Bösartige Perikardergüsse

Einführung Bösartige Perikardergüsse (MPEs) sind eine seltene Komplikation bei fortgeschrittener Krebserkrankung, sind jedoch mit einer hohen Morbidität und Mortalität verbunden. In diesem Fast Fact wird die Diagnose und Behandlung von MPEs erörtert.

Epidemiologie und Prognose Etwa 10 % der Krebspatienten entwickeln kardiale Metastasen, von denen etwa 75 % das Epikard betreffen (1, 2). Nur ein Drittel dieser Patienten entwickelt jedoch klinisch signifikante MPEs (1). Lungen- und Mammakarzinome sind die häufigsten Ursachen. MPEs sind mit einer schlechten Prognose verbunden. Studien deuten auf ein medianes Überleben von 2-3 Monaten nach der Diagnose einer MPE hin, mit einer mittleren Überlebenszeit von 5 Monaten für solide Tumore und 20 Monaten für hämatologische Malignome (3, 4).

Physiologie und Symptome Der Perikardraum ist normalerweise mit <50 ml seröser Flüssigkeit gefüllt. Wenn dieses Volumen aufgrund epikardialer oder perikardialer Metastasen oder lymphatischer Obstruktion zunimmt, kann es aufgrund einer unzureichenden Füllung sowohl zu einem rechts- als auch linksventrikulären Versagen kommen. Zu den Anzeichen und Symptomen gehören periphere und pulmonale Ödeme, Beschwerden in der Brust, Husten, Kurzatmigkeit und Orthopnoe. Die Schwere der Symptome hängt vom Volumen des MPE sowie von der Geschwindigkeit seiner Ansammlung ab; in schweren Fällen kann es zu einer Herztamponade und einem Schock kommen. Bei Verdacht auf eine MPE ist ein Echokardiogramm angezeigt. Es bestätigt nicht nur das Vorhandensein eines Ergusses, sondern kann auch Aufschluss darüber geben, ob eine dringende Behandlung angezeigt ist oder nicht (z. B. wenn Anzeichen einer Tamponade vorliegen). Manchmal ist eine diagnostische Perikardpunktion oder eine Perikardbiopsie erforderlich, um die Ursache des Ergusses zu bestätigen.

Behandlungsmöglichkeiten

• Systemische Chemotherapie oder Strahlentherapie sind bei chemo- oder strahlenempfindlichen Tumoren wie zuvor unbehandeltem Brustkrebs und vielen Lymphomen wirksam. Die Reakkumulationsrate liegt bei beiden Modalitäten bei etwa 1/3, abhängig vom Gesamtverlauf des Patienten und dem Ansprechen auf die Therapie (5).
• Die Perikardpunktion führt bei den meisten Patienten zu einer sofortigen Linderung der Symptome, jedoch kann sich der Erguss wieder ansammeln, so dass eine erneute Perikardpunktion erforderlich wird (in einigen Serien innerhalb von 1-2 Wochen) (6).
• Bei der Perikardsklerose wird ein Sklerosierungsmittel mit der Absicht injiziert, das Perikard mit dem Epikard zu vernarben, um eine erneute Ansammlung des MPE zu verhindern (ähnlich wie bei Pleuraergüssen – siehe Fast Fact #157). Es wurden mehrere Wirkstoffe untersucht, darunter Doxyclyclin, Minocyclin und Bleomycin. Die Erfolgsraten (keine Reakkumulation nach 30 Tagen) liegen bei etwa 70-90 % (7, 8). Längerfristige Erfolgsraten sind aufgrund der geringen Überlebensrate der Studienpatienten nicht definiert. Die wichtigste Nebenwirkung sind Brustschmerzen (50-70 %), Herzrhythmusstörungen und Fieber (8, 9, 10). In direkten Vergleichen mit Doxycyclin hat sich gezeigt, dass Bleomycin weniger Nebenwirkungen hat und zu kürzeren Krankenhausaufenthalten führt (10, 11, 12).
• Die chirurgischen Dekompressionstherapien reichen von weniger invasiven (Ballonperikardiotomie, subxiphoide oder thoraskopische Perikardostomie) bis zu umfangreicheren (offene Thorakotomie mit Perikardstripping). Häufig wird ein Perikard-„Fenster“ geschaffen (das eine kontinuierliche Drainage von Flüssigkeit nach außen oder nach innen, z. B. in die Pleurahöhle, ermöglicht). Aus Fallserien geht hervor, dass die Reakkumulationsraten bei chirurgischen Therapien gering sind (weniger als 15 % bis zu 10 Monaten) (13, 14, 15).

