Unsere Übersichtsarbeit ergab, dass nur 17 Studien mit einem niedrigen Evidenzgrad, der zwischen Stufe II-IV variiert, unsere Einschlusskriterien erfüllten. Eine bilaterale Panoramaaufnahme mit digital gemessenem CC-Abstand ermöglicht die genaueste Diagnose der vertikalen Instabilität (Typ V-Instabilität). Für die Identifizierung der horizontalen Instabilität (wie bei Typ IV) ist die Datenlage noch unzureichend, wobei die Ergebnisse variieren und mehrere diagnostische Methoden diskutiert werden. Aufgrund der Heterogenität der veröffentlichten Literatur kann kein Goldstandard für die Bildgebung der AC-Gelenkinstabilität angegeben werden. Es konnten jedoch Grundprinzipien bei den verwendeten Bildgebungsmodalitäten identifiziert werden. Im Allgemeinen scheinen Röntgenbilder aufgrund ihrer breiten Verfügbarkeit und der Unabhängigkeit vom Untersucher, die sie vom Ultraschall unterscheidet, die bevorzugte diagnostische Methode zu sein. MRT- und CT-Aufnahmen spielen bei der Diagnose des akut verletzten AC-Gelenks im Allgemeinen eine untergeordnete Rolle, was hauptsächlich auf die hohen Kosten und die schlechte Verfügbarkeit zurückzuführen ist. Bei akuten AC-Gelenkverletzungen liefert der Einsatz von MRT und CT möglicherweise keine zusätzlichen wichtigen Informationen, da normalerweise keine Notwendigkeit besteht, Knochen, Nerven oder Gefäße im Detail zu beurteilen.
Bewertung der vertikalen Instabilität
Die vertikale Verschiebung des Schlüsselbeins erweist sich als reproduzierbar und zeigt eine hohe Konkordanz bei der Zuverlässigkeit zwischen den Beobachtern. Sie sollte als CC-Distanz auf bilateralen Panoramabildern diagnostiziert werden. Dies mag daran liegen, dass der Processus coracoideus und das Akromion auf dem Röntgenbild leicht zu erkennen sind und als zuverlässige Referenzpunkte dienen. Da die Klassifizierung nach Rockwood auf der relativen Vergrößerung des CC-Abstands im Vergleich zur kontralateralen Seite beruht, ermöglichen Panoramaaufnahmen eine direkte Korrelation mit dem unverletzten kontralateralen Gelenk. Die digital gemessenen Ergebnisse scheinen genauer zu sein als die visuell erfassten. Eine Interpretation könnte sein, dass die digitale Messung des Ausmaßes der Verletzung objektiver ist und mit einem systematischen Ansatz durchgeführt werden kann, wenn vorher festgelegte diagnostische Parameter vorhanden sind, die visuelle Diagnose jedoch subjektiv auf der Erfahrung des Arztes beruht.
Einige Autoren haben alternative bildgebende Verfahren wie MRT, Ultraschall und Computertomographie im Vergleich zum Röntgen untersucht. Die Literatur deutet darauf hin, dass die MRT in der Lage ist, mehr Details zu erfassen und eine Verstauchung von gerissenen Bändern und Faszienverletzungen zu unterscheiden sowie begleitende intraartikuläre Pathologien des Glenohumeralgelenks zu erkennen, die in bis zu 18 % der Fälle auftreten. In 2 von 3 Studien gab es eine hohe Übereinstimmung zwischen den Ergebnissen der MRT und der Röntgenaufnahme. Nur Nemec et al. berichteten über eine mangelnde Übereinstimmung der Ergebnisse der Rockwood-Klassifikation zwischen MRT und Röntgenaufnahmen. Dies könnte jedoch darauf zurückzuführen sein, dass ihre Patienten hauptsächlich nach Rockwood II und III eingestuft wurden, wo die MRT aufgrund der direkten Visualisierung der AC- und CC-Bänder am nützlichsten ist. Da der Patient in Rückenlage untersucht wird, wirkt sich das Gewicht des Arms nicht auf die CC-Distanz aus, und das Schulterblatt kann nicht in die bei AC-Gelenkinstabilitäten häufig anzutreffende protrahierte Position gehen. Diese Faktoren sollten auch bei der Auswertung der MRT bei einer akuten AC-Gelenkverletzung berücksichtigt werden. Dieser mechanische Effekt ist von größerer Bedeutung, wenn die Verletzung nicht akut ist. In diesen Fällen kann die MRT eine Bandstruktur mit struktureller Kontinuität, aber ohne adäquate Bandspannung zeigen.
