Anatomie der vorderen Bauchwand
Die anatomischen Schichten der Bauchwand umfassen Haut, subkutanes Gewebe, oberflächliche Faszie, tiefe Faszie, Muskel, extraperitoneale Faszie und Peritoneum. Diese Anatomie kann je nach den verschiedenen topografischen Regionen des Abdomens variieren. Die wichtigste Quelle für die strukturelle Integrität und Festigkeit der Bauchwand ist die muskulofasziale Schicht. Zu den wichtigsten paarigen Bauchmuskeln gehören die Musculi obliqui externi, obliqui interni, Musculi transversi abdomini und Musculi recti abdomini und ihre jeweiligen Aponeurosen, die miteinander verzahnt sind und den Eingeweiden der Bauchwand Stabilität und Schutz bieten. Die Integrität der Bauchwand ist nicht nur zum Schutz der viszeralen Strukturen wichtig, sondern auch zur Stabilisierung des Rumpfes und zur Unterstützung der Rumpfbewegung und -haltung.
Skelettsystem
Der Anatom August Rauber beschrieb im frühen 19. Jahrhundert die große Lücke im Skelettsystem zwischen den unteren Rändern des Brustkorbs und dem oberen Rand des Beckens als lacuna sceleti sternopubica. Diese Lücke wird durch die Bauchmuskeln und ihre Aponeurosen geschlossen. Das Skelettsystem, das relativ unbeweglich ist, bildet die Ansatzpunkte für die Weichteile und Muskeln der Bauchwand. Die Skelettanatomie des Abdomens besteht aus dem Schwertfortsatz, den Rippenknorpeln der Rippen 7-10, den beweglichen Rippen 11 und 12, den Wirbeln L1-L5, den Beckenkämmen, dem vorderen Darmbeinstachel (ASIS), dem Schambeinhöcker/Schambeinkamm und der Schambeinfuge. Die muskuloaponeurotische Struktur der Bauchwand ist oben an den Rippen, unten an den Beckenknochen und hinten an der Wirbelsäule befestigt.
Oberflächliche Faszie
Die oberflächliche Faszie der Bauchwand ist in eine oberflächliche und eine tiefe Schicht unterteilt. Sie kann bis zu einem halben Zoll oder weniger dünn oder bis zu 6 Zoll oder mehr dick sein. Oberhalb des Nabels besteht die oberflächliche Faszie aus einer einzigen Schicht. Unterhalb des Nabels teilt sich die Faszie in zwei Schichten auf: die Camper-Faszie (eine oberflächliche Fettschicht) und die Scarpa-Faszie (eine tiefe Membranschicht). Das oberflächliche epigastrische neurovaskuläre Bündel befindet sich zwischen diesen beiden Schichten. Das abdominale subkutane Fett, das durch die Scarpa-Faszie getrennt ist, ist sehr unterschiedlich dick. Die klinische Relevanz dieser Anatomie wird bei der Planung von Lappen der A. epigastrica superficialis inferior (SIEA) geschätzt. Der SIEA-Lappen wurde als gestielter Lappen für die Handrekonstruktion oder als freier Lappen bei der Brustrekonstruktion verwendet.
Tiefe Faszie
Die tiefe Faszie ist eine dünne, zähe Schicht, die die darunter liegenden Bauchmuskeln umgibt und mit ihnen verwachsen ist. Jeder Bauchmuskel hat eine aponeurotische Komponente, die zur tiefen Faszie beiträgt. Die einzelnen Bauchmuskeln werden im Folgenden beschrieben.
Subseröse und peritoneale Faszie
Die subseröse Faszie wird auch als extraperitoneale Faszie bezeichnet und dient dazu, das Peritoneum an die tiefe Faszie der Bauchwand oder an die äußere Auskleidung des Gastrointestinaltrakts zu binden. Je nach ihrer Lage kann sie unterschiedliche Bezeichnungen erhalten (z. B. Transversalfaszie, wenn sie tief an diesem Muskel liegt, Psoasfaszie, wenn sie neben diesem Muskel liegt, Darmbeinfaszie). Das Peritoneum ist eine dünne (eine Zelle dicke) Membran, die die Bauchhöhle auskleidet. Es ist bei rekonstruktiven Eingriffen nützlich, da es eine Schicht zwischen dem Darm und dem Netz bildet. Darüber hinaus haben Studien die Nützlichkeit des dünnen, biegsamen, mit Peritoneum ausgekleideten Rectus-Lappens bei der Rekonstruktion der Vaginalwand gezeigt.
