Entwicklung eines standardisierten Datenlagers für die Kosten des Gesundheitswesens

Quelldaten

Wir haben zwei Datenlager für die Kosten des Gesundheitswesens, die dieselbe Referenzdatei und Programmiercode-Infrastruktur nutzen: eines für das von den National Institutes of Health finanzierte Rochester Epidemiology Project (REP) und eines für die Mayo Clinic in Rochester. Beide waren früher unter dem Namen Olmsted County Healthcare Expenditure and Utilization Database bekannt. Das REP-Warehouse ist mit dem größeren REP verbunden, einer Forschungsinfrastruktur, die die verknüpften Gesundheitsdaten und Verwaltungsdaten zur medizinischen Versorgung von praktisch allen Personen mit Wohnsitz in unserem Bezirk enthält. 1995 unterzeichneten die Verantwortlichen der Mayo Clinic in Rochester, Minnesota, und des Olmsted Medical Center (OMC) eine Vereinbarung über die gemeinsame Nutzung und Archivierung von Verwaltungsdaten auf Patientenebene über die Inanspruchnahme des Gesundheitswesens und die damit verbundenen direkten medizinischen Kosten der Versorgung.

Das REP-Warehouse verwendet Abrechnungsdaten der Mayo Clinic in Rochester und des OMC und der angeschlossenen Krankenhäuser für die Einwohner von Olmsted County; im Vergleich dazu verwendet das Mayo Clinic-Warehouse derzeit nur Abrechnungsdaten der Mayo Clinic in Rochester für alle Patienten, unabhängig von deren Wohnort. Das Hauptaugenmerk dieser Arbeit liegt auf dem REP-Kostendatenlager.

Die Daten werden aus den finanziellen Entscheidungsunterstützungssystemen (DSS) der Einrichtungen extrahiert, die Daten aus vielen Quellen zur Unterstützung der Praxisanalyse kombinieren. Die Daten umfassen Abrechnungsleistungen, Gebühren, Diagnosen, demografische Merkmale der Patienten, Informationen zu den Kostenträgern, Informationen zu den einzelnen Leistungserbringern und – bei einer Einrichtung – die internen Kosten. Der Vorteil der Verwendung von DSS besteht darin, dass alle Daten innerhalb der beiden Einrichtungen bereits auf Patientenebene miteinander verknüpft sind, wodurch das Fehlerpotenzial bei der Kombination verschiedener Patienten-, Anbieter-, Gebühren-, Diagnose- und Abrechnungsdateien für professionelle und Krankenhausleistungen verringert wird. Die REP-Infrastruktur führt die Verknüpfung der Patienten auf höherer Ebene zwischen den Einrichtungen durch. Die DSS-Daten der Mayo Clinic werden in einem unternehmensweiten Data Warehouse gespeichert; die DSS-Daten der OMC werden in der Datenbank des Epidemiologieprogramms (Sybase; SAP SE) gespeichert. Um geschäftskritische Informationen zu schützen, werden keine internen Kosten- oder Versicherungsinformationen der beiden Einrichtungen in das Data Warehouse aufgenommen, und der Zugriff auf die OMC-Quelldaten ist auf Mitarbeiter beschränkt, die mit dem REP verbunden sind. Den Forschern ist es untersagt, die beiden Einrichtungen zu vergleichen.

Änderungen im DSS der einen Einrichtung und die Übernahme eines DSS durch die andere Einrichtung gaben uns die Gelegenheit, den Kalkulationsprozess und die Struktur, die für OCHEUD seit vielen Jahren in Kraft waren, zu überarbeiten. Wir aktualisierten den Programmiercode, um den Kalkulationsprozess zu verfeinern und die standardisierte Speicherung von Kostendaten zu eliminieren. Außerdem haben wir zwischen der REP- und der MCR-Population unterschieden, indem wir zwei Lagernamen eingeführt haben. Das neue Warehouse benötigt keinen neuen Speicherplatz, ist einfacher zu pflegen und auf andere Anbieter auszuweiten und liefert viel schneller standardisierte Kosten für eine angeforderte Kohorte. Die Beziehung zwischen dem REP-Kostendaten-Warehouse, den Quelldateien und dem REP mit den vom Warehouse verwendeten Datenfeldern ist in Abb. 1 dargestellt.

