Hintergrund
Immer häufiger entscheiden sich Chirurgen für die Verwendung von azellulärer Dermis zur Unterstützung einer primären Brustrekonstruktion mit Gewebeexpander oder Implantat. Im Jahr 2018 wurden von den 101.657 Brustrekonstruktionen, die in den USA durchgeführt wurden, 69.921 (69 %) mit einem Gewebeexpander und einem Implantat und 61.713 (61 %) mit azellulärer Dermatrix (ADM) durchgeführt. Mehrere Autoren haben über günstige Ergebnisse bei Verfahren mit azellulärer Dermis berichtet, und die rasche frühe Expansion hat zu verbesserten kosmetischen Ergebnissen geführt.
ADM wird seit ihrer Einführung im Jahr 1994 als Weichgewebeersatz verwendet. ADMs sind Weichteilmatrixtransplantate, die durch ein Verfahren hergestellt werden, das zu einer Dezellularisierung führt, aber die extrazelluläre Matrix intakt lässt. Diese Matrix bildet ein Gerüst, auf und in dem die Zellen des Patienten das implantierte Gewebe neu besiedeln und revaskularisieren können. Ihre Nützlichkeit hat sich bei verschiedenen rekonstruktiven Techniken gezeigt, insbesondere bei der Rekonstruktion von Verbrennungen, der Bauchdecke und der Brust.
Zurzeit stehen mehrere ADMs für die Verwendung durch rekonstruktive Chirurgen zur Verfügung, darunter das vollständig hydratisierte FlexHD® (Ethicon, Somerville, NJ) und BellaDerm® (MTF Biologics, Edison, NJ) aus menschlichem Gewebe; gefriergetrocknetes AlloDerm® (LifeCell, Branchburg, NJ; auch in hydratisierter Form erhältlich), AlloMax™ (Bard, Warwick, RI) und DermaMatrix™ (Synthes, West Chester, PA) sowie Permacol™ (Covidien, Boulder, CO) und Strattice® (LifeCell), die aus Porzellan gewonnen werden.
Die Einführung von ADM hat den Chirurgen eine Alternative geboten, um ausreichend vaskularisiertes Weichgewebe zur Abdeckung des Implantats zu erhalten, wodurch einige Komplikationen vermieden werden konnten. Breuing berichtete 2005 erstmals über die Verwendung von humaner azellulärer Dermis bei der implantatbasierten Brustrekonstruktion. Wenig später berichtete Bindingnavele über die azelluläre Dermis-gestützte Rekonstruktion mit Gewebeexpandern.
Mehrere Autoren, darunter Salzberg und Spear, berichteten in den darauffolgenden Jahren über Ergebnisse, die auf ein größeres Füllvolumen und verbesserte ästhetische Ergebnisse hinwiesen. Im Jahr 2008 berichtete Preminger über die erste vergleichende Studie, in der die Unterschiede im intraoperativen Füllvolumen zwischen ADM- und Nicht-ADM-Kohorten analysiert wurden. Dies gab den Anstoß zu mehreren weiteren Vergleichsstudien, wie dem Vergleich der ADM-Technik mit der submuskulären Abdeckung durch Sbitany et al.
Im Jahr 2009 untersuchte Nahabedian die Verwendung azellulärer Dermis im Zusammenhang mit postoperativer Bestrahlung. Diese Studie griff die zunehmend verbreitete Meinung auf, dass die azelluläre Dermis die Komplikationsraten bei Patienten, die eine postoperative Strahlentherapie erhalten, beeinträchtigt, und veranlasste andere Autoren wie Rawlani et al. dazu, diese Auswirkungen weiter zu untersuchen. Größere Studien wie die von Chun et al. veröffentlichten Regressionsanalysen verschiedener chirurgischer Faktoren und deren Einfluss auf die Komplikationsraten.
Die Verwendung von azellulärer Dermis bei der Brustrekonstruktion wird weiterhin aktiv erforscht und wird sich mit Sicherheit weiterentwickeln, sobald neue Daten verfügbar werden.
Indikationen
Jede Frau, die für eine Rekonstruktion mit Gewebeexpander oder Implantat in Frage kommt, ist eine potenzielle Kandidatin für die Verwendung von azellulärer Dermis und sollte über diese Möglichkeit informiert werden. Die Indikationen für eine Expander-Implantat-Rekonstruktion wurden an anderer Stelle beschrieben. Weitere Informationen finden Sie unter Brustrekonstruktion, Expander-Implantat.
Technische Überlegungen
Die wesentliche Anatomie der ADM-unterstützten Expander-Implantat-Technik umfasst die anatomischen Grenzen des Brusthügels, die zugehörige Blutversorgung und die Nervenversorgung. Weitere Informationen finden Sie unter Anatomie der Brust.