Muskulofasziale Schicht
Die Bauchwand umfasst 5 Muskelpaare (3 flache Muskeln, 2 vertikale Muskeln). Die 3 flachen Muskeln sind der äußere schräge Muskel, der innere schräge Muskel und der transversus abdominis. Die dreischichtige Struktur in Verbindung mit ausgedehnten Aponeurosen dient nicht nur dem Schutz der Bauchorgane, sondern auch der Erhöhung des Drucks im Bauchraum, was den Stuhlgang, die Miktion und die Geburt erleichtert. Die beiden vertikalen Muskeln sind der Rectus abdominis und der Pyramidalis. Die Fusion der Faszienschichten dieser Muskeln bildet 3 verschiedene Faszienlinien: die Linea alba und 2 semilunare Linien. Die Linea alba entsteht durch die Verschmelzung der beiden Rektusscheiden an der Mittellinie, während die semilunaren Linien durch die Vereinigung der Aponeurosen des obliquus externus, des obliquus internus und des transversus abdominis an den seitlichen Rändern der Muskeln des Rektus abdominis gebildet werden.
obliquus externus
Der obliquus externus ist der größte und dickste der flachen Bauchwandmuskeln. Er entspringt an den unteren 8 Rippen, verzahnt sich mit den Ansätzen des Latissimus dorsi und des Serratus anterior, verläuft inferior-medial und setzt mit seiner Aponeurose zentral an der Linea alba an. Inferior faltet sich die Aponeurose obliqua externa auf sich selbst zurück und bildet das Ligamentum inguinale zwischen dem ASIS und dem Tuberculum pubicum. Medial des Tuberculum pubicum ist die Aponeurosis obliqua externa mit dem Schambeinkamm verbunden. Oberhalb des medialen Teils des Leistenbands bildet eine Öffnung in der Aponeurose den oberflächlichen Leistenring. Die Innervation des Musculus obliquus externus stammt von den unteren sechs primären thorakalen und den ersten und zweiten primären lumbalen anterioren Ästen.
Musculus obliquus internus
Der Musculus obliquus internus entspringt dem vorderen Teil des Beckenkamms, der lateralen Hälfte bis zu zwei Dritteln des Leistenbands und der hinteren Aponeurose des Musculus transversus abdominis. Die Fasern des M. obliquus internus verlaufen rechtwinklig zum M. obliquus externus nach superior-anterior und setzen an den Knorpeln der unteren 4 Rippen an. Die vorderen Fasern werden um den neunten Rippenknorpel aponeurotisch.
Am seitlichen Rand des Musculus rectus abdominis und oberhalb der Bogenlinie spaltet sich die Aponeurose nach vorne und nach hinten auf, um den Musculus rectus zu umschließen und die Rectusscheiden zu bilden. Unterhalb der Linea arcuata spaltet sich die Aponeurose obliqua interna jedoch nicht, so dass die hintere Rektusscheide fehlt. Die unteren aponeurotischen Fasern wölben sich über den Samenstrang, durchqueren den Leistenkanal und ziehen dann hinter dem oberflächlichen Ring nach unten, um am Schambeinkamm anzusetzen. Die untersten medialen Sehnenfasern verschmelzen mit den aponeurotischen Fasern des Musculus transversus abdominis und bilden die gemeinsame Sehne, die ebenfalls am Schambeinkamm ansetzt.
Transversus abdominis
Der Musculus transversus abdominis ist der innerste der drei flachen Bauchmuskeln. Die Fasern des M. transversus abdominis verlaufen überwiegend in horizontaler Richtung. Er hat 2 fleischige Ursprünge und 1 aponeurotischen Ursprung. Der erste fleischige Ursprung liegt an den vorderen drei Vierteln des Beckenkamms und dem seitlichen Drittel des Leistenbandes, während der zweite Ursprung an der Innenfläche der unteren sechs Rippenknorpel liegt, wo sie mit den Fasern des Zwerchfells ineinandergreifen. Zwischen den beiden fleischigen Ursprüngen liegt der aponeurotische Ursprung von den Querfortsätzen der Lendenwirbel. Diese Fasern verlaufen medial zum seitlichen Rand des M. rectus. Von etwa 6,6 cm unterhalb des Schwertfortsatzes bis zur Bogenlinie ist der Ansatz aponeurotisch und trägt zur Bildung der hinteren Rektusscheide bei.
