Bauchwandrekonstruktion

In den letzten zehn Jahren gab es erhebliche Fortschritte bei der Behandlung großer Bauchwandbrüche mit einer gleichzeitigen exponentiellen Zunahme der Anzahl und Art der für die Reparatur verfügbaren prothetischen Materialien. An der Behandlung hat sich jedoch wenig geändert, da die beiden einzigen Optionen, entweder eine chirurgische Reparatur oder eine konservative Behandlung, polar entgegengesetzt sind. Für viele Patienten ist eine konservative Behandlung mit einem Stützkleidungsstück nicht akzeptabel, da sie unter Schmerzen, Unbehagen, körperlichem Aussehen und Einschränkungen in der Lebensführung leiden.

In der Vergangenheit wurden viele dieser Patienten konservativ behandelt, weil sie Bedenken wegen des Umfangs der Operation und des Risikos von Komplikationen hatten und offen gesagt, weil vielen Chirurgen das Fachwissen fehlte, um mit solch schwierigen Problemen umzugehen (Abbildung 1). Dies ändert sich zunehmend, da immer mehr Allgemeinchirurgen mit den Techniken der Bauchwandrekonstruktion vertraut werden. Zu den Grundsätzen einer erfolgreichen Rekonstruktion gehören die spannungsfreie Annäherung von gut durchblutetem Gewebe, die Rekonstruktion der Linea alba (der zentralen Sehne des Bauches) mit oder ohne Trennung der Komponenten, die Verstärkung der Reparatur mit einer geeigneten Prothese und die Vermeidung einer Infektion der Operationsstelle.

Diese Prinzipien sind in der plastischen Chirurgie gut etabliert und wurden von Ramirez vor 25 Jahren beschrieben (Ramirez et al, 1990), werden aber zunehmend in der allgemeinchirurgischen Praxis angepasst und angewendet. Die Erklärung dafür ist einfach: Bauchwandhernien sind eine Komplikation bei 11 bis 23 % aller Laparotomien (Cengiz und Israelsson, 1998; Cassar und Munro, 2002; Fink et al., 2014). Darüber hinaus ist die Inzisionshernie nach wie vor eine bedeutende Ursache für Morbidität und eine Belastung für die Ressourcen unseres Gesundheitssystems. Die große Anzahl der in der Literatur beschriebenen Techniken zur Reparatur von Narbenhernien deutet darauf hin, dass sich keine einzelne Technik als signifikant besser als eine andere erwiesen hat. Die berichteten Rezidivraten von mehr als 10 % sind inakzeptabel. In einer vergleichenden, retrospektiven Untersuchung von über 400 Operationen über einen Zeitraum von 25 Jahren schätzten Langer et al. (2005), dass der wichtigste prognostische Faktor die Erfahrung des operierenden Chirurgen war. Es liegt daher auf der Hand, dass jeder Allgemeinchirurg, der eine Bauchwandrekonstruktion in Erwägung zieht, alle folgenden Punkte beherrschen muss: Kenntnisse über prothetische Materialien, sowohl synthetische als auch biologische, und darüber, wann und wo sie zu verwenden sind, anteriore und posteriore Trennung von Komponenten, vakuumunterstützte Verschlussvorrichtungen und die Frage, wann ein plastischer Chirurg hinzugezogen werden sollte.

Vorbeugen ist offensichtlich besser als Heilen. Inzisionshernien und Infektionen an der Operationsstelle werden durch eine anspruchsvolle Mittellinien-Verschlusstechnik mit einer langsam absorbierenden, kontinuierlichen 2/0-Naht signifikant reduziert, wobei ein Verhältnis von Naht zu Wundlänge von 4:1 erreicht wird, wodurch eine übermäßige Gewebespannung effektiv vermieden wird (Millbourn et al., 2009).