Entscheidungsfindung Die Behandlung von MPEs hängt davon ab, wie dringend eine Behandlung erforderlich ist, wie wahrscheinlich es ist, dass der Tumor auf antineoplastische Behandlungen anspricht, und wie lange der Patient voraussichtlich überleben wird. Für die Entscheidungsfindung wird ein multidisziplinärer Ansatz empfohlen, an dem die medizinische Onkologie, die Strahlentherapie, die Kardiologie und die Thoraxchirurgie beteiligt sind. Eine einfache Perikardpunktion kann bei Patienten mit einer kurzen Prognose (<1 Monat) angebracht sein, insbesondere wenn sich das MPE in der verbleibenden Lebenszeit voraussichtlich nicht wieder anreichern wird. Bei symptomatischen Patienten ohne Anzeichen einer Tamponade und mit einem chemotherapieempfindlichen Tumor, wie z. B. unbehandeltem Brustkrebs, kann eine Perikardpunktion zur Linderung der Symptome, gefolgt von einer Chemotherapie, eine dauerhafte Wirkung zeigen. Patienten mit längerer Prognose (>1 Monat), bei denen mit einer erneuten Ansammlung von MPE zu rechnen ist, werden wahrscheinlich am meisten von einer Sklerosierung oder einer chirurgischen Dekompression profitieren; es gibt derzeit keine eindeutigen Hinweise darauf, dass eine Strategie der anderen überlegen ist. Eine symptomorientierte Behandlung ohne spezifische Intervention für die MPE ist eine geeignete Option für Patienten mit sehr kurzer Prognose und für Patienten, die invasivere Behandlungen ablehnen.

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2. Abraham KP, Reddy V, Gattuso P. Neoplasms metastatic to the heart: review of 3314 consecutive autopsies. Am.J.Cardiovasc.Pathol. 1990; 3:195-198.
3. Moores, D.W, Allen K.B, Faber L.P, Dziuban S.W, Gillman D.J, Warren W.H., Ilves R, Lininger L, Subxiphoid pericardial drainage for pericardial tamponade, J Thoracic Cardiovascular Surg. 1995; 109:546-552.
4. Dosios T, Theaskos,N, Angouras D, et al. Risk factors affecting the survival of patients with pericardial effusion submitted to subxiphoid pericardiostomy. Chest. 2003; 124:242
5. Lamont E, Hoffman PC. Oncologic emergencies. In: Hall JB, et al, eds. Principles of Critical Care. 3rd Edition. New York, NY: McGraw Hill; 2005.
6. Laham RJ, Cohen DJ, Kuntz RE et al. Pericardial effusion in patients with cancer: outcome with contemporary management strategies. HEART. 1996; 75(1):67-71.
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11. Yano T, Yokoyama H, Inoue T, et al. A simple technique to manage malignant pericardial effusion with a local instillation of bleomycin in non-small cell carcinoma of the lung. Onkologie. 1994; 51:507-509.
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13. Galli M, Politi A, Pedretti F, Castiglioni B, Zerboni S. Percutaneous balloon pericardiotomy for malignant pericardial tamponade. Chest. 1995; 108(6):1499-1501.
14. Palacios IF, Tuzcu EM, Ziskind AA, Younger J, Block PC. Perkutanes Ballonperikardfenster bei Patienten mit malignem Perikarderguss und Tamponade. Cathet.Cardiovasc.Diagn. 1999; 22(4):244-49.
15. Ziskind AA, Pearce AC, Lemmon CC, et al. Percutaneous balloon pericardiotomy for the treatment of cardiac tamponade and large pericardial effusions: description of technique and report of the first 50 cases. J.Am.Coll.Cardiol. 1993; 21(1):1-5.

Autorenzugehörigkeit: University of Alberta, Edmonton, Alberta.

Versionsgeschichte: Ursprünglich veröffentlicht im Oktober 2008; redaktionell überarbeitet im Juli 2015.