Bauchschmerzen und blutiger Durchfall bei einer 32-jährigen Frau

Ursachen von Durchfall und Hautveränderungen

1. Was ist die wahrscheinlichste Diagnose bei unserer Patientin?

• Colitis ulcerosa
• Morbus Crohn
• Behçet-Krankheit
• Intestinale Tuberkulose
• Herpes simplex Virus Infektion
• Cytomegalovirus-Infektion

Alle oben genannten Erkrankungen können Durchfall in Kombination mit mukokutanen Läsionen und anderen Manifestationen verursachen.

Colitis ulcerosa und Morbus Crohn: Mukokutane Befunde

Zu den extraintestinalen Manifestationen von entzündlichen Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa und Morbus Behçet) gehören Arthritis, Augenbeteiligung, mukokutane Manifestationen und Leberbeteiligung in Form einer primär sklerosierenden Cholangitis. Zu den weniger häufigen extraintestinalen Manifestationen gehören Gefäß-, Nieren-, Lungen-, Herz- und neurologische Beteiligung.

Mukokutane Befunde werden bei 5 bis 10 % der Patienten mit Colitis ulcerosa und bei 20 bis 75 % der Patienten mit Morbus Crohn beobachtet.1-Die häufigsten sind Erythema nodosum und Pyoderma gangrenosum.4

Yüksel et al5 berichteten, dass von 352 Patienten mit entzündlichen Darmerkrankungen 7,4 % ein Erythema nodosum und 2,3 % ein Pyoderma gangrenosum hatten. Das Erythema nodosum trat bei Patienten mit Morbus Crohn deutlich häufiger auf als bei Patienten mit Colitis ulcerosa, und sein Schweregrad war mit einer höheren Krankheitsaktivität verbunden. Die Läsionen bildeten sich häufig zurück, wenn die Darmerkrankung abklang.

Lebwohl und Lebwohl6 berichteten, dass Pyoderma gangrenosum bei bis zu 20 % der Patienten mit Morbus Crohn und bei bis zu 10 % der Patienten mit Colitis ulcerosa auftrat. Es ist nicht bekannt, ob Pyoderma gangrenosum mit dem Schweregrad der Darmerkrankung korreliert.

Zu den anderen mukokutanen Manifestationen entzündlicher Darmerkrankungen gehören aphthöse Geschwüre im Mund, akute febrile neutrophile Dermatose (Sweet-Syndrom) und metastasierender Morbus Crohn. Aphthöse Geschwüre in der Mundhöhle, die häufig sowohl bei Morbus Crohn als auch bei Colitis ulcerosa beobachtet werden, lassen sich bei der klinischen Untersuchung nicht von durch Herpes-simplex-Virus (HSV) Typ 1 induzierten oder idiopathischen Schleimhautgeschwüren unterscheiden. Am häufigsten treten die Geschwüre an den Lippen und der Wangenschleimhaut auf. Bei einer Biopsie (die selten erforderlich ist) können nicht kaseinierende Granulome identifiziert werden, die mit den Darmschleimhautgranulomen bei Morbus Crohn vergleichbar sind.7

Der Morbus Behçet weist ähnliche Symptome auf

Orale aphthöse Geschwüre sind auch das häufigste Symptom beim Morbus Behçet und treten in 97 % bis 100 % der Fälle auf.8 Sie betreffen am häufigsten die Zunge, die Lippen, die Wangenschleimhaut und das Zahnfleisch.

Zu den Hautmanifestationen gehören Erythema nodosum-ähnliche Läsionen, die sich als erythematöse, schmerzhafte Knötchen auf den Prätibialflächen der unteren Gliedmaßen zeigen, aber auch Arme und Oberschenkel betreffen können; sie können auch als papulopustulöse Rosacea-Ausbrüche auftreten, die sich aus Papeln, Pusteln und nicht entzündlichen Komedonen zusammensetzen und am häufigsten auf Brust, Rücken und Schultern auftreten.8,9

Die Pathergie, d. h. die überschießende Reaktion der Haut auf ein kleines Trauma wie eine Beule oder einen blauen Fleck, ist ein typisches Merkmal des Morbus Behçet. Ein positiver Pathergietest (d. h. eine Hyperreaktivität der Haut auf einen Nadelstich oder eine intrakutane Injektion) hat bei Patienten mit Morbus Behçet eine Spezifität von 98,4 %.10

Interessanterweise scheint es einen regionalen Unterschied in der Anfälligkeit für Pathergie zu geben. Während eine Pathergiereaktion bei Patienten mit Morbus Behçet in den Vereinigten Staaten und im Vereinigten Königreich selten ist, kommt sie in Japan, der Türkei und Israel sehr häufig vor.11

