Bauchdeckentransplantation in der Organtransplantation: Unsere Erfahrung | Cirugía Española (English Edition)

Einführung

Der primäre Bauchwandverschluss nach einer isolierten Dünndarm- oder multiviszeralen Organtransplantation ist nach wie vor eine der wichtigsten Herausforderungen in diesem Bereich. Bei der überwiegenden Mehrheit dieser Patienten kommt es zu Komplikationen beim Wandverschluss, die auf die intestinale Dilatation aufgrund des Ischämie-Reperfusionssyndroms, das damit verbundene Darmödem und die Unelastizität der Bauchhöhle zurückzuführen sind, die im Allgemeinen nach einer Vorgeschichte mit mehreren Operationen und damit verbundenen Infektionen, der Anlage eines Stomas und einer hohen Inzidenz früherer Fisteln an Volumen verloren hat.1,2 Diese Umstände erhöhen das Risiko eines Kompartmentsyndroms, das zu Ischämie oder Transplantatnekrose führen kann.3 Infolgedessen benötigen etwa 20 % bis 50 % der Empfänger dieser Art von Transplantat eine alternative Operationstechnik zum herkömmlichen primären Bauchwandverschluss.4-6 Angesichts des Verlusts der Wandstruktur bei diesen Empfängern gelten sie im Allgemeinen als schlechte Kandidaten für rekonstruktive Eingriffe wie die Abtrennung von Komponenten oder muskulokutanen Lappen.

Dies kann entweder durch eine Verkleinerung des Transplantats oder durch eine Erweiterung der Kapazität des Empfängers behoben oder behandelt werden. Die allgemeine Tendenz, Spender mit einem geringeren Gewicht zu wählen, mit einem Verhältnis zwischen 1,1 und 0,757, oder sogar die Größe der Transplantate zu reduzieren8,9, erleichtert in vielen Fällen einen spannungsfreien Verschluss.1 Wandverschlusstechniken mit konventionellem Netz (resorbierbar oder nicht) oder biologischem Netz10 haben enttäuschende Ergebnisse gezeigt, wahrscheinlich aufgrund einer Kombination aus Spannung im Verschluss und der Wirkung hoher Dosen von Immunsuppressiva. Der von der Birmingham-Gruppe mit 23 Fällen befürwortete stufenweise Bauchdeckenverschluss, bei dem synthetische Nylonprothesen (Silastic@) und Unterdrucktherapie kombiniert werden, könnte eine Alternative sein.11 Ein isolierter Hautverschluss ist manchmal möglich, obwohl die untere Muskelschicht nicht so elastisch ist. Es wurden sogar Eingriffe mit einer Reihe von Operationen unter Verwendung von Expandern vorgeschlagen, die aufgrund der hohen Komplikationsraten (Infektionen, Hernien, Fisteln, Serome/Hämatome, Darmverschluss, Maschenextrusion usw.) nicht sehr empfehlenswert erscheinen.12,13

Die Verwendung einer vollständigen oder teilweisen Bauchwandtransplantation vom gleichen Spender wie das Darm- oder Multiviszeral-Transplantat, die von Levi et al. seit 2003 entwickelt wurde,3 kann in diesem Zusammenhang eine interessante Alternative sein, da sie offensichtliche Vorteile bietet, indem sie einen spannungsfreien Verschluss mit einem Transplantat in Normalposition, das gut vaskularisiert ist, ermöglicht und die infektiösen Komplikationen des Netzes vermeidet, die zu einer Abstoßung führen können (die sich als makulopapulöser Ausschlag äußert),14 und dies alles in einem einzigen Eingriff.2 Die ersten Erfahrungen von 15 und 17 Patienten haben gute Ergebnisse gezeigt.2,15

Aktueller Stand der Bauchwandtransplantation in der OrgantransplantationPartial Thickness TransplantationNicht vaskularisierte Faszien

In der Literatur werden zwei grundlegende Entnahmetechniken beschrieben:

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  Miami-Technik3: Sie besteht in der vollständigen Entfernung der Bauchwand, als ob es sich um ein komplettes Transplantat handeln würde, en bloc, um später die vordere Lamina von der Faszie des Rectus zu trennen.

