Hornhautgeschwüre, die durch Acanthamoeba verursacht werden, sind auf dem Vormarsch, und jüngste Veröffentlichungen weisen auf einen Ausbruch im Vereinigten Königreich in den letzten Jahren hin. Da die Acanthamoeba-Keratitis häufig atypische Merkmale aufweist, kann die Diagnose allein durch eine Spaltlampenuntersuchung oft nicht eindeutig gestellt werden. Hier sind einige nützliche Tipps, die bei der Diagnosestellung und dem Beginn der Behandlung helfen können.
1. Hinweise aus der Anamnese
Finden Sie heraus, ob der Patient einen der folgenden Hauptrisikofaktoren aufweist, die mit Acanthamoeba-Keratitis in Verbindung gebracht werden:
- Schwimmen, Duschen, Baden oder Baden in heißen Bädern beim Tragen von Kontaktlinsen (CLs).
- Mangelhafte Kontaktlinsenhygiene, wie z. B. fehlendes Händewaschen vor dem Umgang mit CLs oder Waschen der CLs in Leitungswasser.
- Verwendung von CLs mit hohem Wassergehalt und ionischem Hydrogel (d. h. CLs der FDA-Gruppe 4).
- Verwendung von Oxipol CL-Desinfektionslösung.
2. Hinweise aus der klinischen Untersuchung
Das Vorhandensein der folgenden Merkmale innerhalb der Hornhaut bei der Spaltlampenuntersuchung kann ebenfalls auf eine Infektion mit Acanthamoeba hinweisen:
- Dendritenartige Form des Geschwürs innerhalb des Hornhautepithels bei einem CL-Träger.
- Peri-neurales Infiltrat oder Peri-Neuritis.
- Ringförmiges Infiltrat (Abbildung 1).
Abbildung 1: Ringförmiges Infiltrat im Stroma eines Patienten mit kulturpositiver Acanthamoeba-Keratitis.
3. Bildgebende Verfahren: In-vivo-Konfokalmikroskopie (IVCM)
Die IVCM-Bildgebung kann helfen, Acanthamoeba in situ in der Hornhaut des Patienten schnell zu identifizieren – führen Sie die Bildgebung vor dem Ausschaben der Hornhaut durch, um die Wahrscheinlichkeit zu erhöhen, den Parasiten in der Hornhaut zu sehen. Acanthamöben-Zysten erscheinen auf IVCM-Bildern in der Regel auf drei Arten: doppelwandige Zysten (Abbildung 2), helle Flecken (Abbildung 3) oder Siegelringe. Gelegentlich können die Zysten Linien oder Cluster bilden und sich in der Bowman-Membran ansammeln. Sehr selten, zu Beginn des Infektionsverlaufs, können Acanthamoeba auch als größere Trophozoiten in IVCM-Bildern erscheinen, jedoch können Trophozoiten ein sehr variables Aussehen haben, gelegentlich mit sichtbaren Pseudopodien .
Abbildung 2: In-vivo-Konfokalmikroskopie-Bild einer doppelwandigen Zyste (durch Pfeil dargestellt) im Hornhautstroma bei kulturpositiver Acanthamoeba-Keratitis (Bild erhalten mit dem HRT3 Laser Scanning In-vivo-Konfokalmikroskop mit Rostock Corneal Module, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Deutschland).
Abbildung 3: HRT3 in vivo konfokales Mikroskopie-Bild, das Zysten als „helle Flecken“ zeigt, wobei einige Zysten eine Linie bilden (durch Pfeil dargestellt).
4. Hornhautschabung zur mikrobiologischen Diagnose
Schaben Sie das Hornhautepithel an der aktiven Stelle der Ulzeration mit einem sterilen Instrument (z. B. sterile grüne Nadel 21G oder Skalpellklinge Nr. 15 von Bard Parker) ab. Benutzen Sie die Seite des Nadelschliffs oder verwenden Sie vorsichtig die Skalpellklinge, um Zellen von der Basis und dem vorderen Rand des Geschwürs zu entfernen. Legen Sie dann die Probe auf die Oberfläche eines nährstofffreien Agars (der im mikrobiologischen Labor mit E. Coli besiedelt werden soll). Nachdem die Probe auf der Agarplatte platziert wurde, verwerfen Sie die Nadel und verwenden Sie eine neue Nadel zur Entnahme weiterer Proben von der Hornhautoberfläche. Geben Sie außerdem etwas Hornhautmaterial auf Blutagar- und Sabouraud-Agar-Platten, um eine bakterielle bzw. pilzliche Infektion zu diagnostizieren. Wenn genügend Material vorhanden ist, kann auch etwas davon auf die Mitte eines sterilen Objektträgers aufgetragen und an das mikrobiologische Labor geschickt werden, um vorhandene Organismen zu identifizieren (Abbildung 4), z. B. mit Hilfe einer Gram-Färbung. Schließlich sollten Sie in Erwägung ziehen, Hornhautabstriche von der Oberfläche des Ulkus für Polymerase-Kettenreaktionstests (PCR) auf Acanthamoeba und Herpes-simplex-Virus (HSV) einzusenden, wenn Ihr mikrobiologisches Labor diesen Service anbietet.
Abbildung 4: Erscheinungsbild von doppelwandigen Zysten in einem auf einem Objektträger platzierten Hornhautabstrich, der unmittelbar nach dem Abstrich mit dem Lichtmikroskop betrachtet wurde.
5. Behandlungsmöglichkeiten
Beginnen Sie mit einer intensiven einstündigen Augentropfen-Therapie, zunächst mit Polyhexamethylen-Biguanid (PHMB) 0,02% (oder Chlorhexidin 0,02%) und Propamidin 0,1% (Brolene, May and Baker, Dagenham, UK) Tag und Nacht für 48 Stunden, reduziert auf eine stündliche Gabe nur tagsüber für die folgenden 72 Stunden, dann zwei stündlich für drei bis vier Wochen. Eine duale Therapie ist sinnvoll, da viele Acanthamöben-Stämme gegen einen Wirkstoff allein resistent sein können. Voriconazol 1%ige Augentropfen können ebenfalls eine Anti-Acanthamöben-Wirkung haben, sind aber möglicherweise weniger wirksam als die Biguanide oder Brolene . Ziehen Sie Analgetika wie orale nichtsteroidale Antirheumatika in Betracht, wenn der Patient Schmerzen im Zusammenhang mit dem Geschwür hat. Vereinbaren Sie eine Nachuntersuchung, um den Patienten innerhalb weniger Tage erneut zu untersuchen und sicherzustellen, dass die Symptome und die klinische Untersuchung eine Verbesserung bzw. ein Ansprechen auf die Behandlung zeigen. Nach Beginn der Anti-Acanthamöben-Therapie kann bei anhaltender Entzündung eine Behandlung mit topischen Steroiden sinnvoll sein, die jedoch unter Aufsicht des Hornhautarztes durchgeführt werden sollte, da die Unterdrückung der Immunreaktion in der Hornhaut die Situation manchmal verschlimmern kann. Überwachen Sie die Ergebnisse der mikrobiologischen Kultur / Gram-Färbung, da in einer kleinen Anzahl von Fällen eine Mischinfektion mit einem anderen Organismus, z. B. Bakterien, Pilzen oder HSV, vorliegen kann, die eine zusätzliche antimikrobielle / antivirale Behandlung erfordern kann. Im Falle einer schweren Infektion ist ein Hornhautspezialist aufzusuchen, da eine Hornhauttransplantation erforderlich sein kann.
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