Der Brusthügel wird superior durch die zweite Rippe, inferior durch die Inframammarfalte, medial durch das Sternum und lateral durch die vordere Axillarlinie begrenzt. Die Blutversorgung der Brust erfolgt durch die Arteria mammaria interna (ein Ast der Arteria subclavia) auf der linken Seite und die Arteria brachiocephalica auf der rechten Seite. Die primäre Innervation des Brustwarzen-Areola-Komplexes erfolgt durch den seitlichen Ast des vierten Interkostalnervs.
Der Pectoralis major entspringt dem Knorpel der echten Rippen, beginnt an der vorderen Oberfläche des Schlüsselbeins und verläuft entlang der seitlichen Hälfte des Brustbeins bis etwa zur sechsten oder siebten Rippe. Die Fasern enden seitlich an einer flachen Sehne und setzen an der seitlichen Lippe der intertuberkulären Rinne des Oberarmknochens an. Dieser Muskel wird von den medialen und lateralen Pectoralisnerven, die aus dem Plexus brachialis entspringen, doppelt innerviert.
Der Serratus anterior entspringt medial aus der oberen achten und neunten Rippe und inseriert am costalen Medialrand des Schulterblattes. Er wird vom Nervus thoracicus longus innerviert, der inferior an der Oberfläche des Muskels verläuft. Da dieser Nerv stark exponiert ist, sollte bei rekonstruktiven Eingriffen besonders vorsichtig vorgegangen werden, vor allem, wenn bei der Mastektomie eine Axilladissektion durchgeführt wurde.
Der Zweck der Verwendung azellulärer Dermis bei Expander-Implantat-Rekonstruktionen besteht darin, die wesentlichen Komponenten der Brustästhetik zu verbessern oder zu erhalten, einschließlich der Brustumschlagsfalte, der Ptosis und der Projektion.
Die Brustumschlagsfalte ist die untere Landmarke der Brust. Sie wird häufig bei der Mastektomie verändert und ist eine Schlüsselkomponente bei der Herstellung der Symmetrie mit der kontralateralen Brust. Unter Ptosis versteht man eine hängende oder überlappende Haut am unteren Pol, die sich über die Unterbrustfalte erstreckt. Die Ptosis der Brust wird durch die Auswirkungen der Schwerkraft auf das Brustgewebe im Laufe der Zeit verursacht und lässt sich in der Regel nur schwer mit Implantaten nachbilden.
Die Projektion schließlich bezieht sich auf die Fülle der Brust, gemessen am Abstand zwischen der Brustwand und dem vordersten Punkt, in der Regel der Brustwarze. Bei der Verwendung von Gewebeexpandern ist die Projektion anfangs geringer als beim ursprünglichen Brusthügel. Die ursprüngliche Projektion kann durch die Expansion wiederhergestellt werden, insbesondere wenn die Brustwarze zum Zeitpunkt der Mastektomie geschont wird.
Der untere Rand der Matrix wird verwendet, um die Inframammarfalte wiederherzustellen. Der obere Rand wird mit dem disinsertierten Pectoralis major verbunden, um eine vollständige subpektorale Tasche für die Platzierung des Expanders zu schaffen. Die azelluläre dermale Schlinge bietet zahlreiche potenzielle Vorteile. Durch die vollständige Abdeckung des Implantats wird das Risiko der Implantatfreilegung, -extrusion, -sichtbarkeit und -tastbarkeit verringert. Durch die Fixierung des Pectoralis major wird verhindert, dass das Implantat wandert und eine unnatürliche Brustabnahme oder Faltenerschlaffung verursacht.
Die offensichtliche Widerstandsfähigkeit der azellulären Dermis gegenüber einer Kapselkontraktur verringert ebenfalls die Gefahr einer Implantatverschiebung. Letztlich ermöglicht die bessere Kontrolle der Implantatposition eine größere Projektion des unteren Pols, eine bessere Definition der Brustumschlagsfalte und ein größeres Potenzial für eine natürlich aussehende Ptosis.
Außerdem ist man allgemein der Meinung, dass die azelluläre Dermis durch die Schaffung einer großen Pectoralis-Dermal-Tasche ein größeres intraoperatives Füllvolumen des Gewebeexpanders ermöglicht, was zu weniger postoperativen Expansionen und einer anschließenden Beschleunigung des Expansionsprozesses führt. Diese Meinung ist jedoch nicht ganz einhellig.
Ergebnisse
Ergebnisse wurden bei Becken-, Bauch- und Brustwandrekonstruktionen, Duralreparaturen, Handchirurgie, Harnröhrenrekonstruktion, Verbrennungschirurgie und Zahnfleischtransplantationen berichtet. Nur wenige Autoren haben sich gegen die allgemeine Sicherheit der azellulären Dermisrekonstruktion ausgesprochen. Die meisten Studien haben über verbesserte ästhetische Ergebnisse und akzeptable Komplikationsraten berichtet.
