Diagnose von Gebärmutteranomalien

Sind Sie verwirrt über Gebärmutteranomalien, ihre Klassifizierungssysteme und ihre klinische Bedeutung? Sie wissen nicht mehr, was der Unterschied zwischen einem septierten und einem bogenförmigen Uterus ist, oder ob es sich bei einer Anomalie um eine einzelne oder kombinierte Variante handelt? Keine Sorge – Sie sind nicht allein!

Sie können den Prozess der Diagnose von Gebärmutteranomalien vereinfachen und rationalisieren, indem Sie die folgenden Schritte befolgen und die einzigartige anatomische Situation jeder Patientin mit Hilfe Ihres 3D-Ultraschalls dokumentieren. Der Schlüssel liegt darin, zu beschreiben, was Sie sehen, und daran zu denken, dass die Klassifizierungssysteme nur ein Rahmenwerk sind. Jede Anomalie passt möglicherweise nicht genau in eine Kategorie.

Best Practices for Categorizing Anomalies

Ich gehe an Gebärmutteranomalien heran, indem ich sie in eine von drei allgemeinen Kategorien einordne:

1. Fehlende Bildung;
2. Fehlende Verschmelzung; oder
3. Fehlende Resorption oder Kanalisierung.

Die Embryologie lehrt uns, dass zwei paramesonephrische oder Müllersche Gänge das weibliche Fortpflanzungssystem bis zur 20. Dazu gehört die Entwicklung der oberen Vagina, des Gebärmutterhalses, der Gebärmutter und der Eileiter. Sie fällt mit der Entwicklung der mesonephrischen oder Wolffschen Gänge zusammen. Anomalien im Zusammenhang mit der Entwicklung der Nieren, der Harnleiter und der Blase können ebenfalls auftreten, wenn eine Störung der Müllerschen Gänge vorliegt.

Uterine Anomalien können festgestellt werden, wenn diese anderen assoziierten Anomalien, wie z. B. eine Nierenagenesie oder eine ektopische Niere, bei einer fetalen Anatomieuntersuchung oder, was typischer ist, viel später nach der Pubertät festgestellt werden. Da die Eierstöcke normal funktionieren, sind die äußeren Genitalien in der Regel altersentsprechend. Da viele Frauen asymptomatisch sind, ist die tatsächliche Häufigkeit von Gebärmutteranomalien nicht genau bekannt.

Die Verwendung von 3D-Ultraschall zur Diagnose von Gebärmutteranomalien

Die Symptome einer Frau können von geringfügig bis schwerwiegend reichen. Es kann sein, dass sie keine oder nur geringe Beschwerden hat, z. B. dass sie keine Tampons benutzen kann. Sie kann auch über schmerzhafte Menstruationsbeschwerden, die Entdeckung einer Beckenmasse oder geburtshilfliche Probleme wie wiederholte Schwangerschaftsverluste, Frühgeburten oder fetale Fehlgeburten klagen. Sie ziehen dann eine Liste möglicher Diagnosen in Betracht, darunter auch eine Gebärmutterfehlbildung.

Ihre erste Wahl bei der Bildgebung sollte eine der folgenden Ultraschalluntersuchungen sein:

1. Transvaginaler Ultraschall;
2. Transabdominaler Ultraschall; oder
3. Kochsalzinfusionssonographie (SIS) oder Kochsalzkontrastsonohysterographie (SCSH).

Beginnen Sie mit einer sorgfältigen Beurteilung des gesamten Beckens. Wenn die Patientin jungfräulich ist, ist eine transperineale oder transabdominale Ultraschalluntersuchung am besten geeignet. Andernfalls ist ein herkömmlicher, vollständiger transvaginaler Ultraschall durchzuführen. Überprüfen Sie die Position und Größe der Gebärmutter, notieren Sie ihre Ausrichtung und verwenden Sie den 3D-Ultraschall, um die Kontur und den Hohlraum zu beurteilen.

Untersuchen Sie dann den Gebärmutterhals. Streichen Sie von rechts nach links, um nach zusätzlichen Strukturen wie einem Gebärmutterhorn oder einer Niere im Becken zu suchen. Sie sollten auch eine transabdominale Untersuchung durchführen, um die Lage und das Vorhandensein der Nieren zu beurteilen. Während dieses Prozesses wird die Anatomie der Patientin immer deutlicher erkennbar.

