Wir haben den Fall einer 95-jährigen Frau mit mehreren vorbestehenden Komorbiditäten beschrieben, die von einer durch Aspirationspneumonie maskierten COVID-19-Pneumonie betroffen war. Wenn wir uns nicht in einer SARS-CoV-2-Pandemie befänden, wäre dies ein klassischer Fall von Aspirationspneumonie bei einer Patientin mit vaskulärer Demenz und Dysphagie gewesen. Nach der Erstdiagnose stellte sich jedoch heraus, dass es sich um eine COVID-19-Pneumonie handelte. Unserer Meinung nach unterstreicht dieser Fallbericht mehrere wichtige Aspekte von COVID-19.
Am 2. März 2020, dem Tag der Aufnahme in unsere Station, waren in Italien 1835 Personen positiv auf SARS-CoV-2 im rRT-PCR-Test getestet worden, fast alle in der Region Lombardei, und nur 35 Fälle waren in unserer kleineren Region (Marken) positiv getestet worden, hauptsächlich im nördlichen Teil und nicht in unserer Stadt. Bei unserer Patientin handelte es sich um eine bettlägerige ältere Person mit sehr eingeschränkten sozialen Kontakten, die zu Hause mit ihrem Sohn und einer Pflegeperson lebte, die keine epidemiologische Verbindung angab. Beide Personen waren asymptomatisch. Diese Befunde deuten wahrscheinlich darauf hin, dass SARS-CoV-2 bereits seit einiger Zeit in der italienischen Bevölkerung zirkulierte, und sie stützen die Hypothese, dass sich das Virus unentdeckt verbreitete, wahrscheinlich durch asymptomatische Personen. Es gibt Hinweise darauf, dass die Übertragung von SARS-CoV-2 von asymptomatischen oder leicht symptomatischen Personen ausgehen kann. Einige Autoren schätzten anhand eines Modells, dass 86 % aller Infektionen in China vor den Reisebeschränkungen vom 23. Januar 2020 undokumentiert waren, was darauf schließen lässt, dass 79 % der dokumentierten Fälle auf undokumentierte Infektionen zurückzuführen sein könnten. Diese Hypothese könnte auch auf Italien zutreffen. Die Ergebnisse einer Bevölkerungsstudie in Vo‘ Euganeo (Region Venetien, Italien) zeigten, dass die Mehrheit der mit SARS-CoV-2 infizierten Personen (50-75 %) asymptomatisch waren und wahrscheinlich eine „gewaltige Quelle“ der Ansteckung darstellten.
Retrospektive Studien an chinesischen Patienten, die wegen COVID-19 ins Krankenhaus eingeliefert wurden, zeigten, dass die Krankheit bei älteren Patienten andere Merkmale aufweist. So wiesen sie im Vergleich zu jungen und mittelalten Patienten einen höheren Schweregrad der Erkrankung auf, mit einem höheren Pneumonia Severity Index (PSI), einem höheren Anteil an Mehrfachbefall der Lappen, einem höheren C-reaktiven Protein und einer niedrigeren Lymphozytenzahl. Zu Beginn der COVID-19-Erkrankung treten häufig Husten, Atemnot und Fieber oder eine gemessene Temperatur von ≥ 38 °C auf. Viele ältere Patienten mit Lungenentzündung weisen jedoch im Vergleich zu Erwachsenen häufig atypische Symptome und Anzeichen auf. Ältere Patienten mit Lungenentzündung sind oft fieberfrei und haben eine normale Anzahl von Blutkörperchen, während akute Veränderungen des funktionellen und mentalen Status sehr häufig sind. Angesichts der eingeschränkten körperlichen Aktivität dieser Patienten kann auch die Dyspnoe schwer zu beurteilen sein. Angesichts der möglichen atypischen Erscheinungsformen kann die Diagnose einer Lungenentzündung bei älteren Patienten eine Herausforderung darstellen. In Zeiten einer viralen Pandemie kann das klinische Bild sogar noch komplizierter sein. In unserem Fall wurde die Diagnose einer Aspirationspneumonie durch das Vorhandensein von Dysphagie, erhöhtem C-reaktiven Protein und den Befunden der bronchoalveolären Lavage gestützt. Andererseits waren auch einige andere typische Laborparameter von COVID-19 vorhanden, wie z. B. das erhöhte Verhältnis von C-reaktivem Protein zu Procalcitonin und eine absolute Lymphopenie mit normaler WBC-Zahl. Allerdings können diese Parameter bei älteren Patienten schwer zu interpretieren sein. So ist beispielsweise eine Lymphopenie bei hospitalisierten älteren Patienten sehr häufig und stellt einen typischen Labormarker für Gebrechlichkeit dar.