Ultraschall ist nachweislich in der Lage, zuverlässig zwischen Verstauchung und Ruptur der AC- und CC-Bänder zu unterscheiden, und ist weithin verfügbar und kostengünstig. Daher ist er eine interessante Ergänzung zur derzeitigen Diagnostik, die hauptsächlich auf konventionellem Röntgen beruht. Studien, die den Einsatz von Ultraschall zur Diagnose von AC-Gelenkläsionen untersuchten, ergaben eine sehr gute Übereinstimmung mit Röntgen- und intraoperativen Befunden. Der Vorteil der sonographischen Untersuchung liegt eher in der Erkennung einer horizontalen Instabilität mit dem Vorteil einer funktionellen Prüfung, um das Überschieben der lateralen Klavikula über das Akromion zu demonstrieren. Die Ultraschalluntersuchung liefert jedoch immer noch ein eher subjektives Ergebnis und hängt stark von der Erfahrung des Anwenders ab. Der Vorteil der konventionellen Röntgendarstellung liegt in der Möglichkeit, Frakturen auszuschließen, und in der direkten Korrelation mit den Kriterien von Rockwood.
Mit Hilfe der CT verglichen Cho et al. die Zuverlässigkeit innerhalb und zwischen den Beobachtern bei der Diagnose akuter AC-Gelenkverletzungen mit Röntgenaufnahmen allein und mit Röntgenaufnahmen, die durch 3D-CT ergänzt wurden. Obwohl die zusätzliche 3D-CT die Zuverlässigkeit verbesserte, erreichte sie keine statistische Signifikanz. Angesichts der damit verbundenen Strahlenbelastung und Kosten ist die routinemäßige Verwendung der 3D-CT in der klinischen Praxis möglicherweise nicht gerechtfertigt.
Bewertung der horizontalen Instabilität
Die korrekte und zuverlässige Diagnose einer horizontalen Instabilität ist wichtig, da die Unterscheidung zwischen einer Verletzung vom Typ III und einer Verletzung vom Typ IV darüber entscheidet, ob die grundlegende Behandlungsempfehlung chirurgisch oder nicht-chirurgisch ist. Es ist allgemein anerkannt, dass eine horizontal instabile Klavikula operativ behandelt werden muss, was bedeutet, dass eine korrekte Diagnose von Rockwood IV-Verletzungen zwingend erforderlich ist. Leider ist diese Diagnose oft schwierig, da in den meisten Fällen die Diagnose einer hauptsächlich dreidimensionalen dynamischen Pathologie auf der Grundlage einer statischen Bildgebungsmethode gestellt werden muss.