Risikominderung

Die präoperative Beurteilung und Risikominderung hat sich in den letzten zehn Jahren ebenfalls weiterentwickelt und ist für die erfolgreiche chirurgische Reparatur großer Bauchwanddefekte von entscheidender Bedeutung. Jeder Chirurg, der eine Bauchdeckenreparatur in Erwägung zieht, muss die Größe und das Spektrum der chirurgischen Techniken, die zur Reparatur dieser Defekte erforderlich sind, sowie das Potenzial für erhebliche Schäden einschätzen können. Er muss die Auswirkungen von Komorbiditäten auf die Rezidivrate verstehen und in Zusammenarbeit mit der Klinik für präoperative Diagnostik und dem Anästhesisten eine detaillierte Bewertung durchführen, um potenzielle Strategien zur Risikominderung zu ermitteln. Der Umgang mit präoperativen Faktoren wie Fettleibigkeit, Rauchen und Diabetes ist sowohl für die Entstehung als auch für das Wiederauftreten von Narbenhernien von wesentlicher Bedeutung. Das Risiko eines Rezidivs nach einer abdominalen Hernienreparatur steigt mit zunehmendem Body-Mass-Index. Patienten mit einem Body-Mass-Index von 50 kg/m2 oder mehr haben ein inakzeptabel hohes Risiko eines Hernienrezidivs (Martindale und Deveney, 2013). Andere Faktoren wie die perioperative Kontrolle des Blutzuckerspiegels zur Verringerung von Infektionen an der Operationsstelle und die präoperative Aufgabe des Rauchens mindestens 30 Tage vor der Operation halbieren nachweislich das Risiko von Gesamtkomplikationen.

Die präoperative Computertomographie des Abdomens und des Beckens ist für die Planung der am besten geeigneten Technik zur Rekonstruktion der Bauchdecke von wesentlicher Bedeutung. Sie ermöglicht die Beurteilung von Größe, Anzahl und Verhältnis von Bauchwanddefekten und Bruchsäcken zu den Eingeweiden und der Bauchwandmuskulatur. Mit Hilfe der Computertomographie lassen sich auch die Position und Größe von zuvor platzierten Prothesennetzen und damit verbundene Infektionen oder Sinusbahnen erkennen (Abbildung 2). Schließlich lässt sich mit der Computertomographie auch der Verlust des Bereichs beurteilen, indem das Volumen der Hernie als Prozentsatz des Volumens der Bauchhöhle berechnet wird. Dadurch erhält man einen Wert für die Menge der Eingeweide, die sich außerhalb ihres normalen Aufenthaltsortes befindet. Werte, die 20 % oder mehr betragen, sagen postoperative Probleme wie ein abdominales Kompartmentsyndrom und Atemnot voraus, wenn der Hernieninhalt in das Peritonealkompartiment verlagert wird.

Offene Techniken

Nahtreparatur

Einfache Nahtreparatur

Eine erfolgreiche Wundheilung durch primäre Intention erfordert die spannungsfreie Annäherung sauberer, gut durchbluteter Wundränder. Solitäre Hernien, die einen Durchmesser von weniger als 2 cm haben, sollten primär mit langsamem oder nicht resorbierbarem Nahtmaterial verschlossen werden. Es gibt keine Anhaltspunkte dafür, dass die Mayo-Technik der Überlappung der Faszienränder bei Nabelbrüchen die Festigkeit der Reparatur erhöht oder verbessert, sondern sie sogar schwächen kann (Farris et al., 1959; Paul et al., 1998). Bei Defekten, die größer als 3 cm sind, ist eine einfache Nahtreparatur nicht möglich und eine Verstärkung durch ein geeignetes Netz mit einer 5 cm langen Überlappung der Faszienränder erforderlich.

Nah- und Fernnahttechnik

Diese spannungsentlastende Nahttechnik (Malik und Scott, 2001) wurde zur Annäherung weit auseinanderliegender Faszienränder eingesetzt. Durch den Wechsel zwischen kleinen und großen Bissen der Scheide auf gegenüberliegenden Seiten des Defekts kann eine modifizierte vertikale Matratzennaht eingebracht werden, um einen Mittellinienverschluss zu erreichen. Der Reiz dieser Verschlusstechnik bei kontaminierten oder verschmutzten Wunden liegt darin, dass sie die Verwendung eines Prothesennetzes und die Möglichkeit einer anschließenden Netzinfektion vermeidet. Ursprünglich glaubte man, es handele sich um eine robuste Technik, doch die alleinige Nahtreparatur ohne Netzverstärkung ist mit inakzeptablen Rezidivraten von über 50 % bei der langfristigen Nachuntersuchung verbunden (Korenkov et al., 2002; Flum et al., 2003). Es gibt widersprüchliche Belege für die damit verbundene Morbidität, einschließlich der Serombildung, die möglicherweise nur 4 % beträgt (Shukla et al., 2005).

