Wenn Sie eine neue Krankenschwester oder ein neuer Krankenpfleger sind, kann die Dokumentation für Sie eine Herausforderung sein, vor allem, wenn Sie kein elektronisches Krankenaktensystem haben, das Sie zur Eingabe Ihrer Untersuchungsergebnisse auffordert. Die Dokumentation ist der Schlüssel für die Kontinuität der Versorgung Ihrer Patienten und für Ihren eigenen Schutz, falls Fragen zum Patientengespräch auftauchen. Angesichts der Bedeutung dieser grundlegenden Fähigkeit werden wir in den nächsten Wochen hier auf ThriveAP einige Zeit darauf verwenden, die Dokumentation einer körperlichen Untersuchung System für System (in keiner bestimmten Reihenfolge) zu behandeln.
Heute beginnen wir mit der Bauchuntersuchung, denn das ist eine meiner Lieblingsuntersuchungen.
Worauf Sie achten müssen:
Die Bauchuntersuchung besteht aus einer Reihe von Komponenten, wobei die grundlegendsten die Inspektion, die Auskultation der Darmgeräusche, die Perkussion und die Palpation sind. Die Untersuchung muss in dieser Reihenfolge durchgeführt werden, da die Palpation vor der Auskultation zu einer ungenauen Darstellung der Darmgeräusche führen kann. Der Patient sollte bei der Untersuchung in Rückenlage liegen, wobei der Bauch freiliegt – die Untersuchung über der Kleidung zählt nicht!
Sind Sie bereit, erfolgreich zu sein?
Warum sind diese Komponenten wichtig?
- Inspektion – Beurteilung des äußeren Abdomens. Blutergüsse können z. B. auf ein Trauma hinweisen. Eine Dehnung könnte ein Zeichen für Aszites sein.
- Auskultation – Beurteilung der Darmgeräusche, kann Ihnen einen Hinweis auf die Pathologie des Patienten geben. Fehlende Darmgeräusche können zum Beispiel auf eine Verstopfung hinweisen.
- Perkussion – Beurteilung der Leber. Dies erfordert einige Übung.
- Palpation – Ist der Patient empfindlich? Wenn ja, in welchem Quadranten? Dies gibt Ihnen Informationen, die zur Diagnose führen. Eine Druckempfindlichkeit im rechten Oberbauch kann beispielsweise auf eine Gallenblasenerkrankung hindeuten. Eine Druckempfindlichkeit im rechten Unterbauch kann auf eine Blinddarmentzündung hindeuten. Tipp: Beurteilen Sie die empfindlichen Bereiche zuletzt. Achten Sie bei der Untersuchung auf den Gesichtsausdruck des Patienten, um Anzeichen von Unbehagen zu erkennen.
Wissenswerte Schlagworte:
Es gibt ein paar Tricks bei der körperlichen Untersuchung, die Ihnen helfen, eine Diagnose zu stellen. Hier sind ein paar grundlegende Tests, die Krankenschwestern und -pfleger kennen sollten:
- Murphy-Zeichen – deutet auf eine Gallenblasen- oder Leberentzündung hin
- Rebound Tenderness – deutet auf eine Bauchfellentzündung hin
- McBurney’s Point – Zärtlichkeit kann auf eine Blinddarmentzündung hinweisen
Muster einer normalen Untersuchungsdokumentation:
Die Dokumentation einer grundlegenden, normalen Bauchuntersuchung sollte in etwa wie folgt aussehen:
Das Abdomen ist weich, symmetrisch und nicht empfindlich, ohne Dehnung. Es sind keine Läsionen oder Narben sichtbar. Die Aorta liegt in der Mittellinie, ohne Bruit oder sichtbare Pulsation. Der Nabel befindet sich in der Mittellinie und weist keine Hernie auf. Die Darmgeräusche sind vorhanden und in allen vier Quadranten normoaktiv. Es werden keine Massen, Hepatomegalie oder Splenomegalie festgestellt.
Probe abnorme Dokumentation:
Beachten Sie, dass das Abdomen in vier Quadranten unterteilt ist, den rechten oberen Quadranten, den rechten unteren Quadranten, den linken oberen Quadranten und den linken unteren Quadranten. Der epigastrische Bereich (Mittelbauch) kann auch als Referenzpunkt in der Dokumentation verwendet werden. Je genauer Sie angeben können, wo eine Anomalie liegt, desto besser.
Auch wenn Sie nicht alle diese Elemente bei der Dokumentation einer abdominalen Untersuchung bei ein und demselben Patienten verwenden werden, sind die folgenden Beispiele für einige abdominale körperliche Untersuchungsergebnisse, die Sie möglicherweise notieren müssen.
Abnormale Befunde bei einer abdominalen Untersuchung können sein:
- Empfindlichkeit (Lokalisation)
- Gefäße (Lokalisation)
- Rigidität
- Rückstoß (Lokalisation)
- Positives Murphy-Zeichen
- McBurney-Punkt-Empfindlichkeit
- Externe Befunde (Läsionen, Vernarbungen)
- Traumaanzeichen (Ekchymosen)
- Hepatomegalie oder Splenomegalie
- Massen (sichtbar oder tastbar, Größe, Form, Lage, Textur)
- Distention
- Abnorme Darmgeräusche (hypoaktiv, hyperaktiv, fehlend)
- Aortenbruit oder sichtbare Pulsation