Auswahl intravenöser Flüssigkeiten zum Ausgleich von Flüssigkeitsverlusten bei kritisch kranken Patienten

Einführung

Intravenöser (IV) Flüssigkeitsersatz ist eine der häufigsten Behandlungen, die auf der Intensivstation und in anderen Bereichen der Intensivpflege verabreicht werden (Myburgh und Mythen, 2013). Es werden drei Arten von Flüssigkeiten verwendet: kristalloide Flüssigkeiten, kolloide Flüssigkeiten und Blutprodukte; unserer Erfahrung nach variiert ihre Verwendung je nach Krankenhaus und Arzt. Es ist wichtig, dass das Pflegepersonal die verschiedenen Arten von Flüssigkeiten, ihre Wirkmechanismen und Nebenwirkungen versteht. Dieser Artikel enthält wichtige Informationen über die Flüssigkeitszufuhr in der Intensivpflege.

Flüssigkeitsverlust

Flüssigkeitsverlust kann zu Hypovolämie und, wenn er unbehandelt bleibt, zum Tod führen. Bei akut erkrankten Patienten kann der Flüssigkeitsverlust durch unmerklichen und/oder fühlbaren Verlust entstehen.

Unmerklicher Flüssigkeitsverlust kann nicht immer gesehen und gemessen werden; Beispiele sind Schwitzen, Flüssigkeitsverlust aus dem Magen-Darm-Trakt (z. B. durch Reabsorption) und Flüssigkeitsverlust aus der Lunge (Verlust von H2O über die Atmung), der bis zu 800 ml in 24 Stunden betragen kann (El-Sharkawy et al, 2017).

Sensibler Flüssigkeitsverlust, der sichtbar und messbar ist, kann auf Durchfall, Erbrechen, Blutungen, hohe Ausscheidungen aus Drainagen oder Stomata, Wunden oder eine übermäßige Diuretikatherapie zurückzuführen sein. Sepsis ist eine weitere Ursache für Flüssigkeitsverluste, da sie aufgrund von Gefäßerweiterung, venösem Pooling und kapillarem Leck ein intravaskuläres Flüssigkeitsdefizit verursacht (Marx, 2003).

Behandlung von Flüssigkeitsverlust

Schwerstkranken Patienten, die einen Flüssigkeitsverlust erleiden, muss intravenös Flüssigkeit verabreicht werden. Ist der Flüssigkeitsverlust beträchtlich, ist ein Ersatz dringend erforderlich, was als Flüssigkeitsreanimation bezeichnet wird. Wie bei allen medikamentösen Behandlungen muss die intravenöse Flüssigkeitszufuhr von einem Arzt oder einem nichtärztlichen Verordner korrekt verordnet werden. Zu den Aufgaben des Pflegepersonals gehört es, dafür zu sorgen, dass dies gemäß den organisatorischen Richtlinien geschieht. Wenn der Zustand des Patienten jedoch lebensbedrohlich ist, spricht sich das National Institute for Health and Care Excellence dafür aus, dass das Pflegepersonal in der Lage sein sollte, die intravenöse Flüssigkeitszufuhr gemäß den Organisationsrichtlinien zu beginnen, bis sie von einem zuständigen Arzt verordnet wird (NICE, 2013).

Indikationen für die Flüssigkeitsreanimation

In seiner Leitlinie zur IV-Flüssigkeitstherapie bei Erwachsenen im Krankenhaus listet das NICE (2013) die folgenden Kriterien für die Flüssigkeitsreanimation auf:

• Systolischer Blutdruck <100mmHg;
• Herzfrequenz >90 Schläge pro Minute;
• Kapillarauffüllzeit >2 Sekunden oder die Peripherie ist kalt bei Berührung;
• Respirationsrate >20 Atemzüge pro Minute;
• National Early Warning Score ≥5 oder mehr;
• Passives Beinheben, das auf eine Flüssigkeitsreaktion hinweist (Kasten 1).