Deep-Tension-Nähte

Bei dieser Technik, die in der Regel nur in der Extremsituation eines geplatzten Abdomens angewandt wird, wird eine Reihe unterbrochener, nicht resorbierbarer Nähte durch alle Schichten der vorderen Bauchwand in einem Abstand von 2 bis 4 cm zu den Wundrändern geführt. Die Nähte werden dann durch kurze Abschnitte von Drainageschläuchen über die Wundoberfläche geführt, bevor sie unter Spannung abgebunden werden, um eine Beschädigung der darunter liegenden Haut zu verhindern. Nach Ansicht der Autoren hat diese Technik keinen Platz, da es keine Evidenzbasis gibt, sie in der Regel fehlschlägt, eine schreckliche Hautvernarbung verursacht und eine Drucknekrose des darunter liegenden Muskels hervorruft, was eine anschließende endgültige Reparatur deutlich erschwert.

Prothetiknetzreparatur

Inlay-Technik

Bei der Inlay-Methode werden die Faszienränder nicht angenähert und das Prothesennetz in der Peritonealhöhle in direkten Kontakt mit den darunter liegenden Eingeweiden gebracht, wo es ausgedehnte Adhäsionen bilden kann. Das Netz kann daher in den Darm erodieren und eine chronische Netzinfektion in Verbindung mit einer enterokutanen Fistel verursachen. Dies ist häufig die bevorzugte Position bei der laparoskopischen Hernienreparatur (siehe unten), weshalb neuere Prothesen mit Antiadhäsionsbarrieren entwickelt wurden, um dieses Risiko zu minimieren. In einem retrospektiven Vergleich von Inlay-, Sublay- und Onlay-Techniken schnitt die Inlay-Technik mit einer Rezidivrate von 44 % und zwei von 23 Patienten, die eine Fistel entwickelten, bei weitem am schlechtesten ab (De Vries Reilingh et al., 2004). Offene Inlay-Techniken werden nicht routinemäßig empfohlen.

Onlay-Technik

Die Onlay-Technik ist das einfachste Verfahren, bei dem ein in den subkutanen präfaszialen Raum platziertes Netz den Verschluss verstärkt. Das Netz wird mit Nähten direkt an der darunter liegenden Faszie verankert und ist vielseitig einsetzbar, da es die Reparatur von seitlichen Bauchwanddefekten ermöglicht. Aufgrund seiner Einfachheit fand es weite Verbreitung, und ein erster Bericht wies auf eine relativ niedrige 5-Jahres-Rezidivrate von 15 % hin (San Pio et al., 2003). Eine systematische Überprüfung von nur zwei geeigneten randomisierten kontrollierten Studien ergab keinen Unterschied in den Rezidivraten zwischen der Onlay- und der Sublay-Technik, deutete aber auf ein erhöhtes Seromrisiko bei der Onlay-Technik hin (Den Hartgog et al., 2008). Eine neuere Metaanalyse hat jedoch eine geringere Rezidiv- und Infektionsrate bei der Sublay-Technik gezeigt (Timmermans et al., 2014).

Sublay-Technik (Rives-Stoppa-Wantz Retrorektus-Reparatur)

Bei der Sublay-Technik wird ein Netz über die geschlossene hintere Rektusscheide und das Peritoneum gelegt. Die Rectus abdominis-Muskeln werden dann in ihre anatomische Position zurückgebracht und die vordere Scheide geschlossen, wodurch die Linea alba rekonstruiert wird. Das Netz wird effektiv in einer Faszientasche eingeschlossen. Es handelt sich verständlicherweise um die technisch anspruchsvollste der drei offenen Methoden. Sie wurde von drei unabhängigen Chirurgen bekannt gemacht, deren Namen als Synonym für diese Technik stehen. Sie hat sich bestens bewährt und wurde 2004 von der American Hernia Society als Goldstandard angenommen. Der Retrorektusraum ist jedoch begrenzt, und daher können Herniendefekte, die größer als 10 cm sind, nicht mit dieser Methode allein repariert werden, da sie keine ausreichende Netzüberlappung zulässt. Im unteren Drittel der Reparatur bedeckt häufig eine dünne Schicht Peritoneum die Eingeweide, die bei Stomata und den damit verbundenen Defekten nur schwer zu rekonstruieren ist. Schließlich ist es nicht möglich, diesen Ansatz für seitlich gelegene Narbenhernien zu verwenden. Die Sublay-Technik ist die von den Autoren bevorzugte Reparaturmethode, wurde aber mit einer Rezidivrate von bis zu 10 % in Verbindung gebracht (Bauer, 2002; Yaghoobi Notash et al., 2007).