Rectus abdominis
Die Muskeln des Rektus abdominis sind paarige, lange, riemenartige Muskeln, die die wichtigsten vertikalen Muskeln der vorderen Bauchwand sind. Der M. rectus abdominis wird auf seiner gesamten Länge von 3-4 Sehneneinschüben unterbrochen, die alle an der vorderen Rektusscheide anhaften und durch die Linea alba getrennt sind. Diese Einschübe können bei einem gut entwickelten Individuum sekundär zu den fasziokutanen Bändern von außen sichtbar gemacht werden.
Die mediale Sehne des M. rectus abdominis hat ihren Ursprung an der Schambeinfuge und die laterale Sehne des M. rectus abdominis entspringt am Schambeinkamm. Sie setzt an den Vorderflächen des fünften, sechsten und siebten Rippenknorpels und des Xiphoidfortsatzes an. Der seitliche Rand jedes Rectus abdominis und seine Hülle verschmelzen mit der Aponeurose des Musculus obliquus externus und bilden die Linea semilunaris. Der Musculus rectus abdominis fungiert als Spanner der Bauchdecke und Beuger der Wirbelsäule. Darüber hinaus hilft dieser Muskel, das Becken beim Gehen zu stabilisieren, schützt die Bauchorgane und hilft bei der forcierten Ausatmung.
Die Rektusscheide ist ein starkes, halbfaseriges Kompartiment, das die Rektusmuskeln, die oberen und unteren epigastrischen Gefäße und die unteren 5 Interkostal- und Subkostalnerven beherbergt. Sie wird durch die Verflechtung aponeurotischer Fasern der 3 flachen Bauchmuskeln gebildet. Die vordere Rektusscheide ist der Zusammenschluss der Aponeurose des äußeren Schrägstrichs und der vorderen Schicht des inneren Schrägstrichs. Die hintere Rektusscheide setzt sich aus der hinteren Schicht der Aponeurose obliqua interna, der Aponeurose transversus abdominis und der Fascia transversalis zusammen. Oberhalb des Rippenrands fehlt die hintere Rektusscheide, da der Musculus obliquus internus am Rippenrand ansetzt und der Transversus abdominis innerhalb der Rippenknorpel verläuft.
Pyramidalis
Der Pyramidalis ist ein kleiner dreieckiger Muskel, der sich vor dem unteren Aspekt des Rektus abdominis befindet; der Pyramidalis fehlt bei etwa 20 % der Bevölkerung. Der Pyramidalis entspringt am Schambeinkörper direkt unterhalb des Ansatzes des Rectus abdominis und setzt unterhalb des Nabels in die Linea alba ein, um bei der Stabilisierung der unteren Mittellinie zu helfen.
Arcuate-Linie
Oberhalb der Arcuate-Linie befindet sich die anteriore Rectusfaszie anterior des Rectusmuskels und die posteriore Rectusfaszie posterior des Rectusmuskels. Unterhalb der Linea arcuata verschmelzen die drei Aponeurosen und bilden ausschließlich die vordere Rektusscheide, während die hintere Scheide kaum oder gar nicht vorhanden ist. Die Arcuatuslinie befindet sich im Allgemeinen 2 Fingerbreit vom Nabel entfernt bis zur Mitte zwischen Nabel und Schambein. In einigen Berichten in der Literatur heißt es jedoch, dass die Linea arcuata näher bei 75 % des Abstands zwischen Schambeinkamm und Nabel oder 1,8 cm oberhalb des ASIS liegt.
Linea alba
Die Linea alba ist die Verschmelzung der vorderen und hinteren Rektusfaszie; sie befindet sich in der Bauchmittellinie, zwischen den Rektusmuskeln, vom Xiphoid zum Schambein. Die Linea alba ist eine 3-dimensionale Zusammensetzung von Sehnenfasern der Bauchwandmuskeln. Die Ansätze dieser Fasern in der Mittellinie spielen eine wichtige Rolle bei der Stabilisierung der Bauchdecke. Der kraniale Aspekt setzt am Processus xiphoideus an, während er kaudal an der Schambeinfuge ansetzt.
Linea semilunaris
Die Linea semilunares ist als ein Paar linearer Eindrücke in der Haut zu erkennen, die mit den seitlichsten Rändern des Rectus abdominis korrespondieren. Diese Linien sind bei einer körperlich fitten Person sichtbar, während sie bei einer fettleibigen Person verdeckt sind. Sie werden durch das Band der Aponeurosen des Musculus obliquus externus, des Musculus obliquus internus und des Musculus transversus abdominis gebildet.
