Einführung:
Der Goldstandard für die Diagnose der absoluten Eisenmangelanämie (IDA) bei Hämodialysepatienten ist ein Knochenmarkaspirat mit Eisenfärbung. Viele Kliniker verwenden stattdessen periphere Eisenindizes, da diese nicht invasiv sind. Frühere Studien legten nahe, dass ein Serumferritin < 200 ng/ml ein zuverlässiger Indikator für absoluten Eisenmangel bei Hämodialysepatienten ist. Die Sensitivität von Serumferritin für die Diagnose von IDA bei Hämodialysepatienten ist jedoch gering.
Methoden:
Das primäre Ziel dieser Studie war es, den optimalen Ferritinwert für die Diagnose von Patienten mit absolutem Eisenmangel, wie er bei der Knochenmarkspunktion ermittelt wurde, in der Nierendialysepopulation zu ermitteln. Zu den sekundären Endpunkten gehörte die Rate klinisch relevanter Befunde bei gastrointestinalen Untersuchungen in Abhängigkeit vom Eisenstatus. Für diese retrospektive Untersuchung wurde von der Queen’s University die Genehmigung der Ethikkommission für Forschung eingeholt. Anhand von hämatopathologischen Laboraufzeichnungen wurden alle Personen ermittelt, bei denen zwischen dem 1. Januar 2008 und dem 21. August 2018 eine Knochenmarkuntersuchung im tertiären Referenzzentrum Kingston Health Sciences durchgeführt wurde. Diese Liste wurde mit der nephrologischen Dialysedatenbank abgeglichen, um die vorab festgelegte Studienkohorte zu identifizieren: diejenigen, die gleichzeitig eine Hämodialyse oder Peritonealdialyse erhielten. Eisenmangel war definiert als reduzierte oder fehlende Eisenspeicher im Knochenmarkaspirat mit Perl’scher Preußischblau-Färbung. Anämie war definiert als Hämoglobin <130 g/L bei Männern und <120 g/L bei Frauen. Weitere erhobene Parameter waren Ferritin (Normalbereich 22-275 ng/ml bei Männern und 4-205 ng/ml bei Frauen), Transferrinsättigung (TSAT, Normalbereich 20-55%), Vitamin B12, Folsäure, Albumin, CRP und Schilddrüsenfunktionstests. Die peripheren Eisenindizes wurden über sechs Monate hinweg analysiert; die statistische Analyse erfolgte mit t-Tests und Mann-Whitney-U-Tests. Es wurden ROC-Kurven erstellt, um die Sensitivität und Spezifität verschiedener Schwellenwerte für Serumferritin und TSAT zu bestimmen.
Ergebnisse:
Zwischen dem 1. Januar 2008 und dem 21. August 2018 wurden 4234 Patienten einer Knochenmarkuntersuchung unterzogen, von denen 28 zu einem bestimmten Zeitpunkt eine Nierenersatztherapie erhalten hatten. Fünfzehn Patienten, die zum Zeitpunkt der Knochenmarkuntersuchung gleichzeitig eine Hämodialyse erhielten, bilden die Studienpopulation (Tabelle 1). Von diesen fünfzehn Patienten waren 6 (40 %) weiblich, das Durchschnittsalter betrug 70,5 Jahre (Spanne 39-80 Jahre), und alle waren anämisch (Hb-Spanne 73-110 g/L).
Vier dieser Patienten wiesen einen absoluten Eisenmangel auf, mit reduzierten oder fehlenden Eisenspeichern bei der Knochenmarkuntersuchung. Die mittleren Ferritin- und TSAT-Werte der Personen mit absolutem Eisenmangel bei der Knochenmarkspunktion betrugen 273,5 ng/ml (n=4; Median 224,5 ng/ml; Bereich 158-539 ng/ml) bzw. 22,0 % (n=3; Median 20 %; Bereich 20-26 %). Alle vier begannen mit Erythropoetin-stimulierenden Mitteln; zwei erhielten eine orale Eisensupplementierung.
Acht Patienten, darunter zwei von denen, bei denen ein absoluter Eisenmangel im Knochenmark festgestellt wurde, wurden endoskopisch untersucht. Bei zwei von ihnen wurden gastrointestinale Blutungsquellen festgestellt, beide mit Ferritinwerten im Bereich von 100-200 (106 und 189 ng/ml).
Bei der begrenzten Stichprobengröße lag die Sensitivität und Spezifität von Ferritin zur Feststellung eines absoluten Eisenmangels in dieser Hämodialysepopulation bei 50 % bzw. 85 % bei einem Grenzwert von 198 ng/ml.
Diskussion:
Ferritin und TSAT sind keine empfindlichen Marker für absoluten Eisenmangel bei Hämodialysepatienten. Eine Knochenmarkuntersuchung wird nur bei einer Minderheit durchgeführt. Aufgrund der geringen Stichprobengröße in dieser Studie kann kein optimaler Ferritin-Cut-off-Wert für die Diagnose von Eisenmangel in der Dialysepopulation bestimmt werden. Die Ungewissheit über den tatsächlichen Eisenstatus kann dazu führen, dass alternative invasive Tests, wie z. B. eine Darmspiegelung, durchgeführt werden, um die Ursache der Anämie zu untersuchen.
Neuere Tests wie der Retikulozytenhämoglobingehalt und der prozentuale Anteil hypochromer roter Blutkörperchen sind genauer und können die Diagnose und Behandlung von IDA bei Hämodialysepatienten unterstützen. Sie sind jedoch nicht immer routinemäßig verfügbar. Weitere Studien sind erforderlich, um den Nutzen dieser peripheren Eisenindizes mit der Goldstandard-Knochenmarkuntersuchung in einer größeren Population zu vergleichen, um die Identifizierung von Patienten mit absoluter oder funktioneller IDA zu ermöglichen und invasive und potenziell unnötige Untersuchungen zu minimieren.
Hay:AbbVie: Research Funding; Kite: Research Funding; Janssen: Research Funding; Seattle Genetics: Research Funding; Celgene: Forschungsförderung; MorphoSys: Forschungsförderung; Roche: Forschungsförderung; Novartis: Forschungsförderung; Gilead: Research Funding; Takeda: Research Funding.