Abstract
Hintergrund. Die sekundäre Hypertonie ist eine seltene Ursache für Bluthochdruck, und bei den meisten Patienten wird eine umfassende Untersuchung nicht empfohlen; bei jungen Patienten, die sich mit Bluthochdruck vorstellen, wird jedoch im Allgemeinen eine weitere Untersuchung empfohlen. Fallvorstellung. Eine 31-jährige Frau stellte sich mit einer Anamnese erhöhter Blutdruckwerte vor. Die sekundäre Hypertonieuntersuchung ergab keine Laboranomalien; im Ultraschall der Nierenarterie wurden jedoch eine linke akzessorische Arterie superior und ein Verdacht auf eine bilaterale Nierenvenenstauung festgestellt, die mit einem Nieren-CT mit Kontrastmittel weiter untersucht wurde. Das Nieren-CT zeigte eine ostiale Stenose der linken akzessorischen Nierenarterie. Außerdem wurde eine Kompression der linken Nierenvene zwischen Aorta und Arteria mesenterica superior festgestellt, was auf ein Nussknacker-Syndrom hindeutet. Es wurde vermutet, dass der Bluthochdruck auf die Stenose der akzessorischen Nierenarterie zurückzuführen war. Nach Rücksprache mit der Interventionsradiologie wurde eine pharmakologische Behandlung empfohlen, und der Blutdruck konnte schließlich mit einem einzigen Mittel kontrolliert werden. Diskussion. Renovaskuläre Ursachen sind für 1 % der Fälle von leichter Hypertonie und bis zu 45 % der Fälle von schwerer Hypertonie verantwortlich. Akzessorische Nierenarterien sind bei etwa 30 % der Bevölkerung eine normale anatomische Variante. Eine sekundäre Hypertonie aufgrund einer Stenose einer akzessorischen Nierenarterie ist selten und nur in sehr wenigen Fällen in Fallberichten beschrieben. Schlussfolgerung. Obwohl eine sekundäre Hypertonie aufgrund einer Stenose der akzessorischen Nierenarterie selten ist und in der medizinischen Fachliteratur kaum publiziert wird, zeigen einige Fallberichte, darunter der vorliegende, dass eine Stenose der akzessorischen Nierenarterie eine Ursache für Bluthochdruck sein kann.
1. Hintergrund
Bluthochdruck ist in den Vereinigten Staaten eine häufige Diagnose, von der etwa 30 % der Erwachsenen betroffen sind; sekundärer Bluthochdruck ist jedoch selten und für nur 5-10 % der Fälle verantwortlich. Bluthochdruck aufgrund sekundärer Ursachen ist häufiger in der jüngeren Bevölkerung anzutreffen, kann jedoch in allen Altersgruppen auftreten. Die häufigsten Ursachen für sekundären Bluthochdruck variieren je nach Alter und umfassen Erkrankungen des Nierenparenchyms, Nierenarterienstenose, Aortenisthmusstenose, Schilddrüsenfunktionsstörungen, Hyperaldosteronismus, obstruktive Schlafapnoe, Cushing-Syndrom und Phäochromozytom. Eine Untersuchung auf sekundäre Ursachen der Hypertonie wird im Allgemeinen nicht bei allen Personen mit erhöhtem Blutdruck empfohlen, sollte aber bei Patienten mit schwerer oder resistenter Hypertonie, bei Vorliegen einer Endorganschädigung oder bei Beginn der Erkrankung vor dem 30. Fallvorstellung
Eine 31-jährige Frau stellte sich zu einem Routinebesuch bei ihrem Hausarzt vor und wies einen erhöhten Blutdruck von 150/100 auf, der auch bei einer erneuten Messung anhielt. Bei der weiteren Befragung gab die Patientin an, in den letzten 7 Jahren immer wieder erhöhte Blutdruckwerte gemessen zu haben, und konnte nicht weiter verfolgt werden. In der Anamnese wurden Migränekopfschmerzen festgestellt, und der Patient hatte keine chirurgische Vorgeschichte. Zurzeit nimmt sie Rizatriptan und Ibuprofen je nach Bedarf gegen Kopfschmerzen ein, etwa 2-3 Mal pro Jahr, sowie eine Levonorgestrel-Spirale zur Empfängnisverhütung. In der Familienanamnese fielen die Großeltern mütterlicherseits und väterlicherseits mit Bluthochdruck und die Mutter mit Hypothyreose auf. Die Patientin war Nichtraucherin mit gelegentlichem Alkoholkonsum. Der BMI betrug 19. Die körperliche Untersuchung war unauffällig.