Anatomie der vorderen Bauchwand

Ein gründliches Verständnis der Anatomie der Bauchmuskulatur, ihrer Innervation und Blutversorgung ist unerlässlich, bevor eine komplexe Bauchwandrekonstruktion in Angriff genommen wird. Mit diesen Kenntnissen kann der Chirurg eine gut vaskularisierte, normal innervierte und biomechanisch vorteilhafte Rekonstruktion schaffen. Ausführliche anatomische Details würden den Rahmen dieser Übersicht sprengen, aber im Folgenden wird ein kurzer Überblick gegeben.

Die Schlüsselstrukturen in Bezug auf die operative Anatomie sind die beiden vertikal ausgerichteten Muskeln des Rectus abdominis, die ihren Ursprung an der Schambeinfuge haben und in die Rippenknorpel der 5. bis 7. Rippen. Medial verschmelzen sie zur Linea alba, deren Unterbrechung einen ungehinderten seitlichen Zug der Muskeln auf den Defekt ermöglicht, wodurch sich die Größe einer Mittellinienhernie erhöht. Seitlich befinden sich drei flache Muskelschichten, beginnend an der Oberfläche mit dem Musculus obliquus externus, dann der Musculus obliquus internus und als tiefste Schicht der Musculus transversus abdominis. Alle drei Muskeln tragen zur Rektusscheide bei oder verschmelzen mit ihr, wobei ihre Anzahl im oberen, mittleren und unteren Drittel des Bauches variiert. Am Rande der Rekti verschmelzen der M. obliquus externus und die Rektusscheide zur Linea semilunaris, einem wichtigen Orientierungspunkt für die Trennung der vorderen und hinteren Komponente.

Anteriore Komponententrennung (Ramirez)

Hierbei handelt es sich um eine fasziale Freisetzung der Muskeln des Rectus abdominis durch eine Fasziotomie der Aponeurose obliqua externa am seitlichen Rand jedes Rectus und anschließende Dissektion einer Ebene zwischen den Aponeurosen obliqua externa und oblique interna. Auf diese Weise kann jeder Lappen bis zu 10 cm nach medial vorgeschoben werden. Mit diesem Verfahren können zentrale Defekte bis zu einer Größe von 20 cm verschlossen werden, doch praktisch sind die Defekte im Oberbauch in der Regel kleiner als dieser Wert, da die Mobilisierung beim Überqueren des Rippenrands durch Anhänge begrenzt ist. Die Mittellinie kann auch mit einem Onlay- oder Sublay-Netz verstärkt werden. Die Abtrennung der vorderen Komponente erfordert beidseitig große lipokutane Lappen, um die Sichtbarkeit der Linea semilunaris zu ermöglichen, und führt zur Durchtrennung der tiefen epigastrischen Perforationsblutgefäße, wodurch die mittlere Bauchhaut ohne Blutversorgung bleibt. Dies kann erheblich zur Dehiszenz und Nekrose der Mittellinienwunde beitragen (Clarke, 2010).

Zu den Techniken zur Verringerung der Wundischämie gehört die Erhaltung der periumbilikalen Perforationsgefäße durch eine geschlossene Fasziotomie (PUPS-Reparatur) und laparoskopische Freilegung (Cox et al., 2010). Es hat auch den Nachteil, dass die laterale Seitenwand an der Stelle der Faszienfreigabe geschwächt wird, und die Autoren bevorzugen es, diese Schwachstellen mit einem an die Faszienränder genähten Onlay-Netz zu verstärken, um die Entstehung späterer lateraler Hernien zu verhindern.