Zu den röntgenologischen Befunden einer Aspirationspneumonie gehören Infiltrate in den von der Schwerkraft abhängigen Lungensegmenten (obere Unterlappen- oder hintere Oberlappensegmente, wenn sich der Patient während des Ereignisses in Rückenlage befindet, oder basale Segmente des Unterlappens, wenn der Patient während des Ereignisses aufrecht liegt). Andererseits sind GGOs und bilaterale fleckige Verschattungen, vor allem in den Unterlappen, die häufigsten Muster auf der Thorax-CT bei Patienten mit COVID-19 . Diese CT-Anomalien, die normalerweise nicht mit der Diagnose einer Aspirationspneumonie in Verbindung gebracht werden, wurden in unserem Fall gefunden. Die Thorax-CT-Befunde (multiple bilaterale GGOs in Verbindung mit einem Crazy-Paving-Muster und Konsolidierungsbereichen) deuteten darauf hin, dass die COVID-19 bereits mindestens 5-7 Tage vor der Untersuchung bestanden hatte. Zu diesem Zeitpunkt war die Erfahrung der Radiologen in der Interpretation und Erkennung von COVID-19-Pneumonien jedoch möglicherweise noch begrenzt, da sich COVID-19-Pneumonien in unserem Bezirk nicht ausbreiteten. Außerdem kann die Interpretation radiologischer Befunde bei älteren Patienten komplex sein. Tatsächlich ist eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs bei älteren Patienten mit Verdacht auf eine akute Infektion der unteren Atemwege oft nicht aussagekräftig. Gleichzeitig kann es selbst bei einer CT-Untersuchung schwierig sein, die vermutete Lungenerkrankung inmitten der altersbedingten Veränderungen des Lungenparenchyms und der verschiedenen Komorbiditäten, die als Störfaktoren wirken, zu erkennen. Beispielsweise wurden GGOs, ein typisches Merkmal von COVID-19, nicht mit altersbedingten Veränderungen in Verbindung gebracht, sondern können bei kongestiver Herzinsuffizienz auftreten, einer sehr häufigen Erkrankung bei hospitalisierten älteren Patienten. Unser Patient hatte bei der Aufnahme hohe NT-proBNP-Werte, die auf eine dekompensierte Herzinsuffizienz hindeuten. Dieser Befund ist bei älteren Patienten, die wegen Lungen- und anderen Infektionen aufgenommen werden, ohne dass bei der Aufnahme eine Herzinsuffizienz diagnostiziert wurde, sehr häufig und sagt die Sterblichkeit im Krankenhaus voraus. Die Pro-Calcitonin-Werte bei der Aufnahme (> 0,25 ng/ml) und die Ergebnisse der bronchoalveolären Lavage wiesen wahrscheinlich auf eine bakterielle Infektion hin, was das radiologische Bild der Thorax-CT bei unserem Patienten zusätzlich erschwerte. Das klinische Bild kann durch die niedrige Sensitivität des rRT-PCR-Tests für SARS-CoV-2, der mit nasopharyngealen und oropharyngealen Abstrichen durchgeführt wurde, noch komplizierter werden.
Während des Krankenhausaufenthalts traten zwei Paroxysmen von hochgradigem Vorhofflimmern auf, was ein negativer prognostischer Faktor bei COVID-19 ist, zusammen mit hohen NT-proBNP- und Troponin-I-Werten. Dies zeigt, wie eine Virusinfektion stabile kardiovaskuläre Komorbiditäten verschlimmern kann, obwohl auch eine direkte Myokardschädigung durch SARS-CoV-2 dokumentiert wurde. Vorerkrankungen, insbesondere Herz-Kreislauf- und Nierenerkrankungen, sind bei älteren Patienten mit schwerer COVID-19 im Vergleich zu Patienten mit milderer Erkrankung häufiger anzutreffen. Diese Patienten sterben häufig an der Verschlimmerung dieser Vorerkrankungen nach der SARS-CoV-2-Infektion, was wie bei anderen schweren Infektionen zu einem Multiorganversagen führt. Die Sterblichkeitsrate von Patienten mit akuter Nierenschädigung und COVID-19-Erkrankung ist viermal höher als bei Patienten ohne akute Nierenschädigung. Unser Patient hatte eine dekompensierte Herzinsuffizienz und verstarb an den kardialen Komplikationen. Es gibt immer noch keinen Konsens über die Behandlung der dekompensierten Herzinsuffizienz bei älteren Patienten, insbesondere wenn sie von COVID-19 betroffen sind. Allerdings wurden Blocker des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems mit einer geringeren Sterblichkeit im Krankenhaus bei älteren Patienten in Verbindung gebracht, die aufgrund von Erkrankungen eingewiesen wurden, und diese Medikamente dürften auch im Zusammenhang mit der COVID-19-Pandemie nützlich sein. Daher ist es wichtig, Komorbiditäten bei Patienten mit COVID-19 sorgfältig zu untersuchen und angemessen zu behandeln, insbesondere wenn sie älter sind.
Zusammenfassend unterstreicht dieser Fallbericht, wie schwierig die Diagnose einer COVID-19-Pneumonie bei älteren Patienten mit Komorbiditäten sein kann, angesichts der möglichen atypischen Präsentation und der Überschneidung anderer akuter und chronischer Erkrankungen, die die Interpretation von klinischen, radiologischen und Laborbefunden erschweren können. Nicht zuletzt zeigt dieser Fallbericht, dass es wahrscheinlich undokumentierte Fälle von Infektionen mit einer größeren Verbreitung des Virus gab, bevor wir darauf aufmerksam wurden.