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  Mount-Sinai/Favaloro-Technik16: Es wird ein Querschnitt im Unterhautgewebe und in der Haut vorgenommen, wobei die vordere Lamina der vorderen Rectusfaszie en bloc durch einen bilateralen subcostalen Schnitt mit Peritoneum reseziert wird.

In beiden Fällen wird das Transplantat am Ende der Entnahme nach der Perfusion, die nicht synchron mit den übrigen entnommenen Organen erfolgt, vom Rest des Lappens unabhängig. Das Transplantat wird in eine Konservierungslösung gelegt, und überschüssiges Gewebe und Muskeln werden auf der Bank entfernt.

In unserem Krankenhaus werden beide äußeren Beckenarterien des Spenders kanüliert, und der gesamte Lappen des Transplantats wird perfundiert; anschließend wird eine Entnahmetechnik durchgeführt, die der Methode von Miami sehr ähnlich ist. Ziel ist es, ein komplettes Transplantat vom Spender zu erhalten (Abb. 1), um später zu entscheiden, welche Art von Transplantat und Wandverschluss der Empfänger benötigt (abhängig von den präoperativen bildgebenden Untersuchungen, insbesondere der volumetrischen Computertomographie , die durch den Gewebezustand zum Zeitpunkt der Implantation bestätigt werden muss).

Obwohl die meisten Serien die Perfusion des Wandtransplantats mit Wisconsin-Konservierungslösung durchführen, sind wir in unserem Krankenhaus der Meinung, dass die Verwendung der Celsior-Lösung aufgrund ihrer geringeren Viskosität überlegen ist, obwohl es in der Literatur nicht genügend Belege dafür gibt.17

Danach wird in der Klinik der Transplantattyp entsprechend den Bedürfnissen des Empfängers ausgewählt und das überflüssige Gewebe entfernt (Abb. 2). Bei nicht vaskularisierten Faszien ist die Entfernung von Fett- und Muskelgewebe wichtig, da es ohne Durchblutung sehr anfällig für Nekrosen und Infektionen wäre.

Vaskularisierte Faszien

Dies ist bei isolierten Leberimplantaten und solchen, die mit Darmtransplantaten kombiniert werden, angezeigt. Die Leberextraktion würde in Verbindung mit dem Ligamentum falciforme und der hinteren Lamina der Rektusscheide durchgeführt, wodurch ein gewisses Maß an Durchfluss von der Arterie des Ligamentum falciforme (in der Regel von der linken Leber) und Drainage durch die Vena umbilicalis aufrechterhalten würde, wobei das Peritoneum und die hintere Lamina der Rektusscheide teilweise vaskularisiert würden (Abb. 3). Die Arterie des Ligamentum falciforme erscheint in 67 % der Autopsien, wenn auch nur in 2 % bis 24 % der Angiographien.18 Sie scheint eine sehr interessante Option bei pädiatrischen Spendern und Empfängern zu sein, da sie bei Erwachsenen verödet ist. Offenbar ist dieses Transplantat infektionsresistenter als nicht vaskularisierte Faszien und integriert sich besser in das umgebende Gewebe. Die Gruppe aus Chicago19 musste bis zu dreimal in die Höhle eines Empfängers eindringen und konnte dabei eine gute Lebensfähigkeit der Lamina feststellen (trotzdem starb der Patient 51 Tage später an einer Pilzinfektion). In den Fällen der Duke University20 wurde sie als eine Art Verstärkungsnetz für den Verschluss verwendet, wobei in beiden Fällen keine offensichtlichen Komplikationen auftraten (Tabelle 1).