Gefäßversorgung und Innervation
In der Ebene zwischen dem Musculus obliquus internus und dem Musculus transversus abdominis liegen die neurovaskulären Strukturen, die die Bauchmuskeln versorgen. Die superioren und inferioren tiefen epigastrischen Gefäße ziehen superior und inferior in den M. rectus ein. Transperitoneale Gefäße treten im periumbilikalen Bereich in den M. rectus ein. Die Bauchwand wird durch direkte kutane Gefäße und muskulokutane Perforansgefäße mit Blut versorgt. Die 2 Unterabteilungen der Perforatoren verlaufen medial und lateral. Der laterale Ast ist in der Regel der dominante Ast und enthält die meisten Perforansgefäße. Die lateralen fasziokutanen Perforatoren durchstechen die Aponeurosen der inneren und äußeren Schrägmuskeln. Sie können durch die Linea alba verlaufen und an der lateralen Seite des Rectus abdominis austreten.
El-Mrakby et al. führten Mikrodissektionen durch, um die Gefäßanatomie der vorderen Bauchwand zu analysieren. Sie kamen zu dem Schluss, dass die muskulokutanen Perforatoren die wichtigsten Blutversorger der vorderen Bauchwand sind. Darüber hinaus wurden die Gefäße in große (direkte) und kleine (indirekte) Perforatoren eingeteilt. Die indirekten Perforatoren haben im Allgemeinen einen Durchmesser von weniger als 0,5 mm und enden in der tiefen Schicht des subkutanen Fettgewebes. Im Gegensatz dazu haben die direkten Perforatoren einen Durchmesser von mehr als 0,5 mm und verlaufen in den subdermalen Plexus, um das oberflächliche subkutane Fett und die Haut zu versorgen. Darüber hinaus beschrieben El-Mrakby et al. den Bereich lateral und inferior des Nabels als den Bereich mit der größten Konzentration an Perforatorgefäßen. Dieses Gefäßnetz ermöglicht mehrere Lappendesigns, die ein oder mehrere Perforatorgefäße einbeziehen können.
Eine Studie von Huger et al. klassifizierte die vaskuläre Blutversorgung der Bauchwand in 3 einfache Zonen für die Abdominoplastik.
Zone I ist durch den Mittelbauch definiert und wird primär durch die tiefe epigastrische Arkade versorgt. Wenn die Arteria thoracica interna hinter den Rippenknorpeln in die Bauchwand eintritt, entspringt aus ihr die Arteria epigastrica superior. Dieses Gefäß tritt dann in den Bauchraum ein und verläuft unterhalb der Oberfläche der hinteren Rektusscheide. Die Arteria epigastrica superior vereinigt sich mit der Arteria epigastrica inferior durch eine Reihe von Drosselgefäßen innerhalb des Rektus oberhalb des Nabels.
Zone II wird durch den Unterbauch definiert und durch Äste der Arteria epigastrica und der Arteria iliaca externa versorgt. Die Blutversorgung oberhalb der Faszie erfolgt durch die oberflächliche epigastrische und die oberflächliche pudendale Arterie. Beide Arterien entspringen aus der Arteria femoralis. Die tiefe Arteria circumflexa iliaca entspringt aus der Arteria iliaca externa und verläuft tief zu allen Bauchmuskeln, um den Bereich der Spina iliaca anterior zu versorgen; sie durchstößt auch alle drei Muskeln der seitlichen Bauchwand und stellt einen großen muskulokutanen Perforator zur Verfügung.
Zone III umfasst die Flanken und den seitlichen Bauchraum. Dieser Bereich wird von den Arterien intercostal, subcostal und lumbal durchblutet. Die Interkostalgefäße verlassen den Brustkorb und treten zwischen dem Musculus transversus abdominis und dem Musculus obliquus internus in die Bauchdecke ein, wo sie sich mit den Seitenästen der Arteria epigastrica superior und der Arteria epigastrica inferior anastomosieren.
Die sensorische Innervation des Abdomens stammt von den Wurzeln der Nerven T7 bis L4. Diese Nerven verlaufen in der Ebene zwischen den Muskeln obliquus internus und transversus abdominis. Die motorische Innervation erfolgt durch die Nerven intercostal, subcostal, iliohypogastric und ilioinguinal. Diese Nerven müssen bei der Rekonstruktion der Bauchdecke erhalten bleiben, um das Gefühl der Bauchdecke und die Muskelfunktion aufrechtzuerhalten.
Weitere Informationen finden Sie unter Regionen und Ebenen des Abdomens.