Auch die demografischen Daten der Patienten unterscheiden den Morbus Behçet vom Morbus Crohn. Die Prävalenz des Morbus Behçet ist entlang der Seidenstraße vom Mittelmeerraum nach Ostasien am höchsten und in Nordamerika und Nordeuropa am niedrigsten.12 Das mittlere Erkrankungsalter liegt zwischen dem dritten und vierten Lebensjahrzehnt. Bei Männern ist die Prävalenz in den Ländern des Mittelmeerraums, des Nahen Ostens und Asiens am höchsten. Bei Frauen ist die Prävalenz in den Vereinigten Staaten, Nordeuropa und Ostasien am höchsten.10

Tuberkulose

Tuberkulöse Hautläsionen können in verschiedenen Formen auftreten.13 Lupus vulgaris, die häufigste Form, tritt nach einer Primärinfektion auf und zeigt sich als durchscheinende braune Knötchen, hauptsächlich im Gesicht und am Hals. Die so genannte Skrofulodermie tritt häufig an der Stelle eines Lymphknotens auf. Sie zeigt sich als sich allmählich vergrößerndes subkutanes Knötchen, gefolgt von Hautrissen und Geschwüren. Die Tuberculosis verrucosa cutis, auch bekannt als warzige Tuberkulose, ist in Entwicklungsländern weit verbreitet und tritt als warzige Plaques an Händen, Knien und Gesäß auf.14 Tuberkulide sind Hautreaktionen auf eine systemische Tuberkuloseinfektion.

Herpes-simplex-Virus

Mukokutane Manifestationen des Herpes-simplex-Virus betreffen die Mundhöhle (Gingivostomatitis, Pharyngitis und Lippenrandläsionen), das gesamte integumentäre System, die Augen (HSV-1) und die Genitalregion (HSV-2). Das klassische Erscheinungsbild sind systemische Symptome (Fieber und Unwohlsein) in Verbindung mit multiplen Bläschen auf erythematösem Grund in einer bestimmten Hautregion. Das Virus kann latent bleiben, wobei eine Reaktivierung aufgrund von Krankheit, Immunsuppression oder Stress auftreten kann. Juckreiz und Schmerzen gehen dem Auftreten dieser Läsionen voraus.

Cytomegalovirus

Die primäre Cytomegalovirus-Infektion verläuft in fast allen Fällen subklinisch, es sei denn, der Patient ist immunsupprimiert, und sie präsentiert sich ähnlich wie die durch das Epstein-Barr-Virus ausgelöste Mononukleose. Die Hauterscheinungen sind unspezifisch und können makuläre, makulopapulöse, morbilliforme und urtikarielle Ausschläge umfassen, aber in der Regel keine Ulzerationen.15

Unser Patient: Behçet-Krankheit oder Morbus Crohn?

Bei unserem Patienten waren die aphthösen Geschwüre an der Mundschleimhaut und die Lokalisation der pustulösen Hautläsionen, zusätzlich zur Pathergie, sehr naheliegend für eine Behçet-Krankheit. Morbus Crohn mit mukokutanen Manifestationen blieb jedoch in der Differentialdiagnose.

Da es erhebliche Überschneidungen zwischen diesen Krankheiten gibt, ist es wichtig, die wichtigsten Unterscheidungsmerkmale zu kennen. Orale aphthöse Ulzera, Pathergie, Uveitis, Haut- und Genitalläsionen sowie eine neurologische Beteiligung sind bei Morbus Behçet wesentlich häufiger als bei Morbus Crohn.16,17 Demographische Informationen waren in diesem Fall nicht hilfreich, da der Patient adoptiert war.

Weitere Untersuchungen

2. Was sollte der nächste Schritt in der Untersuchung sein?

• CT-Enterographie
• Hautbiopsie
• Kolonoskopie mit Biopsie
• C-reaktives Protein, Erythrozytensedimentationsrate und fäkale Kalprotektionstests

Das endoskopische Erscheinungsbild und die Histopathologie der betroffenen Gewebe sind für die Diagnose entscheidend. Die Unterscheidung zwischen Morbus Crohn und Morbus Behçet kann sich als besonders schwierig erweisen, da sich die intestinalen und extraintestinalen Manifestationen der beiden Krankheiten erheblich überschneiden, insbesondere die oralen Läsionen und Arthralgien. Daher sollte sowohl eine Koloskopie mit Biopsie der intestinalen Läsionen als auch eine Biopsie einer kutanen Ulzeration durchgeführt werden.