Bauchwandtransplantation in voller Dicke

Dies scheint aus anatomischer Sicht die physiologischste Alternative zu sein. Historisch gesehen ist es die erste Art der Wandtransplantation, die durchgeführt wurde, was überraschend ist, da es sich um die komplexeste Technik handelt, sowohl bei der Entnahme als auch bei der Implantation. Die Entnahme erfolgt in 2 Schritten, zu Beginn und am Ende der Entnahme mehrerer Organe. Zu Beginn der Entnahme wird ein Lappenschnitt über die gesamte Dicke „zu Hause“ durchgeführt, wobei der muskulokutane Lappen mobilisiert und über die unteren epigastrischen Gefäße mit dem Spender verbunden bleibt. Nach der Entnahme mehrerer Organe wird die Aorta kanüliert und das Wandtransplantat perfundiert, bevor es entnommen und in Eis mit Konservierungslösung gelagert wird (Abb. 4). In unserer Klinik wird die selektive Kanülierung beider Arteria iliaca externa bevorzugt (Ligatur distal des Leistenkanals – Arteria iliaca externa – und im Ursprung der Arteria iliaca externa) und unabhängig von der Perfusion der übrigen zu entnehmenden Organe durchgeführt.

Eigentlich ist es die Lösung für Patienten, denen die Bauchdecke und sogar die Haut für den Verschluss fehlen. Es würde daher die Notwendigkeit vermeiden, das Transplantat zu verkleinern oder den Spenderpool im Hinblick auf das Gewichtsverhältnis von Transplantat zu Empfänger von 0,75 zu begrenzen. Angesichts des Gewichts der erwachsenen Empfänger in unserem Umfeld ist der Wettbewerb um pädiatrische Spender üblich, so dass die Möglichkeit, die Gewichtsspanne zu erweitern, eine größere Bandbreite und Qualität der verfügbaren Organe garantiert.

Die Rekonstruktion des Wandtransplantats wird je nach der vaskulären und anatomischen Struktur der Empfängerwand auf unterschiedliche Weise durchgeführt. In der Regel wird eine Anastomose zwischen einem Stück der Arteria iliaca externa und der Arteria epigastrica inferior des Spenders mit der Bifurkation der Arteria iliaca des Empfängers verwendet, da diese einen größeren Durchmesser hat. Die Bolonia-Gruppe22 verwendet eine direkte Anastomose zwischen den unteren epigastrischen Gefäßen des Spenders und des Empfängers, außer in einem der drei Fälle, in denen die oberflächliche Arteria iliaca circumflexa aufgrund einer Verletzung der unteren epigastrischen Arterie des Empfängers verwendet wurde.

Es wurde vorgeschlagen, Darm- oder multiviszerale Organabstoßungen durch Wandbiopsien nachzuweisen, obwohl diese möglicherweise nicht so empfindlich oder spezifisch sind wie Darmbiopsien (im Fall von Bolonia wurde keine Abstoßung festgestellt, obwohl sie im Darm vorhanden war); sie könnten jedoch von großem Forschungswert sein.22

Unsere Erfahrung

Wir stellen die Fälle von 2 Patienten vor, bei denen aufgrund mehrerer chirurgischer Eingriffe vor der Transplantation kein primärer Verschluss der Bauchwand oder eine Reparaturoperation durchgeführt werden konnte.

Fall 1

Die Patientin ist eine 50-jährige Frau, die wegen eines Kurzdarmsyndroms nach mehreren Resektionen (6 Eingriffe) wegen einer Mesenterialischämie in unser Krankenhaus überwiesen wurde. Nach 3 Jahren als Kandidatin für eine Darmtransplantation und aufgrund der parenteralen Ernährung entwickelte sie eine chronische Lebererkrankung und eine abnehmende Nierenfunktion, so dass sie eine Kandidatin für eine multiviszerale Transplantation wurde. Die Patientin wies einen sehr großen Bauchwanddefekt mit einem Querdurchmesser von 10 cm und einer Länge von 15 cm auf, was zu einer Verkleinerung des Abdomens führte.