Röntgenaufnahmen in Axillarprojektion waren in der Vergangenheit eine Standardmethode zur Diagnose der horizontalen Instabilität. Der Patient befindet sich in Rückenlage (Scapula fixiert – kein Einfluss des Körpergewichts oder der Scapula-Position) und die korrekte Projektion für eine gute Qualität erfordert sowohl die Compliance des Patienten als auch einen erfahrenen Techniker. Rahm et al. zeigten an einem Kadavermodell, dass die Verwendung einer Standard-Axillaraufnahme zur Diagnose einer horizontalen Instabilität eine sehr hohe Sensitivität, aber eine geringe Spezifität aufweist, wobei eine Abweichung in der Axillaransicht den Untersucher dazu verleiten kann, die Röntgenaufnahmen so zu interpretieren, dass eine posteriore klavikuläre Translation vorliegt. Darüber hinaus stellten sie fest, dass eine kleine Abweichung des Einstrahlungswinkels eine große Auswirkung auf die Messungen hat, die aufgrund der verzerrten Bilder vorgenommen werden. Darüber hinaus konnten Barth et al. kürzlich zeigen, dass das unverletzte AC-Gelenk in bis zu 40 % der Fälle anterior und posterior nicht perfekt ausgerichtet ist. Dieser Befund könnte eine weitere Erklärung für die schlechten Ergebnisse bei der Interpretation der horizontalen Instabilität in der Bildgebung sein. Als Lösung verwendeten Vaisman et al. den AC-Breiten-Index, eine Methode zur Erkennung der Instabilität des Schlüsselbeins, ohne dass eine Axillaransicht erforderlich ist. Obwohl sie überragende Ergebnisse vorlegten, gibt es derzeit keine weitere Studie, die diese Ergebnisse bestätigen könnte. Tauber et al. wiesen darauf hin, dass eine stehende oder sitzende Position bei der axillären Betrachtung zu einem Fallenlassen der betroffenen Schulter führt, wodurch das Schulterblatt in der Folge malrotiert, was das Ausmaß der Läsion möglicherweise verdecken könnte. Sie beriefen sich auf Alexander, der 1949 eine Abwandlung der Axillaraufnahme beschrieb, bei der der Patient sitzt oder steht und die Schultern zum Zeitpunkt der Röntgenaufnahme nach vorne geschoben werden. Sie empfahlen daher, die vertikalen Kräfte zu beseitigen, indem die Axillaraufnahmen in Rückenlage angefertigt werden. Sie führten eine dynamische Untersuchung mit zwei seitlichen Aufnahmen durch, bei denen der Arm um 90° abduziert und zusätzlich um 60° gebeugt oder gestreckt wurde, um die horizontale Dynamik des seitlichen Schlüsselbeins zu beurteilen. Der GACA wurde gemessen und zur Quantifizierung der horizontalen Instabilität der Klavikula in Form von Winkeldifferenzen verwendet. Obwohl die Autoren mit einer Sensitivität von 93 % und einer Spezifität von 92 % sehr gute Werte für die Intra- und Inter-Beobachter-Zuverlässigkeit vorlegen konnten, konnten Gastaud et al. diese Ergebnisse in einer 2015 vorgestellten Studie nicht bestätigen und kamen zu dem Schluss, „dass die horizontale Verschiebung auf axillären Seitenansichten schwer zu beurteilen war und dass die dynamische Instabilität nicht reproduzierbar und zuverlässig bewertet werden konnte“. Eine Erklärung dafür könnte sein, dass sich die Konturen der axillären Seitenansichten überschneiden und somit anatomische Orientierungspunkte falsch interpretiert werden könnten.
Eine Projektion einer axillären Röntgenaufnahme, die erstmals 1949 von Alexander beschrieben wurde, wurde in der Literatur nur erwähnt, aber bisher wurde keine Studie veröffentlicht, die ihre Sensitivität oder Spezifität belegt. Der Vorteil dieser Projektion ist die „Belastung“ des AC-Gelenks durch die Flexion/Adduktion des Arms. Sie wurde in den letzten zehn Jahren mit wachsendem Interesse von Klinikern vorgeschlagen, aber es fehlt an Belegen für ihren Vorteil gegenüber anderen Ansichten.