In der Literatur zeigen Vergleiche zwischen ADM-gestützter Rekonstruktion und traditioneller Expanderrekonstruktion im Allgemeinen keine statistisch relevanten Unterschiede bei den Gesamtkomplikationsraten. Die Gesamtkomplikationsraten für Rekonstruktionen mit ADM reichen von 3,2 % bis 48,7 %.
In einer Studie über 269 ADM-gestützte Brustrekonstruktionen berichteten Chun et al. über das folgende Komplikationsprofil für ADM: 8,9 % Infektionsrate, 23,4 % Nekrose, 14,1 % Seromrate und 2,2 % Hämatomrate. Die Forscher stellten außerdem fest, dass ADM-unterstützte Brustrekonstruktionen mit höheren Raten von postoperativen Seromen und Infektionen verbunden waren als vollständige submuskuläre Brustrekonstruktionen.
In einer Studie über 153 Brustrekonstruktionen berichteten Antony et al. über eine Gesamtkomplikationsrate von 23,6 %, mit Raten von 7,2 % für Serome, 2,0 % für Hämatome, 3,9 % für Zellulitis, 4,6 % für Lappennekrosen und 3,3 % für Infektionen. In einer Studie über 121 Brustrekonstruktionen berichtete Rawlani über eine Gesamtkomplikationsrate von 16,5 %, mit Raten von 7,4 % für Infektionen, 1,7 % für Serome und 6,6 % für Lappennekrosen.
Eine Literaturübersicht von Smith et al. wies darauf hin, dass Patientinnen, die sich einer Brustrekonstruktion mit Gewebeexpander/Implantat und menschlichem ADM unterziehen, ein signifikant höheres Risiko für Lappennekrosen (relatives Risiko = 2,39) und Infektionen (RR = 1,5) haben als Patientinnen, bei denen eine submuskuläre Rekonstruktion durchgeführt wird. Es wurde jedoch kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen in Bezug auf das Serom-, Hämatom- oder Implantatexplantationsrisiko festgestellt.
Leider haben nur wenige Studien Unterschiede in den Ergebnissen in Bezug auf die Art der azellulären Dermis, den Body-Mass-Index (BMI), die Strahlenbelastung oder die intraoperative Expanderfüllung verglichen und stratifiziert. Becker et al. berichteten über eine Gesamtkomplikationsrate von 4 %. Losken berichtete in einer Studie mit 31 Brüsten nur über eine Komplikation in Form einer Nekrose der nativen Haut. Aufgrund von Unterschieden in der Verarbeitung und Sterilisation der verschiedenen ADMs besteht die Möglichkeit von Veränderungen in der Kollagen- und Proteinstruktur, die sich letztlich auf die Revaskularisierung und Rezellularisierung auswirken können.
Eine Studie von Paprottka et al. untersuchte die Komplikationen bei der Brustrekonstruktion unter Verwendung von ADMs vom Menschen, vom Schwein oder vom Rind und stellte die höchste Komplikationsrate bei der bovinen Variante fest. Die Studie mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 3 Jahren umfasste 52 ADM-Brustrekonstruktionen (41 Patientinnen), wobei die Komplikationsraten bei menschlichem, schweinischem und rindlichem ADM bei 7 %, 14 % bzw. 31 % lagen.
Rawlani et al. berichteten über eine Gesamtkomplikationsrate von 30,7 % bei Frauen, die eine zusätzliche Brustbestrahlung erhielten, verglichen mit 13,7 % bei nicht bestrahlten Brüsten. Sie stellten außerdem fest, dass die Ergebnisse und Komplikationsraten bei vorgetrocknetem ADM im Allgemeinen mit denen bei gefriergetrocknetem ADM vergleichbar waren.
Eine Studie von Winocour et al. wies darauf hin, dass bei Patientinnen, die sich einer sofortigen Brustrekonstruktion mit Gewebeexpander unterziehen, die 30-Tage-Infektionsrate an der Operationsstelle höher ist, wenn ADM verwendet wird. In der Studie wird berichtet, dass die landesweite Rate an Wundinfektionen bei solchen Operationen bei 4,5 % liegt, wenn ADM verwendet wird, verglichen mit 3,2 % bei Fällen, bei denen kein ADM verwendet wird. Die Forscher stellten fest, dass diese Raten in ihrer eigenen Einrichtung bei 2,1 % bzw. 1,6 % lagen.
Breuing et al. stellten fest, dass trotz einer höheren Komplikationsrate ADM-unterstützte Gewebeexpander-Rekonstruktionen den Strahlungseffekten besser zu widerstehen schienen als Standard-Gewebeexpander-Rekonstruktionen – ein Phänomen, das von einer Reihe von Autoren beobachtet wurde und derzeit in der Literatur erforscht wird.