Störung der anatomischen Barriere
Intakte Haut und Schleimhaut sind für den Schutz des Individuums vor bakteriellen Infektionen unerlässlich. In der Prä- und Perientransplantationsphase, die in der Regel etwa 30 Tage dauert, sind der Zusammenbruch der anatomischen Barriere und die Neutropenie die wichtigsten Faktoren, die zu einer Infektionsanfälligkeit führen. Die Haut- und Schleimhautoberflächen des Verdauungskanals bilden die wichtigsten Barrieren gegen eine mikrobielle Invasion. Beide Oberflächen sind mit einer Vielzahl von Mikroorganismen besiedelt.1 Wenn die Oberflächen intakt sind, können sie die Besiedlung mit potenziell pathogeneren Organismen aus der unmittelbaren Umgebung verhindern, insbesondere wenn das ökologische Gleichgewicht mit der einheimischen Flora erhalten bleibt. Die Haut beispielsweise ist in der Regel ein hydrophobes Milieu mit hohem Salzgehalt, in dem nur bestimmte Organismen wie Staphylokokken, Corynebakterien und lipophile Hefen gedeihen und die normale Hautflora bilden können. Mit dem Schweiß ausgeschiedene Antibiotika können das Gleichgewicht zwischen der Kommensalflora stören und die Oberfläche dadurch anfälliger für die Besiedlung mit exogenen, gramnegativen Bazillen machen. Außerdem können Antibiotika einen Selektionsdruck ausüben, der zur Entstehung resistenter Organismen führt.2-4 Bestrahlung und Chemotherapie können die gesunde Haut radikal verändern und zu Haarausfall, Trockenheit und einem Verlust der Schweißproduktion führen. Die normale Hautbarriere kann durch Nadeleinstiche und intravaskuläre Katheter gestört werden, so dass Organismen in den Blutkreislauf gelangen können.
Obwohl intravaskuläre Vorrichtungen heute als unverzichtbar für die Behandlung von Transplantationspatienten gelten, werden sie mit einem erhöhten Auftreten von Bakteriämien mit koagulasenegativen Staphylokokken in Verbindung gebracht, die häufig die intraluminalen oder extraluminalen Oberflächen von Kathetern oder die Austrittsstelle dieser Vorrichtungen besiedeln.5,6 Andere mögliche Infektionswege im Zusammenhang mit intravaskulären Kathetern sind der Katheter/das Spenderset/die Y-Verbindung beim Wechsel der intravenösen Flüssigkeit oder ein kontaminierter Flüssigkeitsbehälter. Eine Infektion an der Außenfläche des Katheters, z. B. an der Austrittsstelle oder im Tunnel, kann eine schwere Weichteilinfektion verursachen und zu einer Katheter-assoziierten Bakteriämie oder Septikämie führen.7,8 Intraluminale Besiedlung wird häufig durch relativ nicht-virulente Organismen wie Koagulase-negative Staphylokokken, Corynebakterien, Bacillus spp., Pseudomonas spp. usw. verursacht, und wenn sich diese Infektionen erst einmal etabliert haben, können sie schwierig zu handhaben sein und können nicht behandelt werden, ohne den Katheter zu entfernen.9-12
Im Verdauungskanal überwiegen anaerobe Bakterien im unteren Gastrointestinaltrakt und auch in der Mundhöhle. Diese Bakterien spielen eine wichtige Rolle bei der Aufrechterhaltung einer gesunden kommensalen Flora, indem sie sich gegen die Besiedlung mit exogenen Bakterien wehren, ein Prozess, der als Kolonisationsresistenz bekannt ist.13,14 Die Kolonisationsresistenz kann durch eine Vielzahl von Antibiotika gestört werden, von denen viele bei der Behandlung einer fiebrigen Episode in der Phase vor der Transplantation eingesetzt werden.15-17 Der Verlust der normalen Kommensalflora ermöglicht es exogenen Organismen wie Candida spp, Klebsiella pneumoniae und Pseudomonas aeruginosa, sich im Darm zu etablieren.18 Ein weiterer wichtiger Faktor für die Störung der Kolonisationsresistenz ist der Verlust der Magenbarriere, der durch Antazida, die zum Ausgleich von Dyspepsie eingesetzt werden, in Verbindung mit dem übermäßigen Schlucken von Schleim, das bei Mukositis auftritt, verursacht wird. Die potenziellen Stellen für eine Besiedlung durch eine veränderte endogene und exogene Flora erstrecken sich daher über die gesamte Länge des Verdauungskanals.19-21 Durchfall, der durch zytotoxische Wirkstoffe, Ganzkörperbestrahlung und Graft-versus-Host-Disease (GvHD) verursacht wird, verändert ebenfalls die Ökologie der Darmflora.22-24
Mukositis ist die klinische Manifestation einer Verletzung der Schleimhautbarriere und variiert stark in ihrem Schweregrad.25 Sie verursacht eine erhebliche Morbidität und beeinträchtigt die Lebensqualität der Patienten erheblich.26,27 Eine Schädigung der Schleimhautbarriere im oberen Teil des Verdauungstrakts, z. B. in der Mundhöhle, prädisponiert für eine Infektion mit oralen Viridans-Streptokokken, während Infektionen durch gramnegative Organismen und neutropenische Enterokolitis Ausdruck einer Schleimhautschädigung im unteren Teil des Verdauungstrakts sind. Der Magen-Darm-Trakt ist anerkanntermaßen der wichtigste Ursprungsort für Infektionen durch enterische Organismen wie Escherichia coli und Klebsiella pneumoniae.28,29 Darüber hinaus kann eine neutropenische Enterokolitis oder Typhilitis, eine schwere Form der Schleimhautschädigung des Darms, die durch eine zytotoxische Therapie verursacht wird, eine Eintrittspforte für Organismen wie Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa und Clostridien-Arten sein.30,31 Und schließlich ist eine Candida-Besiedlung in diesem Umfeld mit einer lokalen Schleimhautschädigung verbunden, die einen eigenen Risikofaktor für eine invasive Candidose darstellt.32-34