Um den Angehörigen der Gesundheitsberufe die Entscheidungsfindung zu erleichtern, enthält die NICE-Leitlinie Algorithmen für die intravenöse Flüssigkeitstherapie. Der Algorithmus für die Flüssigkeitsreanimation (Abb. 1) besteht aus drei Schritten:

• Schritt 1: ABCDE-Beurteilung (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure);
• Schritt 2: Einleitung der Behandlung – der Algorithmus gibt an, wie viel Flüssigkeit über einen bestimmten Zeitraum verabreicht werden muss; das Timing ist wichtig: wenn die Verabreichung zu langsam erfolgt, ist die Reanimation weniger wirksam;
• Schritt 3: erneute Beurteilung.

Es ist wichtig, den Patienten während der Wiederbelebung mit Flüssigkeit zu überwachen. Systemische Beobachtungen sollten entsprechend den organisatorischen Richtlinien häufig durchgeführt werden. Es hat sich bewährt, die Überwachung einer bestimmten Pflegekraft zu übertragen. Zu den hämodynamischen Beobachtungen sollten Blutdruck, Herzfrequenz, Herzrhythmus, Sauerstoffsättigung und Kapillarauffüllzeit gehören. Wenn der Patient einen zentralen Venenkatheter hat, sollte der zentrale Venendruck gemessen werden. Auch die Atemfrequenz und die Urinausscheidung müssen bewertet und aufgezeichnet werden. Die Flüssigkeitsbilanz sollte aufrechterhalten oder begonnen und genau aufgezeichnet werden.

Die Beobachtungen zeigen Trends im Zustand des Patienten und wie der Patient auf die von Ihnen eingeleitete Behandlung reagiert. Sie ermöglichen auch die frühzeitige Erkennung möglicher Komplikationen wie z. B. eines Schocks. Das Pflegepersonal muss in der Lage sein, die Nebenwirkungen der intravenösen Flüssigkeitszufuhr zu erkennen, z. B. Flüssigkeitsüberlastung, Ödeme und anaphylaktische Reaktionen. Die frühzeitige Erkennung von Komplikationen und Nebenwirkungen ist für die Sicherheit der Patienten unerlässlich.

Kristalloide

Kristalloide Lösungen enthalten Elektrolyte und Glukose. Die Osmolarität (Kasten 2) ist eine wichtige Eigenschaft der Kristalloide, die in vier Untergruppen eingeteilt werden können:

• Isotonische Kristalloide – die am häufigsten verwendete ist Natriumchlorid 0.9% (normale Kochsalzlösung);
• Balancierte isotonische Kristalloide – die am häufigsten verwendeten sind Ringer-Laktat und Hartmann-Lösung;
• Hypotonische Kristalloide, zu denen Dextrose-Salzlösung, 0.33 % NaCl (Natriumchlorid), 0,45 % NaCl, 2,5 % Dextrose, 5 % Dextrose und 5 % Glukose (eine isotonische Flüssigkeit, die schnell verstoffwechselt wird und freies Wasser hinterlässt, das hypoton ist).
• Hypertone kristalloide Flüssigkeiten, zu denen 3% NaCl, 5% NaCl, 7% NaCl, 10% Dextrose, 20% Dextrose und 50% Dextrose gehören (Lira und Pinsky, 2014; Gan 2011).

Eigenschaften und Indikationen

Die verschiedenen Arten von kristalloiden Lösungen haben unterschiedliche Eigenschaften und sind daher in verschiedenen Situationen je nach Ursache des Flüssigkeitsverlustes und dem Zustand des Patienten geeignet.

Isotonische kristalloide Lösungen haben eine Natrium- und Chloridkonzentration von 154 mmol/L und eine ähnliche Elektrolytkonzentration wie Plasma. Bei isotonischen Infusionen kommt es bei einem normal hydratisierten Patienten zu keiner signifikanten Flüssigkeitsverschiebung über die Zell- oder Gefäßmembran (Lira und Pinsky, 2014; Gan, 2011). Diese Flüssigkeiten werden in der Regel zur Behandlung eines geringen extrazellulären Flüssigkeitsverlustes (z. B. bei dehydrierten Patienten), bei Flüssigkeitsanforderungen oder während der Flüssigkeitsreanimation verwendet.