Diagnostischer Wert gewichteter Panoramabilder
Seit Jahrzehnten diskutieren Chirurgen auf der ganzen Welt darüber, ob gewichtete oder ungewichtete Ansichten bei der korrekten Diagnose von AC-Gelenkverletzungen effektiver sind. Eine Theorie besagt, dass durch Schmerzen ausgelöste Muskelkrämpfe das gesamte Ausmaß einer Verletzung „maskieren“ können, so dass gewichtete Aufnahmen erforderlich sind, um das AC-Gelenk zu erkennen. Darüber hinaus empfahlen einige Autoren, die Gewichte nicht in der Hand zu halten, sondern an den Handgelenken aufzuhängen, um die willentliche Muskelkontraktion zu minimieren. Obwohl es keine klinische Studie zur Validierung dieser Theorie gab, wurde sie lange Zeit allgemein akzeptiert. Die erste Studie, die das Erfordernis gewichteter Ansichten in Frage stellte, war die von Bossart et al. im Jahr 1988. Anhand einer klinischen Studie zeigten sie, dass gewichtete Aufnahmen bei der überwiegenden Mehrheit der AC-Gelenkverletzungen keinen Einfluss auf den Grad der Verletzung hatten. Aufgrund der geringen diagnostischen Ausbeute und der zusätzlichen Unannehmlichkeiten für den Patienten empfahlen sie, auf gewichtete Aufnahmen bei akuten AC-Gelenkverletzungen zu verzichten. Diese Meinung setzte sich in den folgenden Jahren durch, und die Verwendung von gewichteten Röntgenbildern wurde weniger populär. Yap et al. veröffentlichten eine Umfrage, aus der hervorging, dass eine große Mehrheit der amerikanischen Schulter- und Ellenbogenspezialisten gewichtete Aufnahmen in der täglichen Praxis nicht verwendet. Kürzlich veröffentlichten Izadpanah et al. und Ibrahim et al. jedoch Studien, aus denen hervorging, dass gewichtete Aufnahmen zusätzliche Informationen für die Behandlung liefern. Beide Autoren zeigten eine signifikante Zunahme der CC-Distanz, wenn Gewichte angebracht wurden, was manchmal zu einer Aufwertung von Rockwood-III-Verletzungen führte, was möglicherweise die Therapie von einer konservativen zu einer operativen Behandlung veränderte. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es aufgrund der wenigen Studien, die zu diesem Thema durchgeführt wurden, nicht möglich ist, mit Gewissheit zu sagen, ob gewichtete Ansichten routinemäßig verwendet werden sollten oder nicht.
Ein grundlegendes Problem, das in den meisten eingeschlossenen Studien auftritt, besteht darin, dass das wahre Ausmaß der Verletzung nur bei der intraoperativen Beurteilung der Verletzung definiert werden kann. Daher kann der Bewerter beim Vergleich von Bildgebungsergebnissen allein ohne intraoperative Referenz die Genauigkeit einer Bildgebungsmethode niemals zuverlässig beurteilen. Da nach unseren Ausschlusskriterien nur Artikel bewertet wurden, in denen akute AC-Gelenkverletzungen untersucht wurden, lassen sich unsere Ergebnisse möglicherweise nicht auf chronische AC-Gelenkverletzungen extrapolieren. Aufgrund dieses erheblichen Mangels an Evidenz kann kein Goldstandard für die Bildgebung der AC-Gelenkinstabilität definiert werden. Die weitere Entwicklung optimaler Behandlungsstrategien erfordert jedoch eine reflektierte Anwendung aller Modalitäten, um die Informationen zu optimieren und die Diagnose so präzise wie möglich zu stellen. In der gegenwärtigen Praxis der Autoren werden Panoramabilder in Kombination mit axialen und oder „Alexander“-Projektionen verwendet. Zusätzliche Bildgebungsverfahren wie MRT oder CT werden eingesetzt, wenn weitere Informationen erforderlich sind. Darüber hinaus wird in den aktuellen Veröffentlichungen versucht, die Vorteile der klinischen Untersuchung und der Bildgebung durch einen kombinierten Entscheidungsprozess zu kombinieren. Wenn der Patient in der akuten Phase nach einem Trauma starke Schmerzen hat, kann eine zweite Untersuchung nach einigen Tagen eine bessere Diagnose ermöglichen, da die schützende Muskelaktivierung des Patienten dann geringer ist.
Diese systematische Übersichtsarbeit hat mehrere Einschränkungen. Erstens bestimmt der teilweise geringe Evidenzgrad der eingeschlossenen Studien den Evidenzgrad unserer Studie. Zweitens enthalten die meisten der eingeschlossenen Studien nur kleine Patientenzahlen. Drittens basierten einige der Veröffentlichungen auf der Tossy-Klassifikation, die inzwischen weitgehend veraltet ist. Trotzdem liefern viele dieser Studien wertvolle Informationen, die ihre Verwendung rechtfertigen.