Abstract
Der akzessorische Musculus soleus (ASM) ist eine seltene überzählige anatomische Variante, die sich häufig als Schwellung des hinteren, medialen Knöchels präsentiert, die bei körperlicher Betätigung schmerzhaft werden kann. Da sie einen Weichteiltumor imitieren kann, ist es wichtig, diese Erkrankung von Ganglion, Lipom, Hämangiom, Synoviom und Sarkom zu unterscheiden. ASM kann jedoch auch mit einem schmerzhaften Syndrom einhergehen, das durch Schmerzen und Parästhesien im Knöchel und Fuß gekennzeichnet ist und das Tarsaltunnelsyndrom (TTS) imitiert. In diesem Artikel werden zwei Fälle von ASM vorgestellt. Der erste Fall hatte ein typisches Erscheinungsbild mit einer schmerzhaften Schwellung des posteromedialen Knöchels. Nach der Erstuntersuchung wurde die Diagnose durch eine Magnetresonanztomographie (MRT) bestätigt, und das ASM wurde durch eine vollständige Resektion behandelt. Der zweite Fall stellte sich mit Schmerzen und Parästhesien im rechten Knöchel und Fuß vor, ohne dass eine Schwellung erkennbar war. Er wurde zunächst von einem Rheumatologen fehldiagnostiziert und anschließend von einem Facharzt für muskuloskelettale Radiologie auf einem MRT übersehen und daher von zahlreichen Ärzten falsch behandelt, bevor er an unsere Ambulanz überwiesen wurde. Nach weiteren Untersuchungen wurde die Diagnose bestätigt, und die ASM wurde durch eine vollständige Resektion in Kombination mit einer Dekompression des Tarsaltunnels behandelt. Soweit wir wissen, ist dies der erste Fall, in dem ASM Symptome verursachte, aber keine posteromediale Schwellung auftrat. Dies könnte auf einen proximal gelegenen Bauch des ASM zurückzuführen sein, gefolgt von einem Sehnenansatz auf der medialen Seite des Calcaneus.
1. Einleitung
Der akzessorische M. soleus (ASM) ist eine seltene überzählige anatomische Variante, die erstmals 1843 von Cruveilhier beschrieben wurde. Wie die meisten akzessorischen Muskeln sind sie in der Regel asymptomatisch und werden zufällig bei bildgebenden Röntgenuntersuchungen entdeckt. Die Inzidenz der ASM in der Bevölkerung liegt zwischen 0,7 % und 5,5 %. Sie tritt in 15 % der Fälle beidseitig auf und ist bei Männern fast doppelt so häufig. Die ASM äußert sich in den meisten Fällen als Schwellung des posteromedialen Knöchels, die bei körperlicher Aktivität schmerzhaft sein kann. In anderen Fällen kann es sich um eine schmerzlose Schwellung handeln, die selten mit einem Klumpfuß oder einer Äquinusdeformität einhergeht. Da sie einen Weichteiltumor imitieren kann, ist es wichtig, diese Erkrankung von Ganglien, Lipomen, Hämangiomen, Synoviomen und Sarkomen zu unterscheiden. ASM kann auch mit einem Schmerzsyndrom einhergehen, das durch Schmerzen und Parästhesien im Knöchel und Fuß gekennzeichnet ist und das Tarsaltunnelsyndrom (TTS) imitiert. Hier berichten wir über zwei symptomatische Fälle von ASM, einen mit einer typischen Präsentation und einem typischen Behandlungsprotokoll und einen mit einer atypischen Präsentation, die zu einer verzögerten Diagnose und Behandlung führte. Die Patienten stimmten der Veröffentlichung der Daten und der begleitenden Bilder zu diesen Fällen zu.