Seit der ursprünglichen Beschreibung durch Ramirez wurde diese Technik mehrfach verfeinert und hat eine breite Akzeptanz als eine Technik gefunden, die relativ einfach zu beherrschen ist und die meisten Herniendefekte erfolgreich schließt. Wundkomplikationen sind häufig – eine signifikante Wundmorbidität wurde in 24 % und eine Narbenhernie in 18,2 % der 354 Fälle berichtet, die in der bisher größten Metaanalyse (De Vries Reilingh et al, 2004) erfasst wurden. Weniger erfolgreich ist sie bei subcostalen, subxiphoiden, suprapubischen und seitlich gelegenen Hernien oder Stomadefekten. Die Trennung von Komponenten kann besondere Probleme verursachen, wenn eine damit verbundene gastrointestinale Rekonstruktion die Schaffung von Stomata durch eine Bauchwand erfordert, die durch die für die Trennung der äußeren und inneren schrägen Muskeln erforderliche Dissektion geschwächt oder verzerrt wurde. Es ist unklar, ob dies zu einer signifikant höheren Inzidenz von parastomalen Hernien führt, obwohl dies durchaus wahrscheinlich erscheint.

Posteriore Trennung der Komponenten und transversus abdominis release (TAR)

Diese Operation beginnt als Rives-Stoppa-Wantz-Reparatur im Retrorektusraum (Abbildung 3). Wie beschrieben ist dieser Raum seitlich durch die Linea semilunaris begrenzt, was eine zufriedenstellende Netzplatzierung, Überlappung und eine spannungsfreie Reparatur für größere Narbenhernien verhindert. Eine Vergrößerung dieses Raums kann entweder durch eine Erweiterung der präperitonealen Dissektion, die Bildung einer intramuskulären Ebene oder die Freisetzung des Musculus transversus abdominis erreicht werden (Abbildungen 4-6) (Krpata et al, 2012). Die Spaltung des Transversus löst die zirkumferentielle „Reifenspannung“, was eine Erweiterung der Bauchhöhle und eine deutliche mediale Vorverlagerung der hinteren Rektusfaszie ermöglicht. Dieser Ansatz ermöglicht die Platzierung einer sehr großen Prothese mit breiter Überlappung, mit der Inzisionshernien außerhalb der Mittellinie und in der Nähe von Knochenrändern behandelt werden können, und ist durchweg mit Rezidivraten von deutlich unter 10 % verbunden (Pauli und Rosen, 2013). Veröffentlichte Serien zeigen ähnliche Raten von Wundkomplikationen wie die anteriore Komponententrennung, aber der Schweregrad dieser Komplikationen war geringer.

Laparoskopische ventrale Hernienreparatur

Minimal-Zugangs-Chirurgieansätze können im Vergleich zur offenen Chirurgie zu geringeren Wundinfektionsraten, kürzeren Krankenhausaufenthalten, geringeren perioperativen Schmerzen und einer schnelleren Rückkehr zur Arbeit führen, allerdings auf Kosten längerer Operationszeiten. Die laparoskopische ventrale Hernienreparatur unterscheidet sich insofern, als postoperative Schmerzen nach wie vor ein bedeutender Faktor sind und die aktuellen Daten aus randomisierten kontrollierten Studien zu heterogen sind, um kürzere Krankenhausaufenthalte zu bestätigen. Eine Literaturübersicht über laparoskopische ventrale und inzisionale Hernien bei über 3000 Patienten ergab, dass die beiden häufigsten Komplikationen Serombildung (5,45 %) und postoperative Schmerzen (2,75 %) waren (Bedi et al., 2007), während die gemeldeten Wund- oder Portzellulitisraten nur 1,56 % betrugen. Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2011 hat die laparoskopische Reparatur gegenüber offenen Verfahren nicht unterstützt, aber eine vierfache Reduzierung der Wundinfektionen nachgewiesen (Sauerland et al., 2011). Der Bruchsack wird in der Regel an Ort und Stelle belassen, so dass die meisten Patienten postoperativ ein Serom entwickeln, das jedoch häufig asymptomatisch ist und sich spontan auflöst.