Kein einziger Test oder ein einziges Merkmal ist für den Morbus Behçet pathognomonisch. Obwohl viele diagnostische Kriterien aufgestellt wurden, sind die Kriterien der Internationalen Studiengruppe (Tabelle 2) die am häufigsten verwendeten.18 Ihre Sensitivität für den Morbus Behçet liegt bei 92 % und ihre Spezifität bei 97 %.19

Die CT-Enterographie und die Entzündungsmarker würden eine Entzündung anzeigen, aber da diese sowohl bei Morbus Crohn als auch bei Morbus Behçet vorhanden ist, wären diese Tests in dieser Situation nicht hilfreich.

Endoskopisches Erscheinungsbild von Morbus Crohn und Morbus Behçet

Der Morbus Behçet ist wie Morbus Crohn eine entzündliche Darmerkrankung, die im gesamten Gastrointestinaltrakt (Dünn- und Dickdarm) auftritt. Bei beiden handelt es sich um chronische Erkrankungen mit einem an- und abschwellenden Verlauf und ähnlichen extraintestinalen Manifestationen. Typische endoskopische Läsionen sind tiefe, scharf abgegrenzte („ausgestanzte“), runde Geschwüre. Der Phänotyp und die Verteilung der Darmgeschwüre bei Morbus Behçet und Morbus Crohn können gleich aussehen, und bei beiden Entitäten wurden rektale Sparing- und „Skip-Läsionen“ beschrieben.20-22

Dessen ungeachtet wurden endoskopische Befunde analysiert, um zu versuchen, zwischen Morbus Crohn und Morbus Behçet zu unterscheiden.

Im Jahr 2009 veröffentlichten Lee et al23 eine einfache und genaue Strategie zur endoskopischen Unterscheidung der beiden Erkrankungen. Die Autoren untersuchten 250 Patienten (115 mit Morbus Behçet, 135 mit Morbus Crohn) mit Geschwüren in der Koloskopie und identifizierten 5 endoskopische Befunde, die auf einen Morbus Behçet im Darm hinweisen:

• Runde Geschwüre
• Fokale Einzelgeschwüre oder fokale Mehrfachverteilung von Geschwüren
• Weniger als 6 Geschwüre
• Abwesenheit eines „Kopfsteinpflaster“-Erscheinungsbildes
• Abwesenheit von aphthösen Läsionen.

Die beiden genauesten Faktoren waren das Fehlen eines kopfsteinartigen Aussehens (Sensitivität 100 %) und die runde Ulkusform (Spezifität 97,5 %). Wenn mehr als ein Faktor vorhanden war, nahm die Spezifität zu, die Sensitivität jedoch ab.

Mit Hilfe einer Klassifikations- und Regressionsbaumanalyse erstellten die Forscher einen Algorithmus, der endoskopisch zwischen Morbus Crohn und Morbus Behçet unterscheidet (Abbildung 1), und zwar mit einer Genauigkeit von 92 %.23

Die histopathologische Analyse sowohl der Kolon- als auch der Hautläsionen kann zusätzliche Hinweise auf die richtige Diagnose liefern. Vaskulitis deutet auf Morbus Behçet hin, während Granulome auf Morbus Crohn hindeuten.

Fallfortsetzung: Hautbiopsie und Koloskopie

Eine Stanzbiopsie der Haut wurde am rechten vorderen Oberschenkel durchgeführt. Die histopathologische Analyse ergab eine akanthotische Epidermis, ein diskretes nekrotisches Ulkus mit neutrophilem Grund, Granulationsgewebe und vaskulitische Veränderungen. Außerhalb der Ulkusbasis gab es keine vaskulitischen Veränderungen oder Granulome. Die Cytomegalovirus-Färbung war negativ. Ein Interferon-Gamma-Freisetzungstest auf Tuberkulose war negativ. Die Ergebnisse der Augenuntersuchung waren normal.

Die Koloskopie ergab mehrere tiefe, runde, konfluierende Ulzera mit einem ausgestanzten Erscheinungsbild sowie Fissuren mit normaler Zwischenschleimhaut im gesamten untersuchten Dickdarm (Abbildung 2). Die Schleimhaut des terminalen Ileums war normal. Die Kolonbiopsien ergaben eine Kryptitis und seltene Kryptaabszesse. Eine Vaskulitis wurde nicht festgestellt.

Obwohl die histologischen Veränderungen unspezifisch waren, hielten wir zu diesem Zeitpunkt einen Morbus Behçet angesichts des typischen endoskopischen Erscheinungsbildes und der Hautveränderungen für wahrscheinlicher als einen Morbus Crohn.