2. Fallbericht 1
Eine 25-jährige Frau mit Schmerzen und Schwellung des rechten Knöchels ohne Trauma in der Vorgeschichte stellte sich in unserer Ambulanz vor. Die medizinische Vorgeschichte war unauffällig. Vor acht Jahren bemerkte sie eine schmerzlose, posteromediale Knöchelschwellung. Vor vier Jahren bemerkte sie gelegentliche Schmerzen und eine zunehmende Schwellung des Knöchels während und nach dem Laufen, die mit Ruhe abklangen. Mit der Zeit traten die Schmerzen beim Gehen und gelegentlich in der Nacht auf, was sie aus dem Schlaf weckte. Der Knöchel-Rückfuß-Score der American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) betrug 48, während die visuelle Analogskala (VAS) für Schmerzen in Ruhe 3 und bei Bewegung 8 ergab. Die körperliche Untersuchung ergab eine schmerzhafte Schwellung des posteromedialen Knöchels (Abbildung 1). Das Aufstehen auf die Zehen löste Schmerzen im rechten Knöchel aus. Es gab keine auffälligen Hautveränderungen. Es wurde ein normaler Bewegungsumfang des Knöchels festgestellt, ohne Anzeichen einer Knöchelinstabilität oder eines Impingements. Es gab keine Anzeichen einer neurovaskulären Beeinträchtigung, das Tinel-Zeichen war negativ. Auf den seitlichen Röntgenbildern wurde eine Verödung des Kager’schen Fettpolsters festgestellt, ohne knöcherne Deformierungen oder Fehlstellungen. Im MRT wurde eine ASM mit einem Muskelansatz an der medialen Seite des Fersenbeins festgestellt. Da die Symptome fortschritten, wurde eine Operation geplant. Der Eingriff wurde unter Spinalanästhesie in Rückenlage und unter Verwendung eines Tourniquets durchgeführt. Die Inzision erfolgte proximal medial der Achillessehne und reichte bis zum proximalen Rand des Tarsaltunnels (Abbildung 2). Die ASM wurde identifiziert, stumpf disseziert und vollständig reseziert. Die histopathologische Analyse bestätigte, dass es sich bei der resezierten Probe um einen Skelettmuskel handelte. Für die ersten zwei Wochen wurde das Gehen ohne Belastung mit zwei Krücken empfohlen. Danach wurde die Belastung je nach Verträglichkeit in Verbindung mit den empfohlenen Bewegungsübungen des Knöchels erlaubt. Zehn Wochen nach der Operation war eine allmähliche Rückkehr zu den täglichen Aktivitäten möglich. Bei der abschließenden Nachuntersuchung sechs Monate nach dem Eingriff zeigte die Patientin eine deutliche Besserung ohne Komplikationen oder Wiederauftreten der Symptome und hat ihr früheres Aktivitätsniveau wieder erreicht. Der AOFAS-Score für den Knöchel-Rückfuß betrug 90, während der VAS-Wert für Schmerzen in Ruhe 0 und bei Bewegung 2 betrug.
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3. Fallbericht Zwei
Eine 31-jährige Frau stellte sich mit Schmerzen im rechten Knöchel und Parästhesien entlang der medialen Plantarseite des Fußes in unserer Ambulanz vor. Ein Trauma war nicht bekannt. In den letzten 8 Jahren wurde sie wegen des Raynaud-Syndroms regelmäßig von einem Rheumatologen untersucht. Seit Beginn der Knöchelbeschwerden vor etwa einem Jahr hat sie aufgrund von Medikamenten und Bewegungsmangel deutlich an Gewicht zugenommen. Wegen ihrer Knöchelbeschwerden wurde sie zunächst in einer Notaufnahme untersucht. Damals wurde noch keine endgültige Diagnose gestellt, und sie wurde zur weiteren Abklärung an einen Rheumatologen überwiesen. Nach der anfänglichen konservativen Therapie mit NSAIDs und Ruhe blieben ihre Symptome bestehen. Trotz unauffälliger Kapillaroskopie und regelmäßiger Laboruntersuchungen auf Immunerkrankungen wurde sie weiterhin mit hohen Dosen intravenöser Kortikosteroide behandelt. Da die Schmerzen anhielten, wurde die Therapie um Sulfasalazin ergänzt, das jedoch keine Wirkung auf die Symptome zeigte. Außerdem wurde sie zu einer dreiphasigen Knochenszintigraphie und einer Ultraschalluntersuchung des Knöchels überwiesen, die ebenfalls unauffällig waren. Zu diesem Zeitpunkt wurde bei ihr ein komplexes regionales Schmerzsyndrom diagnostiziert, und es wurden