Abstract
Warzen sind gutartige Wucherungen der Haut und Schleimhaut, die durch eine Infektion mit dem humanen Papillomavirus verursacht werden. Sie werden in der Regel mit destruktiven Verfahren wie Kryotherapie mit flüssigem Stickstoff, lokaler Injektion von Bleomycin, Elektrokoagulation, topischer Anwendung von Glutaraldehyd und lokaler und systemischer Interferon-β-Therapie behandelt. Diese Behandlungsmethoden verursachen häufig Schmerzen und manchmal Narbenbildung oder Pigmentierung nach der Behandlung. Wir berichten hier über einen Fall mit einer Warze am rechten Zeigefinger, die erfolgreich mit einem topischen aktivierten Vitamin D behandelt wurde.
1. Einleitung
Warzen sind eine gutartige Wucherung der Haut und Schleimhaut, die durch eine Infektion mit dem humanen Papillomavirus (HPV) verursacht wird. HPV ist allgegenwärtig, und Nierentransplantat-Empfänger (RTR) werden HPV-Infektionen, die die am häufigsten wiederkehrenden Infektionen sind, möglicherweise nie vollständig überwinden. Diese Infektion ist wichtig, weil sie mit der Entwicklung bestimmter Hautkrebsarten, insbesondere des Plattenepithelkarzinoms, in Verbindung gebracht wird. Regelmäßige Überwachung, Sonnenvermeidung und Patientenaufklärung sind wichtige Aspekte der Behandlungsstrategie. Warzen werden in der Regel mit traditionellen destruktiven Verfahren wie Kryotherapie mit flüssigem Stickstoff, lokaler Injektion von Bleomycin, Elektrokoagulation, topischer Anwendung von Glutaraldehyd und lokaler und systemischer Interferon-β-Therapie behandelt. Diese Behandlungsmethoden werden von den Patienten jedoch nur schlecht vertragen, da sie häufig Schmerzen verursachen, insbesondere bei Kindern, und manchmal zu Narbenbildung oder Pigmentierung nach der Behandlung führen. Keine Behandlung hat sich als einheitlich wirksam erwiesen, und Warzen sind oft refraktär, insbesondere bei immungeschwächten Patienten, deren Lebensqualität bedroht ist. Hier berichten wir über eine RTR mit einer Warze am rechten Zeigefinger, die erfolgreich mit einem topischen aktivierten Vitamin D behandelt wurde.
2. Fallbericht
Eine 41-jährige Frau mit unbekannter nativer Nierenerkrankung erhielt im Januar 2009 eine Nierentransplantation von einem verstorbenen Spender. Sie wurde mit einer immunsuppressiven Therapie auf der Basis von Tacrolimus, Steroiden und Mycophenolatmofetil behandelt. 19 Monate nach der Transplantation stellte sie eine Warze am rechten Zeigefinger vor (Abbildung 1(a)), die nach einer sechsmonatigen Behandlung mit Kryotherapie und Elektrokoagulation teilweise verschwand, aber schnell wieder nachwuchs. Wir versuchten die Behandlung mit einer einfachen lokalen Anwendung von aktiviertem Vitamin D (mit Calcitriol 0,5 μg Lösung befeuchtete Gaze) mindestens zweimal täglich (morgens und in der folgenden Nacht). Der Patientin wurde geraten, nach jedem Händewaschen erneut eine mit Calcitriol 0,5 Lösung befeuchtete Gaze aufzutragen. Drei Monate später war die Warze ohne Schmerzen oder andere Nebenwirkungen verschwunden (Abbildung 1(b)), und in den 9 Monaten seit ihrem Verschwinden ist sie nicht wieder aufgetreten. Das Medikament wurde gut vertragen. Es wurden keine unerwünschten Wirkungen oder abnorme Serumtestergebnisse, einschließlich eines erhöhten Serumkalziumspiegels, beobachtet.
(a)
(b)
(b)
Refraktäre Warze am rechten Zeigefinger (a). Sie wurde mit einer lokalen Anwendung von Calcitriol 0,5 μg Lösung behandelt und war drei Monate später vollständig verschwunden (b).
3. Diskussion
Die Inzidenz von Warzen bei RTRs schwankt zwischen 8 % und 55 %, je nach den Merkmalen des Patienten, der Zeit seit der Transplantation und den immunsuppressiven Protokollen. Für eine genaue Diagnose sind eine Hautbiopsie und die Identifizierung des HPV-Typs erforderlich. Leider konnten wir keine Biopsien aus der betroffenen Läsion entnehmen. Daher stützte sich unsere Diagnose nur auf das klinische Erscheinungsbild. Das Vitamin-D-System hat vielfältige physiologische und pharmakologische Wirkungen, die durch die Wirkung der Vitamin-D-Rezeptoren (VDR) vermittelt werden. Kürzlich wurde gezeigt, dass VDR-Aktivatoren (VDRAs) die Zellreplikation hemmen und immunmodulatorische Eigenschaften haben. Es wurde über eine wichtige Beobachtung berichtet, die darauf hindeutet, dass die Aktivierung von Toll-like-Rezeptoren (TLR) in menschlichen Makrophagen die Expression von Vitamin-D-Rezeptor- und Vitamin-D-1-Hydroxylase-Genen hochreguliert, was zur Induktion des antimikrobiellen Peptids führt. Dies deutet auf einen Zusammenhang zwischen TLRs und Vitamin-D-vermittelter angeborener Immunität hin. In der Vergangenheit wurde die topische Anwendung von Vitamin-D-Derivaten zu einer Erstlinientherapie in der Routinebehandlung der chronischen Plaque-Psoriasis sowie der palmoplantaren Keratose. Eine Kombination aus Isotretinoin und Calcitriol hat sich als die wirksamste Therapie für HPV-assoziierte präkanzeröse und kanzeröse Hautläsionen erwiesen. Es wurde vermutet, dass die Wirkung von Vitamin-D-Derivaten auf ihre Fähigkeit zurückzuführen ist, die Proliferation und Differenzierung epidermaler Zellen zu regulieren und die Zytokinproduktion zu beeinflussen. Unser Fallbericht zeigt zum ersten Mal, dass die lokale Anwendung von aktiviertem Vitamin D eine wirksame und gut verträgliche Zusatzbehandlung von rekurrierenden Warzen darstellt. Ein neuer Schwerpunkt des Interesses sind die zu erreichenden Spiegel von aktiviertem Vitamin D, insbesondere in Bezug auf die lokale zelluläre Wachstumsregulierung. Diese Werte könnten eine Erklärung für die auffällige Wirkung des aktivierten Vitamin D und die geringe Wirkung seiner einfachen Anwendung in dieser Studie liefern. Trotz der vorgeschlagenen Mechanismen kann jede Behandlung von Warzen durch einen starken Placebo-Effekt beeinträchtigt werden. Wir sind uns daher bewusst, dass weitere placebokontrollierte Studien erforderlich sind, bevor endgültige Schlussfolgerungen gezogen werden können. Die Tatsache, dass sich die Warze nicht zurückbildete, bevor sie mit einer anderen Behandlungsmethode bei demselben Patienten behandelt wurde, scheint jedoch eher auf einen lokalen als auf einen systemischen oder Placebo-Effekt hinzudeuten.