Klassifizierung von Gebärmutteranomalien nach dem ASRM-System

Wenn es um die Klassifizierung der Anomalie geht, bevorzuge ich das Klassifizierungssystem der American Society of Reproductive Medicine (ASRM) von 2016. Das Klassifikationssystem der European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) und der European Society for Gynaecological Endoscopy (ESGE), das die Anomalien der Gebärmutter, des Gebärmutterhalses und der Vagina getrennt klassifiziert, ist in der klinischen Praxis schwieriger anzuwenden.

Das ASRM-Klassifizierungssystem beschreibt allgemeine Anomalien, die von einem vollständigen Fehlen der Entwicklung (Typ I) und einer teilweisen Entwicklung (Typ II) über fusionsbedingte Anomalien (Typ III und IV) bis hin zu einer fehlenden Resorption (Typ V und VI) reichen.

• Fehlende Bildung: Wenn ein Uterus nicht identifiziert werden kann oder hypoplastisch erscheint, wird er nach dem ASRM-Klassifikationssystem 2016 als Typ-1-Anomalie eingestuft. Wenn nur ein Horn identifiziert wird, könnte es sich um eine einhörnige Fehlbildung (Typ II) handeln, bei der sich einer der paarigen Müllerschen Gänge nicht entwickelt hat.
• Nicht verschmolzen: Wenn sich beide Müllerschen Gänge entwickelt haben, aber nicht verschmolzen sind, sind zwei Hörner vorhanden, ebenso wie zwei Zervixe und oft zwei Vaginas. Dies wäre eine Läsion vom Typ III oder eine Uterusdidelphie. Wenn die Verschmelzung jedoch nur weiter unten im Genitaltrakt stattgefunden hat, aber nicht weiter cephalad, erscheint der Uterus herzförmig mit zwei Höhlen – ein Uterus des Typs IV oder bicornuate.
• Fehlende Resorption: Wenn das Gewebe, das zwischen den beiden Müllerschen Gängen verwachsen ist, nicht resorbiert wird, entsteht ein septierter Uterus mit einer geteilten Höhle, ein Typ-V-Defekt. Die Resorption des gesamten Gewebes mit Ausnahme des am weitesten fundal gelegenen fusionierten Gewebes führt zu einem Uterus vom Typ VI oder einem bogenförmigen Uterus. Viele halten einen bogenförmigen Uterus für eine normale Variante ohne klinische Auswirkungen. Die Unterscheidung zwischen septiert und bogenförmig wurde willkürlich definiert als das Vorhandensein von weniger als 1 cm Gewebe, das die Höhle eindrückt und in einem stumpfen Winkel vorsteht.

Vervollständigung der Untersuchung mit VCI und TUI

Zur Vervollständigung der Untersuchung sollte eine SIS- oder SCSH-Untersuchung durchgeführt werden. Dies hilft bei der Abgrenzung des Hohlraums oder der Hohlräume. Wenn zwei Gebärmutterhälse vorhanden sind, führe ich in der Regel zwei separate SIS-Untersuchungen mit 3D-Ultraschall durch. Ein Cineloop und eine sorgfältige Beschriftung der Bilder sind für die Dokumentation und spätere Überprüfung hilfreich. Dies ist auch ein idealer Zeitpunkt für den Einsatz der Volumenkontrastdarstellung (VCI) und der tomografischen Ultraschalldarstellung (TUI), um die Anomalie besser bestimmen zu können.

Die VCI-Technologie, die es seit mehr als einem Jahrzehnt gibt, ermöglicht eine bessere Darstellung von Organen und Geweberändern. Dies ist besonders bei kniffligen anatomischen Fragen hilfreich. TUI zeigt viele 2D-Schichten aus einem beliebigen Volumen der drei orthogonalen Ebenen an, ähnlich wie Schichten eines CT-Scans.

Uterine Anomalien sind selbst für die erfahrensten Kliniker eine Herausforderung. Das Geheimnis ist, einfach zu beschreiben, was man sieht, und geduldig zu sein. Eine geplante, sorgfältige, schrittweise Bewertung mit vollem Einsatz Ihres Ultraschalls wird Ihnen die Genugtuung geben, diesen gordischen Knoten zu entwirren.