Lidocain-Pflaster in die Therapie aufgenommen. In der Zwischenzeit wurde sie an einen Spezialisten für physikalische Therapie überwiesen, und es wurde eine physikalische Therapie zur Schmerzlinderung angesetzt. Der Rheumatologe überwies sie zu einer MRT-Untersuchung des rechten Knöchels, die von einem Facharzt für muskuloskelettale Radiologie als unauffällig befunden wurde. Da die Symptome anhielten, wurde sie an eine Klinik für Schmerztherapie und einen orthopädischen Chirurgen überwiesen. Opioide und Pregabalin wurden in die Therapie aufgenommen, und die Patientin wurde zur Hyperbarkammertherapie überwiesen. Nach der Hyperbarkammertherapie stellte sie eine Verbesserung des Gefühls in ihrem Fuß fest, während die Knöchelschmerzen weiter bestanden. In der Zwischenzeit stellte sie sich in unserer Ambulanz vor, wo ein Orthopäde eine Röntgenaufnahme des rechten Knöchels anfertigte und eine Verdickung des rechten Fersenbeins feststellte (Abbildung 3). Die angeforderte Computertomographie (CT) des rechten Knöchels zeigte eine Insula compacta () im Fersenbein, ohne weitere auffällige Befunde. Zu diesem Zeitpunkt wurde der Fall von einem erfahrenen Fuß- und Sprunggelenksspezialisten untersucht. Der AOFAS-Score für den Knöchel-Rückfuß betrug 18, während die VAS für Schmerzen in Ruhe 10 und bei Bewegung 10 ergab. Die körperliche Untersuchung ergab eine eingeschränkte Beweglichkeit des Knöchels aufgrund von Schmerzen, aber keine Anzeichen einer Knöchelinstabilität oder eines Impingements. Das Aufstehen auf die Zehen war aufgrund der Schmerzen nicht möglich. Der posteromediale Teil des Knöchels war bei der Palpation schmerzhaft. Bei der Perkussion des Nervus tibialis proximal des Tarsaltunnels wurde ein positives Tinel-Zeichen ausgelöst. Dies führte zu einem erneuten Schmerz im posteromedialen Knöchel sowie zu einem Taubheitsgefühl und Kribbeln entlang der medialen Plantarseite des Fußes. Auf einem einfachen Röntgenbild wurde die Verödung des Kager’schen Fettpolsters festgestellt. Der orthopädische Chirurg analysierte das zuvor erwähnte MRT und stellte die vorläufige Diagnose ASM, die später von einem erfahreneren Facharzt für muskuloskelettale Radiologie bestätigt wurde. Der ASM hatte einen langen Sehnenansatz auf der medialen Seite des Fersenbeins. Da der Verdacht auf ein begleitendes TTS bestand, wurde der Patient zur Elektromyoneurographie (EMNG) überwiesen, die die Diagnose bestätigte, und ein chirurgischer Eingriff wurde geplant. Der Eingriff wurde unter Spinalanästhesie in Rückenlage und unter Verwendung eines Tourniquets durchgeführt. Die Inzision erfolgte proximal medial der Achillessehne und reichte bis zum proximalen Rand des Tarsaltunnels (Abbildung 4). Der ASM wurde identifiziert, stumpf disseziert, getrennt und vollständig reseziert. Das Retinaculum flexorum wurde in seinem gesamten Verlauf gelöst, und der Nervus tibialis wurde durch Resektion des fibrösen Gewebes mobilisiert. Des Weiteren wurde die oberflächliche Faszie am Abductor hallucis gelöst, der Muskel zurückgezogen und eine vollständige Freilegung der Tunnel für die medialen und lateralen Äste des Nervs durch Entfernung des zentralen fibrösen Septums vorgenommen. Die histopathologische Analyse bestätigte, dass es sich bei dem resezierten Exemplar um einen Skelettmuskel handelte. Für die ersten zwei Wochen wurde das Gehen ohne Belastung mit zwei Krücken empfohlen. Danach wurde die Belastung je nach Verträglichkeit in Verbindung mit den empfohlenen Bewegungsübungen des Knöchels erlaubt. Zehn Wochen nach der Operation war eine allmähliche Rückkehr zu den täglichen Aktivitäten möglich. Bei der abschließenden Nachuntersuchung sechs Monate nach dem Eingriff zeigte die Patientin eine deutliche Besserung ohne Komplikationen oder Wiederauftreten der Symptome und hat ihr früheres Aktivitätsniveau wieder erreicht. Der AOFAS-Score für den Knöchel-Rückfuß betrug 100, während die VAS für Schmerzen in Ruhe 0 und bei Bewegung 0 betrug.