Eine Multiorgantransplantation wurde nach der Standardtechnik durchgeführt. Zum Zeitpunkt des Wandverschlusses war der Bauchwanddefekt unüberwindbar und mit erheblichem Hautüberschuss verbunden, so dass ein Verschluss mit der nicht vaskularisierten vorderen Lamina der Rectusfaszie des Spenders möglich war, ohne dass ein komplettes Abdominaltransplantat erforderlich war. Die Patientin wies mehrere infektiöse Komplikationen auf, die zu ihrem Tod führten (Lungenentzündung und abdominale Ansammlungen), ohne dass bei den durchgeführten bildgebenden Untersuchungen oder der Autopsie ein Zusammenhang mit der Bauchdecke erkennbar war. Nach der Transplantation war keine abdominale Reoperation erforderlich.

Fall 2

Eine 60-jährige Frau wurde wegen eines Desmoidtumors mit Infiltration der Bauchdecke in unser Krankenhaus überwiesen. Sie hatte sich bereits 2 Laparotomien unterzogen, die die Inoperabilität aufgrund der ausgedehnten Beteiligung der Arteria mesenterica superior bestätigten. Zwei Jahre nach Aufnahme in die Warteliste wurde eine isolierte Darmtransplantation nach der Standardtechnik durchgeführt. Zum Zeitpunkt des Verschlusses war es aufgrund des Post-Reperfusionssyndroms des Transplantats nicht möglich, den Bauchwanddefekt zu schließen (Defekt von 16 cm Länge und 20 cm Breite). Es wurde ein nicht vaskularisiertes Transplantat der vorderen Lamina der Rektusscheide durchgeführt, das für einen primären Hautverschluss sorgte (Abb. 5). Die postoperative Phase verlief ereignislos, abgesehen von einer leichten Abstoßungsreaktion, die eine Ergänzung der immunsuppressiven Therapie mit Kortikosteroiden und Tacrolimus durch Everolimus erforderlich machte. Auf dem nachfolgenden CT-Scan wurde eine ausgezeichnete Integration des Faszienlappens beobachtet (normaler CT-Scan, ohne beobachteten Wanddefekt oder Ausbuchtung), ohne Ansammlungen oder Anzeichen einer Infektion.

Diskussion

Die Bauchwandtransplantation hat sich als valide Alternative für den Wandverschluss bei Patienten etabliert, die ein anderes abdominales Organtransplantat erhalten. In bis zu 40 % der Fälle wird der Bauchwandverschluss eine Multiviszeral- oder Darmtransplantation komplizieren, so dass dieses Problem gelöst werden muss.26 Die Langzeitergebnisse, insbesondere bei vaskularisierten Transplantaten, sagen eine gute Zukunft voraus, so dass bei einigen Transplantaten eine Piloerektion und ein gewisses Maß an autonomer Muskelkontraktion nachgewiesen werden konnte.27

Die Wahl des einen oder anderen Transplantattyps richtet sich nach der Notwendigkeit, die Bauchwand des Empfängers zu reparieren. Je nach Größe des Defekts wird vorrangig das Transplantat verwendet, das die Implantation am wenigsten erschwert. In vielen Fällen handelt es sich um einen muskuloaponeurotischen Defekt, der nicht die zusätzliche volle Dicke benötigt, die durch das Hinzufügen einer doppelten Gefäßanastomose erforderlich ist. Die Alternative der vaskularisierten Faszie ist auf pädiatrische Patienten beschränkt, die mindestens eine Lebertransplantation benötigen.