Wir haben festgestellt, dass wir mindestens die folgenden DSS-Datenfelder für jede Leistung benötigen: Patientenidentifikator, Leistungsdatum, interner Gebührenstammcode, der HCPCS-Code (Healthcare Common Procedure Coding System) oder der CPT-4-Code (Current Procedural Terminology Fourth Edition), alle CPT-4-Code-Modifikatoren, Leistungsort (Krankenhaus oder Klinik), Menge, Gebühr, UB-Erlöscode (Uniform Billing) und ein Kennzeichen für die endgültige Abrechnung, das sich auf die endgültige Einreichung der Forderung bezieht.

Kostenberechnungsalgorithmus

Unser Kostenberechnungsalgorithmus ist eine Mischung aus zwei Methoden: eine für freiberufliche Dienstleistungen, die allen Kostenträgern auf dem Formular Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) 1500 in Rechnung gestellt werden, und eine für Krankenhausdienstleistungen, die allen Kostenträgern auf dem Formular UB04 oder CMS 1450 in Rechnung gestellt werden. Einzelheiten darüber, wie wir mit besonderen Umständen umgegangen sind, sowie Beispiele für SAS-Codes finden Sie in den Zusatzdateien 1 und 2 sowie in den Zusatzdateien 3 und 4: Tabellen S1 und S2.

Fachärztliche Leistungen, die entweder mit HCPCS- oder CPT-4-Codes gekennzeichnet sind, werden standardisierten Kosten zugeordnet, indem nationale Erstattungsbeträge aus den entsprechenden Medicare-Gebührenordnungen für Ärzte, klinische Labors, den durchschnittlichen Verkaufspreis von Medicare-Teil-B-Arzneimitteln und langlebige medizinische Geräte, Prothesen, Orthesen und Zubehör verwendet werden. Leistungen ohne zugewiesene Medicare-Gebühr, von denen die meisten zu Trägerpreisen abgerechnet werden, werden mit einem Lückencode aus dem Complete RBRVS Annual Data File (Optum360, Inc) abgerechnet. Diese Medicare- und Optum360-Gebühren basieren auf relativen Werteinheiten (RVUs), die die relative Ressourcennutzung abschätzen; obwohl diese Gebühren die Kosten der Drittzahler darstellen, schätzen sie auch die relativen Anbieterkosten. Die Quellen für diese Referenzdateien sind in Tabelle 1 aufgeführt. Die zugewiesenen Kosten werden mit der Menge multipliziert und dann um die entsprechenden Prozentsätze der Modifikatoren angepasst (Tabelle 2). Eine Gebühr von Null führt zu Kosten von Null. Wenn eine Leistung eine negative Gebühr und eine negative Menge aufweist, die eine Abrechnungskorrektur widerspiegelt, werden ihr negative Kosten zugewiesen.

Die Gebührenordnung für Ärzte (Physician Fee Schedule, PFS) enthält drei Arten von RVUs für Arbeit, Praxisausgaben und Kunstfehlerausgaben. Die RVUs werden addiert und dann mit einem Umrechnungsfaktor multipliziert. Die PFS und die Lückenpläne enthalten für viele Leistungen unterschiedliche RVUs für Praxisausgaben, je nachdem, ob die Leistung in einer Einrichtung (z. B. einem Krankenhaus) oder außerhalb einer Einrichtung (oder Klinik) erbracht wurde, da die zulässigen Praxisausgaben für den Arzt niedriger sind, wenn die Einrichtung separat abrechnen kann. Daher muss der Ort der Leistung bei der Bestimmung des angemessenen Honorars berücksichtigt werden. Die PFS- und Gap-Schemata enthalten auch getrennte Gebühren für einige Leistungen unter drei verschiedenen Modifikatoren: 26 (oder fachliche Komponente), TC (technische Komponente) und 53 (oder nicht fortgeführte Prozedur), so dass Leistungen mit einem dieser Modifikatoren in einem der vier möglichen CPT-4-Modifikator-Felder mit den Gebührenschemata sowohl auf CPT-4 als auch auf Modifikator abgestimmt werden müssen.