Eine ambulante 24-Stunden-Blutdruckmessung wurde durchgeführt und bestätigte die Diagnose Bluthochdruck. Aufgrund des Alters der Patientin wurde eine Untersuchung auf sekundären Bluthochdruck eingeleitet. Die Laboruntersuchung umfasste ein komplettes Blutbild, ein grundlegendes metabolisches Panel und Thyreotropin, die keine Anomalien zeigten; Plasma-Aldosteron und Renin lagen mit 2,9 bzw. 1,069 innerhalb der normalen Grenzen; die Urinanalyse ergab 1+ Protein mit einem Protein/Kreatinin-Verhältnis von 0,44. Eine Ultraschalluntersuchung der Nieren ergab das Vorhandensein einer linken akzessorischen Nierenarterie und eine beidseitige Nierenvenenstauung. Die beidseitigen Hauptnierenarterien zeigten keine Anzeichen einer Stenose. Eine Nieren-CT mit Kontrastmittel wurde zur weiteren Untersuchung der Nierengefäße empfohlen, da eine Nierenvenenstauung vorlag und eine ostiale Stenose der linken akzessorischen Nierenarterie festgestellt wurde (Abbildungen 1-3). Außerdem wurde eine Kompression der linken Nierenvene zwischen der Aorta und der Arteria mesenterica superior festgestellt, was auf ein Nussknacker-Syndrom hindeutet (Abbildungen 2 und 4).
Die Ursache für den Bluthochdruck dieser 31-jährigen Frau wurde in einer Stenose der linken akzessorischen Nierenarterie vermutet, die bei der Bildgebung festgestellt worden war. Die interventionelle Radiologie wurde hinzugezogen und empfahl einen Versuch mit einer pharmakologischen Behandlung, bevor eine Angiographie oder Revaskularisierung durchgeführt wurde. Es wurde eine antihypertensive Behandlung mit Nifedipin mit verlängerter Wirkstofffreisetzung (30 mg) eingeleitet, die aufgrund von Kopfschmerzen und Ödemen der unteren Extremitäten abgesetzt wurde. Nifedipin wurde durch Amlodipin 10 mg ersetzt; allerdings erreichte Amlodipin in der maximalen Dosis nicht das gewünschte Blutdruckziel. Zu diesem Zeitpunkt wurde Lisinopril 5 mg in die Therapie aufgenommen, was zu einer Verbesserung des Blutdrucks führte; der Patient erlitt jedoch mehrere Episoden von Präsynkopen, die wahrscheinlich auf eine orthostatische Hypotonie zurückzuführen waren. Amlodipin wurde abgesetzt und die Lisinopril-Dosis auf 10 mg erhöht, und das angestrebte Blutdruckziel wurde ohne nennenswerte Nebenwirkungen erreicht.
3. Diskussion
Renovaskuläre Hypertonie ist für etwa 1 % der Fälle von leichter Hypertonie und etwa 10-45 % der schweren Fälle verantwortlich. Die beiden Hauptursachen für eine Nierenarterienstenose sind Atherosklerose und fibromuskuläre Dysplasie. Bluthochdruck aufgrund einer Nierenarterienstenose ist das Ergebnis einer Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems infolge einer Nierenischämie. Der Standard für die Diagnose ist die invasive Angiographie; Ultraschall, Magnetresonanzangiographie (MRA) und CT-Angiographie (CTA) werden jedoch als nichtinvasive Erstuntersuchungen bevorzugt. Zu den möglichen Behandlungsoptionen gehören sowohl pharmakologische als auch revaskularisierende Maßnahmen, wobei eine Revaskularisierung in der Regel Patienten mit Bluthochdruck vorbehalten ist, die auf blutdrucksenkende Medikamente nicht ansprechen oder bei denen sich die Nierenfunktion zunehmend verschlechtert.
Akzessorische Nierenarterien sind eine normale anatomische Variante bei etwa 30 % der Bevölkerung. Bluthochdruck aufgrund einer Verengung einer akzessorischen Nierenarterie bei fehlender Verengung der Hauptnierenarterien ist äußerst selten, und nur sehr wenige Fälle wurden in Fallberichten beschrieben. Unseres Wissens gibt es nur zwei Fallberichte in der veröffentlichten Literatur, in denen Patienten mit erhöhtem Blutdruck und sekundärer Hypertonie beschrieben werden, bei denen eine Stenose einer akzessorischen Nierenarterie festgestellt wurde.