Obwohl nicht vaskularisierte Transplantate eine höhere Inzidenz von Komplikationen aufweisen, insbesondere infektiöser Art, scheinen sie eine vernünftige Alternative zu sein, insbesondere bei älteren Patienten mit einem höheren Grad an Atherosklerose, die eine adäquate Gefäßunterstützung behindert oder ein zusätzliches Risiko bei der Herstellung von Anastomosen mit sich bringt.24 Diese atherosklerotische Belastung sollte bei erwachsenen Empfängern durch einen CT-Scan mit arteriellem Kontrastmittel gemessen werden, wenn das Nutzen-Risiko-Verhältnis berechnet wird.

Bei pädiatrischen Empfängern gewinnen vaskularisierte Alternativen wahrscheinlich an Bedeutung. Vorteile wie eine mögliche Abstoßungsdiagnose oder zumindest eine weniger invasive Entnahme mit weniger potenziellen Komplikationen machen sie zu einer sehr attraktiven Alternative für den Bauchwandverschluss bei Patienten mit mehrfachen Reoperationen28 und anfangs besserem Gefäßstatus.

Die Widerstandsfähigkeit und Integration in den Geweben der verschiedenen Bauchwandtransplantattypen sind auffallend und zeigen, dass diese Techniken sehr solide Alternativen für den Bauchwandverschluss sind, insbesondere bei Reoperationen. In veröffentlichten Serien22 weisen sie eine erhebliche Festigkeit auf, wobei ein bemerkenswertes Fehlen von Adhäsionen des Darms am Wandtransplantat zu beobachten ist.16 In unserer Serie mit nicht vaskularisierten Transplantaten zeigte das Vorhandensein einer makroskopischen Fibrose bei der Nekropsie eines Patienten und bei bildgebenden Untersuchungen des anderen eine gute Integration ohne die Notwendigkeit einer vaskulären Unterstützung.

Neue Klassifizierungen wie die von der Light et al. Gruppe29 vorgeschlagenen Klassifizierungen könnten bei der präoperativen Planung des Transplantatbedarfs nützlich sein und es ermöglichen, die verschiedenen Transplantate über ihre Gefäßunterstützung hinaus zu vergleichen.

Die Tatsache, dass der Anteil der Multiviszeral- und Darmtransplantate an der Gesamtzahl der Transplantate sehr gering ist, beeinflusst die geringere Verwendung der Bauchwandtransplantation und hat ihre Verbreitung wahrscheinlich stark eingeschränkt. Die Möglichkeit, diese Art von Transplantat bei Lebertransplantatempfängern mit ungünstigen Bauchdecken zu verwenden, könnte jedoch die Indikation erweitern. Dies gilt insbesondere in Anbetracht der Häufigkeit von Komplikationen bei Polypropylen-Netzen (und der Tatsache, dass die Netze nicht mit den Eingeweiden in Berührung kommen können) und der schlechten Ergebnisse mit expandierten Polytetrafluorethylen-Netzen in Bezug auf Reoperationen und Infektionen. Die in unserem Krankenhaus30 verwendeten Alternativen mit biologischem Netz zeigten nur bei pädiatrischen Empfängern mit kleinen Wanddefekten akzeptable Ergebnisse, und das zu sehr hohen wirtschaftlichen Kosten, weshalb sie bei erwachsenen Empfängern nicht mehr verwendet werden.

Die Verwendung eines solchen Transplantats ohne begleitende Transplantation anderer Eingeweide scheint angesichts der erforderlichen Immunsuppression zumindest umstritten, und die Alternativen mit Netz und Verbundstoffen sind bei nicht immunsupprimierten Patienten praktikabler.

Schlussfolgerung

Bauchwandtransplantate sind eine valide Alternative bei Patienten, die sich einer Transplantation unterziehen, bei denen die Bauchdecke vorgeschädigt ist (was die Reparatur aufgrund des Verlusts von Muskelschichten behindert) oder bei denen die Spender-/Transplantatgrößen nicht übereinstimmen und eine Verkleinerung des Transplantats erforderlich ist.

Interessenkonflikt

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte zu erklären.