Anteriores Kapselkontraktionssyndrom

Anteriores Kapsel-Phimose-Syndrom vor und nach NdYAG LASER-Release

Anteriore Kapselfibrose und Phimose, allgemein als anteriores Kapselkontraktionssyndrom (ACCS) bezeichnet, ist die zentripetale Verengung und Fibrose der Kapselorhexis nach Kataraktentfernung. Es handelt sich um einen schmerzlosen Zustand, der asymptomatisch bleibt, solange die Einschnürung nicht in die Sehachse vordringt, was zu einer verminderten Sehschärfe, Pseudophakodonesis und gelegentlich zu einer intraokularen Linsenverlagerung führen kann. Die Behandlung besteht in erster Linie aus einer Nd:YAG-Relaxation der vorderen Kapsel und der Entfernung des verengten Gewebes, und ein Wiederauftreten ist selten.

Die Fibrose der vorderen Kapsel und die Phimose werden auch als Kapselkontraktionssyndrom (CCS) oder anteriores Kapselkontraktionssyndrom (ACCS) bezeichnet.

Krankheit

Es ist bekannt, dass sich die bei der Kataraktchirurgie geschaffenen gekrümmten Öffnungen der vorderen Kapselachse bei nicht pathologischen Augen leicht zusammenziehen. Fibrose und Phimose der vorderen Kapsel ist ein Zustand, der nach einer Phakoemulsifikation und der Implantation einer Intraokularlinse (IOL) auftreten kann, wobei sich die vordere Kapsulotomie übermäßig zusammenzieht und fibrös wird, wodurch die Sehachse behindert werden kann oder späte sekundäre Komplikationen der IOL wie Pseudophakodonesis und IOL-Kippung, Dezentrierung oder Dislokation aufgrund von Laxheit, Schwäche oder Dehiszenz der Zonula verursacht werden.

Etiologie

Die Pathogenese des ACCS ist zwar unbekannt, aber eine mögliche Ursache sind Populationen von verbliebenen lebensfähigen metaplastischen Linsenepithelzellen (LECs) im oder am Kapselsack, die nach einer Kataraktoperation vorhanden sind und eine mesenchymale Umwandlung und Differenzierung zu faserartigen Zellen durchlaufen können. Die Metaplasie und Fibrose dieser Zellen tragen zur Kontraktur des Linsensackes und zur Verengung oder sogar zum vollständigen Verschluss der vorderen Kapsulotomie bei. Diese Reaktion kann übertrieben sein, wenn ein Ungleichgewicht zwischen Zentrifugal- und Zentripetalkräften besteht, die auf die Zonula und den Kapsulorhexisumfang wirken.

Risikofaktoren

ACCS wird mit mehreren Ursachen in Verbindung gebracht. Am häufigsten ist eine Kapsulorhexis mit geringem Durchmesser. Zonuläre Schwäche, chronische intraokulare Entzündungen, Uveitis, Pseudoexfoliationssyndrom, zonuläre Laxität, Retinitis pigmentosa, fortgeschrittenes Alter, Diabetes mellitus, Behcet-Syndrom, myotone Muskeldystrophie und hohe Myopie sind bekannte Risikofaktoren. Mehrere Studien haben ergeben, dass die Art der verwendeten IOL eine wichtige Rolle bei der Entwicklung und dem Schweregrad von ACCS spielt. Silikon-, Acryl-, Plattenhaptik- und PolyHEMA-IOLs wurden im Vergleich zu PMMA-IOLs mit höheren Raten von ACCS und ausgeprägterer Phimose in Verbindung gebracht.

Allgemeine Pathologie

Das Auftreten einer verminderten Sehschärfe bei ACCS-Patienten kann zwischen 2 Wochen und mehr als 3 Monaten liegen. Die Schrumpfung und Schließung der Kapsel geht mit einer Kontraktion der fibrösen Membran infolge einer fibrösen Metaplasie der LECs sowie mit einer Proliferation und einem Auswuchs der LECs vom vorderen Kapselrand auf die IOL in Richtung des Zentrums der Kapselöffnung einher, was wahrscheinlich durch die Signalisierung von LEC-Zytokinen vermittelt wird.

Es wurde vermutet, dass die unterschiedliche Inzidenz von ACCS im Zusammenhang mit dem IOL-Typ auf eine unzureichende periphere Kapselerweiterung durch die IOL zurückzuführen ist.

Primärprävention

ACCS kann durch die Verwendung einer größeren Kapsulorhexis, eine sorgfältige LEC-Säuberung zum Zeitpunkt der Phakoemulsifikation oder die Verwendung von entspannenden Nd:YAG-Inzisionen der vorderen Kapsel bei Hochrisikopatienten kurz nach der Phakoemulsifikation verhindert werden. Die Verwendung einer Kapsulotomie mit Dosenöffner anstelle einer kontinuierlichen kurvilinearen Kapsulorhexis (CCC) ist mit weniger ACCS assoziiert, ist aber bei der modernen Phakoemulsifikation weniger praktikabel.

Diagnose

Die meisten Patienten mit ACCS sind asymptomatisch, bis sich der Prozess in einem fortgeschrittenen Stadium befindet. Bei einigen kann es zu einer schmerzlosen, fortschreitenden Verschlechterung der Sehschärfe kommen. Blendung, Halos und monokulare Diplopie können auftreten, wenn sich eine Dezentrierung der IOL entwickelt. Bei einer IOL-Dislokation kann es zu einem plötzlichen schweren Sehverlust kommen.