Balancierte isotonische Kristalloide enthalten weniger Natrium und Chlorid als Natriumchlorid 0,9 % (Lira und Pinsky, 2014; Gan, 2011); sie enthalten jedoch Kalium, Calcium und Laktat. Sie werden als „ausgewogen“ bezeichnet, weil ihre ionische Zusammensetzung näher an den Plasmaspiegeln des menschlichen Körpers liegt als andere Kristalloide. Ein postoperativer Patient, bei dem das Risiko eines Flüssigkeitsverlustes besteht, der zu einem Elektrolyt-Ungleichgewicht führt, profitiert beispielsweise von ausgewogenen Kristalloiden.

Hypotone Kristalloide haben eine niedrigere Osmolarität als Plasma (Lira und Pinsky, 2014; Gan, 2011), was bedeutet, dass sie eine Verlagerung von Flüssigkeiten aus dem intravaskulären Raum in den intrazellulären oder interstitiellen Raum bewirken (Lira und Pinsky, 2014; Gan, 2011). Sie unterstützen auch die Nieren bei der Ausscheidung von Flüssigkeiten und Elektrolyten und werden häufig bei Patienten mit diabetischer Ketoazidose eingesetzt.

Hypertone Kristalloide haben eine höhere Elektrolytkonzentration als Plasma und ziehen daher Flüssigkeit aus dem intrazellulären und interstitiellen Raum in den intravasalen Raum (Lira und Pinsky, 2014; Gan, 2011). Sie können zur Behandlung von Patienten mit Hirnödemen eingesetzt werden.

Nebenwirkungen und Vorsichtsmaßnahmen

Isotonische Kristalloide sollten bei Patienten mit Herz- oder Nierenerkrankungen mit Vorsicht eingesetzt werden, da die Gefahr einer Flüssigkeitsüberlastung besteht. Die Natrium- und Chloridspiegel der Patienten müssen regelmäßig überwacht werden, um eine Hypernatriämie und Hyperchlorämie zu vermeiden.

Das in ausgewogenen isotonischen Flüssigkeiten enthaltene Laktat wird von der Leber in Bikarbonat umgewandelt (Adam et al., 2017), daher sollten diese Flüssigkeiten nicht bei Patienten verwendet werden, die aufgrund einer Lebererkrankung oder einer Laktatazidose kein Laktat verstoffwechseln können; auch sollten sie nicht an Patienten mit einem pH-Wert >7,5 verabreicht werden. Bei Patienten mit Niereninsuffizienz sollten sie mit Vorsicht verwendet werden, da die Nieren das Kalium nicht filtern können. Alle isotonischen kristalloiden Flüssigkeiten können periphere und pulmonale Ödeme verursachen.

Hypotonische kristalloide Flüssigkeiten sollten nicht an Patienten verabreicht werden, bei denen das Risiko eines erhöhten intrakraniellen Drucks besteht, an Patienten mit Lebererkrankungen oder an Patienten mit Traumata oder Verbrennungen, vor allem weil diese Patienten ein gutes intravaskuläres Volumen aufrechterhalten müssen.

Die Hauptrisiken bei hypertonen Kristalloiden sind Hypernatriämie und Hyperchlorämie, weshalb diese Flüssigkeiten langsam und vorsichtig verabreicht werden müssen, um eine intravaskuläre Flüssigkeitsüberlastung und ein Lungenödem zu vermeiden (Adam et al., 2013). Außerdem ist zu beachten, dass 20%ige Dextrose ein osmotisches Diuretikum ist. Hypertonische Lösungen sollten Patienten mit Herzerkrankungen nicht verabreicht werden, da die Gefahr einer Flüssigkeitsüberlastung besteht.

Kolloide

Kolloide enthalten Makromoleküle, die den Gefäßdruck (onkotischer Druck) erhöhen, was zu einer Plasmavolumenausdehnung (PVE) führt (Lira und Pinsky, 2014; Gan, 2011). Sie können in drei Haupttypen eingeteilt werden, je nachdem, wie sie hergestellt werden:

• Gelatine;
• Dextrane;
• Hydroxyethylstärken (HES).