Die Kostenberechnung für Anästhesie ist komplexer. Die Kostenerstattung für professionelle Anästhesie basiert auf der für ein Verfahren aufgewendeten Zeit, daher gibt es keine festen Gebühren für die CPT-4-Codes. Drei Arten von Einheiten – Basis, Zeit und körperlicher Zustand – werden addiert und dann mit einem Umrechnungsfaktor multipliziert. Die Basiseinheiten werden durch den CPT-4-Code bestimmt, der die Art des Eingriffs und der Anästhesie angibt. Die Zeiteinheiten entsprechen der Anzahl der Minuten geteilt durch 15 und werden dann auf 0,1 gerundet. Die Einheiten für den körperlichen Zustand werden durch die Modifikatoren der American Society of Anesthesiologists für den körperlichen Zustand (d. h. P1-P6) bestimmt (Tabelle 2), die den Gesundheitszustand des Patienten vor der Operation angeben. Schließlich können die resultierenden Kosten um 50 % gesenkt werden, wenn bestimmte Modifikatoren (in Tabelle 2 aufgeführt) darauf hinweisen, dass die Leistung von mehr als einer Person erbracht wurde, z. B. von einem Arzt, der einen Assistenten oder eine Anästhesieschwester beaufsichtigte. Die Umrechnungsfaktoren sind in der CMS-Datei nach Ortschaften aufgeführt; wir verwenden den nationalen Durchschnittswert für jedes Jahr. Wenn für die Leistungen im DSS Umrechnungsfaktoren für die Rechnungsstellung verfügbar sind, können die Gebühren alternativ durch die Umrechnungsfaktoren für die Rechnungsstellung geteilt und mit den Medicare-Umrechnungsfaktoren multipliziert werden, um dasselbe Ergebnis zu erhalten.

Für alle Leistungen, die nicht der Anästhesie zuzuordnen sind, werden die kalkulatorischen Kosten durch Multiplikation der Gebühr mit einem durchschnittlichen Verhältnis zwischen Kosten und Gebühren für die Leistung (CCR) ermittelt. Abbildung 2 veranschaulicht den Entscheidungsprozess für alle freiberuflichen Leistungen.

Da die Medicare-Erstattung für Krankenhausleistungen auf einer prospektiven Vergütung basiert, können keine standardisierten Kosten für einzelne stationäre und ambulante Leistungen, wie z. B. Verbrauchsmaterialien oder die Nutzung eines Operationssaals, ermittelt werden. Daher verwenden wir die CCRs aus dem Medicare-Kostenbericht, um die Gebühren für einzelne Leistungen in standardisierte Kosten umzuwandeln. Das Research Data Assistance Center bietet eine ausgezeichnete Anleitung zur Beschaffung der CCRs, so dass wir hier nicht auf die Einzelheiten eingehen. Die Herausforderung besteht darin, was mit den Kennzahlen zu tun ist.

Der Kostenbericht eines jeden Krankenhauses enthält die Gesamtkosten und -entgelte des Krankenhauses sowie eine Reihe von Kosten und Entgelten, die auf verschiedene Kostenstellen ausgerichtet sind und zur Berechnung der CCRs auf Krankenhaus- und Kostenstellenebene verwendet werden können. Obwohl das Healthcare Cost and Utilization Project Verhältniszahlen auf Krankenhausebene für die Umrechnung von Kosten in Entgelte zur Verfügung stellt, verwenden wir die Kostenstellenkosten, um genauere Kosten auf Leistungsebene zu erhalten. Es gibt zwei Möglichkeiten, diese CCRs den einzelnen Leistungen zuzuordnen: 1) Anhand der internen Kosten- oder Erlösstelle, die für die Zuordnung der Gebühren und Kosten zur Kostenstelle des Kostenberichts verwendet wurde, und 2) anhand der UB-Erlöscodes, die von den meisten Forschern und dem University HealthSystem Consortium verwendet werden. Bei Leistungen wie Unterkunft und Verpflegung ist das Ergebnis dasselbe. Wir haben uns für die Verwendung von Erlöscodes entschieden, da für eine Einrichtung keine internen Kosten- oder Erlösstelleninformationen verfügbar waren und es schwierig war, die Zuordnungen für die andere Einrichtung aufrechtzuerhalten.