Interessanterweise werden nur 27,4 % aller derartigen Reparaturen laparoskopisch durchgeführt (Colavita et al, 2012). Die Komplexität der Technik, die Schwierigkeit der Annäherung an die Mittellinie bei größeren Defekten und das 1-3%ige Risiko einer unbeabsichtigten Enterotomie, das höher ist als bei der offenen Reparatur, können allesamt relevante Faktoren sein (LeBlanc et al, 2007). Die Technik umfasst die Platzierung des Netzes in einer retrorektalen, präperitonealen oder intraperitonealen Position, wobei die Bauchwand auf der Hochdruckseite des Defekts mit einer Überlappung von mindestens 5 cm verstärkt wird, um eine Schrumpfung des Netzes zu ermöglichen. Die Platzierung eines intraperitonealen Netzes kann selbst mit einer Antiadhäsionsbarriere zu Darmadhäsionen an den Fixierungspunkten führen und kann selbst bei einer omentalen Interposition bis zu einem Drittel der Patienten betreffen (Bingener et al., 2004). Die Wiederherstellung der Apposition der Bauchwandmuskulatur in der Mittellinie ist nach wie vor umstritten, und es wird befürchtet, dass die Überbrückung der Lücke das Risiko eines späteren Rezidivs erhöhen könnte. Der laparoskopische Zugang ist absolut kontraindiziert bei Notfall-Laparotomien mit stranguliertem Darm und bei Patienten mit Koagulopathie und relativ kontraindiziert bei Patienten mit feindlichen Adhäsionen, Einklemmung und Verlust der Domäne oder infizierten oder kontaminierten Feldern. Eine Metaanalyse, in der acht randomisierte kontrollierte Studien nach laparoskopischer oder offener ventraler Hernienreparatur verglichen wurden, ergab ähnliche Rezidivraten von 3,4 % bzw. 3,6 % (Forbes et al., 2009).

Myofasciocutane Lappen

Plastische chirurgische Lappen sind wahrscheinlich am besten für große Defekte (>200 cm2) bei fitten Patienten reserviert. In der Praxis der Autoren sind sie Patienten mit erheblichem Gewebeverlust, wie er nach nekrotisierender Fasziitis auftritt, vorbehalten. Gestielte Lappen, die auf der Arteria circumflexa femoralis lateralis basieren, wie z. B. der subtotale laterale Oberschenkellappen, sind technisch anspruchsvoll, ermöglichen aber den Ersatz praktisch der gesamten Bauchdecke (800 cm2). Dieser Lappen ist ein myofasziokutaner Lappen und ermöglicht die Rekonstruktion der Bauchwandhaut sowie des Muskels mit einem angemessenen kosmetischen Ergebnis (Abbildung 7). Die Entnahmestelle muss in der Regel mit einem Spalthauttransplantat aus dem kontralateralen Oberschenkel abgedeckt werden. Die Komplexität und die hohen Komplikationsraten, die mit solchen Verfahren verbunden sind, beschränken ihre Anwendbarkeit wahrscheinlich auf spezialisierte Zentren (Lambe et al, 2012).

Schlussfolgerungen

Die Literatur zeigt erhebliche Unterschiede und oft inakzeptable Rezidivraten für Bauchwandrekonstruktionen von mehr als 10 %, während gleichzeitig gezeigt wird, dass chirurgische Expertise mit besseren Ergebnissen verbunden ist. Daraus folgt, dass der operierende Chirurg in einer Reihe von Bauchwandrekonstruktionsverfahren geschult sein muss, insbesondere weil nicht alle Hernien auf die gleiche Weise repariert werden können. Die Bauchwandrekonstruktion ist mit einer signifikanten Komplikationsrate verbunden, die hauptsächlich aus Wundmorbidität besteht, die an sich schon ein fachmännisches Management erfordert.

Schlüsselpunkte

• Präoperative Beurteilung, Planung und Risikominderung sind wesentlich, um gute Ergebnisse zu gewährleisten.

• Bei allen Patienten, die sich einer Bauchwandrekonstruktion unterziehen, sollte eine Computertomographie erwogen werden.

• Defekte, die größer als 3 cm sind, sollten mit einem Prothesennetz verstärkt werden.

• Zu den Grundsätzen einer erfolgreichen Reparatur gehören der Schutz der Eingeweide, die Rekonstruktion der Linea alba und die Platzierung eines Retrorektus-Prothesennetzes mit einer Überlappung der Reparatur von mindestens 5 cm.

• Jeder Chirurg, der eine Bauchwandrekonstruktion durchführt, sollte in einer Reihe von Techniken, einschließlich der Trennung von Komponenten, geschult sein.

Interessenkonflikt: Herr N Stylianides – keine; Herr DAJ Slade erhält Honorare von Cook.