Gelatine werden durch Hydrolyse von Kollagen hergestellt (chemischer Abbau von Kollagen durch eine Reaktion mit Wasser). Sie enthalten auch Elektrolyte wie Natrium und Chlorid (Lira und Pinsky, 2014; Gan, 2011). Gelofusine gehört zu dieser Kategorie.

Dextrane werden von Leuconostoc-Bakterien mithilfe des Enzyms Dextrose-Sucrase aus Saccharose biosynthetisiert (Gan, 2011; Lira und Pinsky, 2014). Dextrane enthalten Natrium und Chlorid. Beispiele sind Dextran 40 und Dextran 70 (die Zahlen beziehen sich auf das Molekulargewicht der Lösungen).

HES werden aus Amylopektin synthetisiert, einem wasserlöslichen Polysaccharid aus Mais oder Sorghum (Lira und Pinsky, 2014, Gan, 2011), und enthalten Natrium und Chlorid. Ein Beispiel ist Voluven.

Eigenschaften und Indikationen

Eine Schlüsseleigenschaft von Kolloiden ist ihre PVE-Dauer, die durch ihre Verlustrate aus dem intravaskulären Raum bestimmt wird, die hauptsächlich auftritt:

• Durch die kapillare endotheliale Barriere in den interstitiellen Raum;
• Durch den renalen Glomerulus in den Urin (Gan, 2011).

Gelatine haben einen PVE von 0,2 L nach 90 Minuten für einen verabreichten Liter, was den Kristalloiden entspricht. Dextrans und HES haben einen PVE von etwa 0,7 l bzw. 0,8 l für einen verabreichten Liter (Gan, 2011). Aufgrund ihres langen PVE werden Kolloide häufig bei Patienten eingesetzt, die bluten.

Nebenwirkungen und Vorsichtsmaßnahmen

Eine bemerkenswerte Wirkung von Kolloiden ist die Hämodilution, die aufgrund der im intravaskulären Raum gehaltenen Flüssigkeitsmenge auftritt. Dies kann die Homöostase beeinträchtigen.

Gelatine verursachen die geringste Störung der Homöostase, wurden jedoch mit verminderten Spiegeln einiger Gerinnungsfaktoren in Verbindung gebracht (Gan, 2011). HES sind die einzigen Kolloide, von denen berichtet wird, dass sie eine Koagulopathie und einen erhöhten Blutverlust nach Operationen verursachen (Gan, 2011). Dextrane, die wirksame antithrombotische Wirkstoffe sind, werden mit deutlicheren homöostatischen Störungen in Verbindung gebracht (Gan, 2011).

Anaphylaktische Reaktionen sind bei allen Kolloiden beschrieben worden; die Häufigkeit schwerer Reaktionen scheint bei Gelatine höher zu sein. Kolloide, insbesondere HES, scheinen auch die Nierenfunktion zu beeinträchtigen (Niemi et al, 2010).

Blutprodukte

Zur Flüssigkeitstherapie verwendete Blutprodukte sind:

• Rote Blutkörperchen – einer der Bestandteile des Blutes; sie werden durch Zentrifugation aus Vollblut gewonnen (Dean, 2005);
• Fresh frozen plasma (FFP) – der flüssige Teil des Blutes; es enthält alle löslichen Gerinnungsfaktoren, einschließlich der Faktoren V und VIII (Prowle et al, 2010; O’Shaughnessy et al, 2004);
• Kryopräzipitat – enthält eine konzentrierte Untergruppe der FFP-Bestandteile, einschließlich Fibrinogen, Faktor VIII, von Willebrand-Faktor und Faktor XIII (Curry et al, 2015);
• Plättchen – einer der Bestandteile des Blutes; eine einzelne Thrombozyteneinheit wird aus einer Einheit Vollblut gewonnen und sollte innerhalb von fünf Tagen verwendet werden (Kaufman et al, 2015);
• Albumin – ein von der Leber synthetisiertes Protein.

Eigenschaften und Indikationen

Rote Blutkörperchen können verabreicht werden, um bei Patienten mit Blutverlust einen akzeptablen Hämoglobinspiegel und ein akzeptables Blutvolumen aufrechtzuerhalten und so eine gute Sauerstoffversorgung zu gewährleisten.