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4. Diskussion
Akzessorische Muskeln des Sprunggelenks sollten in die Differentialdiagnose von chronischen Knöchelschmerzen einbezogen werden. Obwohl angeboren, wird die ASM in der Regel im zweiten oder dritten Lebensjahrzehnt diagnostiziert, wenn Symptome auftreten. In dieser Zeit nehmen die Muskelmasse und die körperliche Aktivität zu, was vor allem bei männlichen Patienten zu beobachten ist.
Es gibt verschiedene Theorien über die Ursachen der Schmerzen bei Patienten mit ASM. Einigen zufolge ist die Vergrößerung der ASM während der Belastung die Ursache für ein lokales Kompartmentsyndrom, das sich in Ruhe bessert. Andere vertreten die Theorie, dass die ASM während der Belastung unzureichend von der Arteria tibialis posterior durchblutet wird, wodurch eine echte Claudicatio entsteht, die sich in Ruhe bessert. Darüber hinaus könnten die Symptome auf eine Kompressionsneuropathie aufgrund der Nähe der ASM zum Nervus tibialis zurückzuführen sein. Während die Ursache der Symptome in unserem ersten Fall in den beiden erstgenannten Theorien zu suchen ist, könnten die Symptome in unserem zweiten Fall auch durch die dritte Theorie erklärt werden.
Der ASM ist in der Regel von seiner Faszie bedeckt und wird neurovaskulär durch den Nervus tibialis und die Arteria tibialis posterior versorgt. Er kann von der Fibula, der Sohlenlinie des Schienbeins oder der vorderen Fläche des M. soleus ausgehen. Seine Insertion kann entweder muskulär oder sehnig sein. Lorentzon und Wirell beschrieben zunächst vier Ansatzpunkte: am distalen Teil der Achillessehne, einen muskulären oder sehnigen Ansatz an der oberen Seite des Fersenbeins und einen muskulären Ansatz an der medialen Seite des Fersenbeins. Yu und Resnick beschrieben später einen sehnigen Ansatz an der medialen Seite des Fersenbeins. Im ersten Fall lag ein muskulärer Ansatz auf der medialen Seite des Fersenbeins vor, während im zweiten Fall ein sehniger Ansatz in demselben Bereich zu sehen war. Der zweite Patient wies keine posteromediale Knöchelschwellung auf, was auf einen weiter proximal gelegenen Bauch des ASM zurückzuführen sein könnte. Soweit wir wissen, ist dies der erste Fall, über den berichtet wurde, bei dem die ASM Symptome verursachte, aber keine posteromediale Schwellung auftrat.
Kinoshita et al. stellten fest, dass ein durch Kompression der ASM ausgelöstes TTS in 4,1 % der Fälle in ihrer Studie auftrat, obwohl dies als ungewöhnlich angesehen wurde. Eine wachsende Zahl neuerer Fallberichte, in denen eine akzessorische Anatomie als Ursache für die Kompression des Tarsaltunnels genannt wird, lässt jedoch vermuten, dass dies nicht so selten ist, wie bisher angenommen. Neary et al. führen dies darauf zurück, dass in der Routinediagnostik zunehmend ein MRT des Knöchels eingesetzt wird und dass die akzessorischen Muskeln in dieser Region verstärkt überwacht werden. Doda et al. stellen fest, dass der Schlüssel zur Diagnose von ASM in der Registrierung eines MRT-Signals liegt, das typisch für einen gut gekapselten Skelettmuskel ist, der sich an einer atypischen anatomischen Stelle befindet.
Die diagnostische Bildgebung beginnt in der Regel mit einfachen Röntgenaufnahmen, auf denen eine Verödung des Kager’schen Fettpolsters beobachtet werden kann. Wie Kendi et al. berichten, ist dies nicht pathognomonisch, kann aber für die Diagnose von ASM sehr suggestiv sein. Darüber hinaus können US und CT bei der Beurteilung nützlich sein, aber eine endgültige Diagnose kann nur durch eine MRT gestellt werden. Unser zweiter Fall macht deutlich, wie wichtig es ist, bei der Interpretation von MRT-Ergebnissen im Rahmen der diagnostischen Abklärung einen starken Verdacht auf das Vorhandensein eines akzessorischen Muskels zu haben.