Zeina et al. beschreiben den Fall einer 35-jährigen Frau mit resistenter Hypertonie trotz Behandlung mit mehreren blutdrucksenkenden Mitteln. Es wurde eine invasive Angiographie durchgeführt, die eine Verengung einer akzessorischen Nierenarterie zeigte, deren Erscheinungsbild mit einer fibromuskulären Dysplasie übereinstimmte. Es wurde eine Revaskularisierung mit Ballonangioplastie durchgeführt, woraufhin sich der Blutdruck verbesserte und das gewünschte Blutdruckziel mit einem einzigen blutdrucksenkenden Mittel erreicht werden konnte.
Akbeyaz et al. beschreiben den Fall eines 13-jährigen Mädchens mit Bluthochdruck infolge einer Stenose einer akzessorischen Nierenarterie, die im Nierenultraschall festgestellt und in der CT-Angiographie bestätigt wurde. Die Patientin erhielt eine antihypertensive pharmakologische Behandlung, und das Blutdruckziel wurde erreicht. Bei der routinemäßigen Nachuntersuchung zwei Monate später wurde festgestellt, dass der Blutdruck des Patienten viel niedriger war als bei früheren Messungen, und die blutdrucksenkende Behandlung wurde schrittweise reduziert und abgesetzt. Bei einer erneuten Nierenultraschalluntersuchung konnte die akzessorische Arterie nicht mehr dargestellt werden. Es wurde ein spontaner Kollaps des Gefäßes vermutet. Die Patientin blieb normotensiv und benötigte keine weitere Behandlung.
In unserem Fall handelte es sich ebenfalls um eine junge Frau mit Bluthochdruck, bei der der Verdacht bestand, dass die akzessorische Nierenarterienstenose, die bei der Bildgebung entdeckt wurde, die Ursache war. Im Gegensatz dazu wurde bei unserer Patientin ein Nieren-CT mit Kontrastmittel durchgeführt. Dieses bildgebende Verfahren wird normalerweise nicht zur Beurteilung von Nierenarterienstenosen empfohlen; diese Untersuchung wurde jedoch empfohlen, um die beidseitige Nierenvenenstauung, die im Nierenultraschall festgestellt wurde, und die zufällig entdeckte Stenose der linken akzessorischen Nierenarterie näher zu untersuchen. Die Bildgebung zeigte auch eine Kompression der linken Nierenvene zwischen der Aorta und der Arteria mesenterica superior im Sinne eines Nussknacker-Syndroms. Wir zogen das Nussknacker-Syndrom als mögliche Ursache für den Bluthochdruck des Patienten in Betracht, da es eine kleine Anzahl von veröffentlichten Fallberichten gab, die darauf hindeuteten, dass Bluthochdruck ein seltenes Symptom des Nussknacker-Syndroms sein kann. In der überwiegenden Mehrheit dieser Fälle wiesen die Patienten jedoch zusätzliche Symptome auf, die üblicherweise mit dem Nussknacker-Syndrom in Verbindung gebracht werden, einschließlich Flankenschmerzen und Hämaturie. Da bei unserer Patientin keine zusätzlichen Symptome auftraten, vermuten wir, dass die Stenose der akzessorischen Nierenarterie die wahrscheinlichste Ursache für den Bluthochdruck der Patientin ist. Der Bluthochdruck unseres Patienten wurde schließlich mit einem Antihypertensivum kontrolliert und erforderte keine weiteren invasiven Tests oder Eingriffe.
4. Schlussfolgerung
Obwohl Bluthochdruck aufgrund einer akzessorischen Nierenarterienstenose selten ist und in der medizinischen Literatur nur wenig publiziert wird, zeigen einige Fallberichte, darunter auch dieser, dass eine akzessorische Nierenarterienstenose eine Ursache für Bluthochdruck sein kann.
Datenverfügbarkeit
Informationen zu diesem Fall sind in der elektronischen Patientenakte des Tripler Army Medical Center verfügbar.
Bekanntgabe
Die in diesem Artikel geäußerten Ansichten sind die der Autoren und spiegeln nicht die offizielle Politik oder Position des Heeresministeriums, des Verteidigungsministeriums oder der US-Regierung wider.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.