Physikalische Untersuchung

Die Diagnose des ACCS wird im Rahmen einer ophthalmologischen Routineuntersuchung gestellt. Serienmessungen der CCC-Öffnung können helfen, Augen zu identifizieren, die eine fortschreitende Verengung aufweisen. Nach einer Phakoemulsifikation sollte der Untersucher beim Auftreten von verschwommenem Sehen, einer Verschlechterung der Sehschärfe oder einer eingeschränkten Pupillenfunktion auf Anzeichen von ACCS achten.

Anzeichen

Das Ausmaß der Kapselschrumpfung kann mit der Spaltlampen-Biomikroskopie bestimmt werden. Die Größe der entstandenen CCC-Öffnung ist sichtbar verkleinert, oft nicht kreisförmig, falsch positioniert, begleitet von fibrotischer Verdickung, Faltenbildung und in schweren Fällen von vollständigem Verschluss. Auch der äquatoriale Durchmesser der Kapsel ist reduziert und die IOL kann dezentriert werden.

Symptome

Symptome sind oft schmerzlose, fortschreitende Sehstörungen bis hin zum Fingerzählen, aber viele Fälle sind asymptomatisch. In fortgeschrittenen Fällen kann es zu Blendung, Haloerscheinungen oder monokularer Diplopie kommen, wenn eine IOL-Dekzentration vorhanden ist. Eine IOL-Dislokation führt zu einem plötzlichen schweren Sehverlust. Es wurde über Netzhautablösungen und Ziliarkörperablösungen berichtet.

Klinische Diagnose

Die Diagnose von ACCS bei postoperativen Kataraktpatienten wird auf der Grundlage des Vorhandenseins einer vorderen Kapselkontraktion gestellt, die mit der Spaltlampen-Biomikroskopie bestätigt wird, mit oder ohne verringerte Sehschärfe im Vergleich zur postoperativen bestkorrigierten Sehschärfe (BCVA).

Allgemeine Behandlung

Die meisten Augenärzte führen eine anteriore Kapsulotomie mit Nd:YAG-LASER durch, die ein einfaches und schmerzloses ambulantes Verfahren ist. In der Regel werden 4 oder mehr radiale Einstiche von etwa 1 mm in den fibrotischen vorderen Kapselring gesetzt, um das Fortschreiten der Kontraktion der vorderen Kapsel zu stoppen. Der LASER wird auf den anterioren Fokus und eine Energie von 1 bis 3 mJ eingestellt. Bevorzugt werden radiale Nicks, wobei darauf geachtet werden muss, dass die IOL nicht getroffen wird. Einige Chirurgen haben versucht, mit dem LASER einen Kapselring herauszuschneiden, was jedoch nicht empfohlen wird, da sich dieser im Winkel ablagert und häufig zu einem erhöhten Augeninnendruck führt.

Wir empfehlen, dies zu tun, wenn die Phimose auf weniger als 4 mm fortgeschritten ist, um eine mögliche späte Zonulardehiszenz zu verhindern.

Chirurgie

Bei weniger schwerer Phimose ohne Invasion der optischen Zone ist die erste Wahl der Behandlung die Neodym:YAG-Laserkapsulotomie, während in schweren Fällen mit dichten fibrösen Plaques das manuelle Peeling der fibrotischen Membran die Technik der Wahl ist, um eine unvollständige Resorption der losen Kapselreste zu verhindern und das Risiko einer Entzündung und eines Rezidivs zu verringern.

Prognose

Die Prognose für ein Nichtfortschreiten der Kontraktion ist nach einer Nd:YAG-Kapsulotomie sehr gut. Bei Nichtbehandlung besteht für das Auge das Risiko einer Pseudophakodonesis, einer Dezentrierung der IOL, einer Verkippung oder einer Dislokation, die plötzlich auftreten können.

Zusätzliche Ressourcen

• Befreiung der vorderen Kapselphimose und hintere Kapsulotomie mit Nd:YAG-LASER. Dr. John Davis Akkara, MD

Das obige Video von Dr. John Davis Akkara, MD aus Indien zeigt die posteriore Kapsulotomie und die anteriore Kapselphimoseentlastung durch radiale LASER-Schnitte mit NdYAG LASER von 1064nm auf. YAG III Gerät von Zeiss. Die posteriore Kapsulotomie wird mit dem posterioren Fokus und die anteriore mit dem anterioren Fokus durchgeführt. Die Energie beträgt 1 bis 3 mJ pro Schuss und wird je nach Reaktion titriert. Eine Abraham-Kapsulotomielinse mit zentralem Vergrößerungsknopf kann verwendet werden, wurde aber in diesem Video nicht eingesetzt.

• Anteriore Kapselphimose mit Nd:YAG anteriorer Kapsulotomie lösen. Dr. A. John Kanellopoulos, MD

Das obige Video von Dr. John Kanellopoulos, MD aus den USA zeigt das Verfahren des Anterior Capsular Phimosis Release bei einem Patienten mit DSEK-Transplantat zusätzlich zum ACCS.

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