FFP wird in bestimmten Fällen verabreicht, z. B. bei Lebererkrankungen, schweren Infektionen oder disseminierter intravasaler Gerinnung (Adam et al, 2017).

Plättchen stoppen Blutungen und können daher Patienten verabreicht werden, die bluten (oder bei denen ein hohes Blutungsrisiko besteht) und/oder die eine niedrige Thrombozytenzahl aufweisen.

Albumin hat plasmaexpandierende Eigenschaften (Barron et al, 2014) und erhöht außerdem den Gefäßdruck (Wiedermann et al, 2010). Es kann verwendet werden, um Flüssigkeitsverluste auszugleichen, die z. B. durch eine Aszitesdrainage entstehen.

Nebenwirkungen und Vorsichtsmaßnahmen

Eine Transfusion von Blutprodukten erhöht den Eisen- und Kaliumspiegel. Alle Blutprodukte müssen gemäß den organisatorischen Protokollen verabreicht werden; es muss auf das Risiko anaphylaktischer Reaktionen geachtet werden und die Kompatibilität des Produkts mit der Blutgruppe des Patienten muss sorgfältig geprüft werden.

Unschlüssige Evidenz

Die große Zahl der veröffentlichten Studien zur intravenösen Flüssigkeitstherapie zeigt die Bedeutung des Themas, aber die Evidenz ist uneinheitlich, insbesondere in der Frage, ob kristalloide oder kolloide Flüssigkeiten verabreicht werden sollen (Perel und Roberts, 2013; Phillips et al, 2013).

Annane et al, (2013) fanden keinen Unterschied in Bezug auf die Sterblichkeit zwischen Kolloiden und Kristalloiden nach 28 Tagen, obwohl Kolloide nach 90 Tagen in Bezug auf die Patientenergebnisse besser zu sein schienen als Kristalloide. Einige wenige Studien berichteten, dass die Verwendung von Kolloiden anstelle von Kristalloiden keine Vorteile mit sich bringt (Lira und Pinsky, 2014; Myburgh und Mythen, 2013; Perl et al., 2007), und wiesen darauf hin, dass die Verwendung von Kolloiden aufgrund ihrer hohen Kosten schwer zu rechtfertigen ist.

Andere Studien zeigten jedoch einen Anstieg der Sterblichkeit bei der Verwendung von Kolloiden (Taylor und Bromilow, 2013; Zarychanski et al., 2013; Gan, 2011). Wieder andere zeigten, dass Kolloide das Risiko einer akuten Nierenschädigung und die Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie erhöhten (Mutter et al., 2013; Myburgh und Mythen, 2013; Taylor und Bromilow, 2013; Zarychanski et al., 2013; Wiedermann et al., 2010).

Während die oben zitierten Studien darauf hindeuten, dass Kolloide während der Reanimation weniger sicher sind als Kristalloide, sind Kristalloide nicht harmlos und haben Nebenwirkungen (Myburgh und Mythen, 2013). Die meisten dieser Studien werfen die Frage nach der Sicherheit von Kolloiden, insbesondere von HES, auf; Gelatinen wurden weniger untersucht als HES, und ihre Sicherheit kann nicht bestätigt werden (Thomas-Rueddel et al., 2012).

Ungeachtet dieses Mangels an schlüssigen Beweisen gibt die NICE-Leitlinie 2013 klare Hinweise zur Behandlung von Flüssigkeitsverlusten bei schwerkranken Patienten. Das Pflegepersonal sollte sich auf die Leitlinien und alle lokalen Protokolle und Richtlinien beziehen. Das Fallbeispiel in Kasten 3 beschreibt den Fall eines Patienten, der eine Flüssigkeitstherapie benötigte, um seinen Blutdruck zu halten. Indem das Pflegepersonal seine Kenntnisse und sein Verständnis der verschiedenen Flüssigkeitsarten und ihrer Auswirkungen auf den menschlichen Körper erweitert, kann es seine Fähigkeit verbessern, eine evidenzbasierte Pflege anzubieten.