Der Schweregrad der Symptome bestimmt die Behandlungsmethode. Ist der Patient asymptomatisch, ist keine weitere Therapie erforderlich. Wenn der Patient jedoch über Schmerzen klagt, ist ein konservatives Management, wie z. B. die Änderung der Aktivität, Physiotherapie und die Verwendung von NSAIDs, eine Option. Darüber hinaus wurde die Verabreichung von Botulinumtoxin Typ A in die ASM als wirksame Behandlungsoption mit dem Ziel beschrieben, die Muskelmasse und den Muskeltonus zu reduzieren. In einigen Fällen hat sich jedoch gezeigt, dass diese Therapie die Symptome nur für einen kürzeren Zeitraum lindert und möglicherweise für eine langfristige Behandlung nicht ausreicht. Daher sollte ein chirurgischer Eingriff in Betracht gezogen werden. Beschrieben wurden die Ligatur der bewässernden Arterie, das Lösen der Sehne, die Fasziotomie sowie die teilweise und vollständige Resektion. Bisher wurde nur über einen Fall berichtet, in dem die Ligatur der Bewässerungsarterie bei ASM zu einer Atrophie des Muskels führte. Außerdem wurde in einem Fall eine minimalinvasive chirurgische Resektion der ASM-Sehne bei einem Athleten durchgeführt, bei dem eine rasche Rückkehr zur Aktivität gewünscht war. Diese Technik könnte jedoch zu einem Wiederauftreten der Symptome führen. Reddy und McCollum stellen fest, dass Studien gezeigt haben, dass Fasziotomie und Resektion gleichermaßen wirksam sind. Darüber hinaus schlagen sie die Fasziotomie für Patienten mit einer kleinen ASM und einem geringen Aktivitätsniveau vor, während sie für Patienten mit einer großen ASM und einem hohen Aktivitätsniveau die Resektion vorschlagen. Andererseits untersuchten Kouvalchouk et al. 21 Fälle von ASM und schlagen vor, dass, wenn eine chirurgische Behandlung erforderlich ist, eine vollständige Resektion der Fasziotomie vorzuziehen ist. In ähnlicher Weise ziehen Rossi et al. die Resektion der Fasziotomie vor, da selbst nach einer Fasziotomie ein voluminöser Muskel auf neurovaskuläre Strukturen drücken kann. Daher entschieden wir uns in unseren beiden Fällen für eine vollständige Resektion der ASM. Da in unserem zweiten Fall auch ein TTS auftrat, war eine angemessene Behandlung erforderlich. Kinoshita et al. berichteten über einen Fall mit einem durch ASM verursachten TTS, bei dem sie eine vollständige Dekompression des Nervus tibialis in Kombination mit einer Resektion der ASM durchführten. Neary et al. stellten einen Fall vor, bei dem der Patient refraktäre Symptome hatte, die durch eine Kompression des Nervus tibialis verursacht wurden. Bei diesem Patienten wurden sowohl der Flexor digitorum accessor longus als auch der ASM identifiziert und vollständig reseziert, gefolgt von einer Dekompression des Nervus tibialis. Aufgrund der schweren Symptome, die durch das TTS verursacht wurden, entschieden wir uns bei der zweiten Patientin für die übliche Methode zur Dekompression des Tarsaltunnels.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der ASM in die Differentialdiagnose einbezogen werden sollte, wenn sich ein Patient mit Schmerzen im posteromedialen Knöchel vorstellt, auch wenn zunächst keine Schwellung festgestellt wird. Es ist wichtig, ASM auf einer MRT zu erkennen, um die Entwicklung eines chronischen Schmerzsyndroms zu verhindern. Außerdem empfehlen wir die vollständige Resektion der ASM bei allen symptomatischen Patienten, kombiniert mit einer Dekompression des Tarsaltunnels bei Patienten, die eine für das TTS typische Begleitsymptomatik aufweisen.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit der Veröffentlichung dieses Artikels gibt.