Wir haben für jede Einrichtung einen Abgleich der UB-Erlöscodes mit den Kostenstellen im Kostenbericht vorgenommen. Wenn wir keine gute Übereinstimmung erzielen konnten, verwendeten wir die durchschnittliche ZKR des Krankenhauses. Tabelle 3 enthält ein Beispiel für einen Querverweis. Medicare schafft gelegentlich neue Kostenstellen, die bei unseren jährlichen Aktualisierungen berücksichtigt werden müssen (z. B. wurden 2011 die Computertomographie und die Magnetresonanztomographie aus der diagnostischen Radiologie ausgegliedert). Wir stellten fest, dass einige CCRs zwischen den beiden Krankenhäusern der Mayo Clinic variierten und sich im Laufe der Zeit vor allem aufgrund von Änderungen bei der Erstellung der Kostenberichte veränderten. Wir haben diese Schwankungen berücksichtigt, indem wir die Kosten und Entgelte der beiden Mayo-Krankenhäuser kombiniert und dann drei aufeinanderfolgende Jahre der Kosten und Entgelte verwendet haben, um gleitende Dreijahresdurchschnittsquoten zu erstellen. Auch für das OMC-Krankenhaus verwenden wir gleitende Durchschnittswerte. Da die Kostenberichte mit einer Verzögerung von etwa einem Jahr zur Verfügung stehen, verwenden wir für die Leistungen des laufenden Jahres weiterhin die Verhältnisse des Vorjahres, bis ein neuer Bericht verfügbar ist.

Die sich daraus ergebenden zugewiesenen Kosten für alle Leistungen werden im letzten Schritt des Kostenberechnungsalgorithmus unter Verwendung des impliziten Preisdeflators des Bruttoinlandsprodukts (BIP) auf das letzte Jahr des Untersuchungszeitraums eines Untersuchers inflationsbereinigt.

Warehouse-Struktur

Das Warehouse besteht aus dem Code der SAS-Software Version 9.4 (SAS Institute Inc.) und einer Reihe von Referenzdateien. Alle Gebührentabellen für die berufliche Kalkulation sind in einer Datei zusammengefasst, die Spalten für CPT-4- und HCPCS-Codes (in einer einzigen Spalte aufgeführt), Modifikator, Jahr, Gebühr für Nicht-Einrichtungen, Gebühr für Einrichtungen und Quellengebührentabelle enthält. Sie sind zunächst nach Jahr, dann nach Code und dann nach Modifikator für jeden Code geordnet. Da nur die PFS und die Gap Schedule getrennte Gebühren für einige stationäre und nicht stationäre Leistungen vorsehen, erscheint oft dieselbe Gebühr in beiden Spalten. Diese eine Datei wird für beide Einrichtungen verwendet und enthält derzeit über 246.000 Zeilen für die Jahre 2003 bis 2015.

Drei weitere Referenzdateien werden für die Kalkulation professioneller Leistungen benötigt: Modifikatoren mit den zugehörigen Kostenanpassungsprozentsätzen, Anästhesie-Umrechnungsfaktoren nach Jahr und Imputationsraten nach Jahr und Einrichtung. Anrechnungssätze werden verwendet, um die Kosten zu schätzen, wenn eine fachliche Leistung nicht auf eine Gebühr ungleich Null abgebildet werden kann. Ein jährlicher Satz wird erstellt, indem der Kalkulationsalgorithmus mit allen Daten für ein Leistungsjahr verglichen wird. Wir berechnen dann das Verhältnis der gesamten zugewiesenen Gebühren zu den Gesamtgebühren für alle Leistungen (mit Ausnahme der Nullgebührenleistungen), um eine durchschnittliche standardisierte Kosten-zu-Gebühren-Imputationsrate zu erstellen, die mit den Gebühren der imputierten Leistungen multipliziert werden kann.

Die Referenzdateien für die Krankenhauskostenkalkulation der beiden Einrichtungen enthalten jeweils die CCRs, das Jahr und die UB-Erlöscodes, die zunächst nach Jahr und dann nach Erlöscode geordnet sind. Die Erstellung der ZKR-Dateien ist ein manueller Prozess, da er eine Beurteilung darüber erfordert, welche Kostenstellen-Kosten und -Entgelte kombiniert werden müssen, um Verhältnisse zu schaffen (z. B. Operationssaal, Aufwachraum) und welche Verhältnisse den verschiedenen UB-Erlöscodes zugeordnet werden. Die Inflationsdatei ist zunächst nach dem Jahr gegliedert, in dem die Leistung erbracht wurde, und dann nach dem Zieljahr, auf das die Kosten aufgeblasen werden sollen, mit einem Inflationsindex, der sich aus dem BIP des Zieljahres geteilt durch das BIP des Leistungsjahres für jede Kombination von Jahren zusammensetzt.

Wenn wir ein neues Kalenderjahr erreichen, laden wir die CMS-Dateien für das neue Jahr herunter, erwerben die neue Optum Gap Code-Tabelle, laden die Inflationsfaktoren vom Bureau of Labor Statistics herunter, greifen auf die Kostenberichte der Einrichtungen zu, um neue Verhältnisse zwischen Kosten und Gebühren zu erstellen, und wenden unseren SAS-Code an, um die Referenzdateien zu aktualisieren. Wir wenden den Kalkulationsalgorithmus an, um jeder Leistung im neuen Zeitraum nicht inflationsbereinigte und inflationsbereinigte Kosten sowie einen Indikator für die Kalkulationsmethode (d. h. PFS, Labor, DME (durable medical equipment), Arzneimittel, Lücke, Anästhesie, CCR, Nullgebühr oder Impute) zuzuordnen und führen eine Qualitätskontrolle durch. Unser Qualitätskontrollcode identifiziert Probleme wie UB-Erlöscodes in den Daten, die der CCR-Referenzdatei hinzugefügt werden müssen. Die Qualitätskontrolle gibt eine Liste aller CPT-4-Kodes aus, die imputiert werden, damit wir feststellen können, ob eine Anpassung der Referenzdatei erforderlich ist. Unsere Qualitätskontrolle untersucht auch die Entwicklung der Gebühren und Kosten im Laufe der Zeit und prüft die Anteile der verschiedenen Kostenmethoden in den Daten. Schließlich werden Stichproben von Daten manuell validiert, um die Genauigkeit zu gewährleisten.

Die Erweiterung des Kostendatenlagers auf einen neuen Anbieter erfordert in erster Linie die Erstellung eines neuen Satzes anbieterspezifischer Verhältnisse zwischen Kosten und Gebühren und einen Querverweis der GKE auf Kostenstellen im Kostenbericht. Der Qualitätskontrollcode und die manuelle Validierung der Stichprobe heben alle Abrechnungsanomalien hervor, die durch eine Anpassung des Kostenberechnungsalgorithmus berücksichtigt werden müssen.

Wenn ein Prüfer eine Datenanforderung einreicht, indem er die Patientenidentifikationsnummern und die Bereiche der Leistungsdaten angibt, prüft unser Algorithmus zunächst, ob beide Zentren die Genehmigung des institutionellen Prüfungsausschusses für die Studie und den entsprechenden Minnesota-Forschungsgenehmigungsstatus für jeden Patienten haben. Anschließend werden alle verfügbaren Leistungszeilendaten für die angegebenen Datumsbereiche und Patienten aus dem Data Warehouse des Unternehmens und der REP-Datenbank extrahiert und der Kalkulationsalgorithmus zur Erstellung inflationsbereinigter standardisierter Kosten angewendet. Die Prüfer erhalten immer Leistungen und standardisierte Kosten auf der Grundlage der aktuellsten Quelldaten, da wir keine Versionen von Datensätzen mit Kosten speichern.

Der endgültige Datensatz, der den Prüfern zur Verfügung gestellt wird, enthält eine Liste von Leistungen mit inflationsbereinigten standardisierten Kosten und Kostenmethoden für jede Leistung, identifizierbar durch HCPCS- (oder CPT-4-) Code oder UB-Einnahmecode oder beides; Gebührenstammcode; Patientenidentifikator; Datum der Leistung und Ort der Leistung. Dazu gehören auch die Beschreibung der Leistung und die Diagnosen auf der Ebene der Leistungszeile (im Gegensatz zu denen auf Antrags- oder Begegnungsebene). Die Daten für jeden Krankenhausaufenthalt und jede Abrechnungsepisode stehen in einer separaten Datei zur Verfügung, so dass der Prüfer einfachen Zugriff auf Informationen wie demografische Merkmale des Patienten, Einweisungsquelle und Entlassungsart hat. Um die geschäftliche Sensibilität der Daten zu wahren, werden nur die standardisierten Kosten bereitgestellt.