Es ist an der Zeit, sich die Medizin des 21. Jahrhunderts zu eigen zu machen

Die biomedizinische Forschung und die klinische Praxis haben sich traditionell eher auf Krankheit als auf Gesundheit konzentriert. In der Regel warten wir, bis die Menschen krank sind, bevor wir versuchen, ihre Krankheit zu heilen oder ihre Symptome zu lindern, anstatt aktiv Gesundheit und Wohlbefinden zu fördern, wenn keine Krankheit vorliegt. Die derzeitige demografische Entwicklung hin zu einer älteren Bevölkerung macht diesen Ansatz problematisch. Anstatt die Lebensqualität zu verbessern, verlängern wir möglicherweise für Millionen von Menschen die Zeit der Morbidität und Gebrechlichkeit. Die Medizin des einundzwanzigsten Jahrhunderts sollte die Strategie verfolgen, direkt auf die molekularen Mechanismen einzuwirken, die das biologische Altern verursachen. Nur so wird es möglich sein, den Beginn und das Fortschreiten mehrerer altersbedingter Krankheiten gleichzeitig zu verlangsamen, um die Gesundheitsspanne proportional zur Lebensspanne zu verlängern.

Die Welt wird immer älter. Im letzten Jahrhundert ist die Lebenserwartung in den Industrieländern um etwa 60 % gestiegen, während gleichzeitig die Geburtenrate gesunken ist. Der Nettoeffekt dieser Trends ist, dass fast alle Länder eine dramatische „Ergrauung“ der Bevölkerung erleben. Leider scheint der Anstieg der Lebenserwartung nicht mit einer steigenden „Gesundheitserwartung“ einherzugehen (Nikolich-Žugich et al., 2016). Das Konzept der Gesundheitsspanne bezieht sich auf die Lebenszeit, die frei von chronischen, altersbedingten Krankheiten oder Behinderungen verbracht wird (Kaeberlein, 2018), aber der Anstieg der menschlichen Lebensspanne ging nicht mit einem Anstieg der Gesundheitsspanne der Bevölkerung einher (Olshansky, 2018). Stattdessen leben viele Menschen länger mit einer oder, häufiger, mit mehreren Alterskrankheiten. Im Jahr 2017 wurde geschätzt, dass mehr als die Hälfte der globalen Gesundheitsbelastung bei Erwachsenen auf altersbedingte Krankheiten zurückzuführen ist (Chang, Skirbekk, Tyrovolas, Kassebaum, & Dieleman, 2019), und diese Zahl steigt weiter. Die Folgen dieser demografischen Verschiebungen und der Zunahme von Komorbiditäten sind tiefgreifend und haben erhebliche wirtschaftliche und soziale Auswirkungen.

Die Zunahme der Krankheitslast bei älteren Erwachsenen kann mit dem Ansatz „eine Krankheit nach der anderen“ in der Humanmedizin zusammenhängen. Die biomedizinische Forschung und die klinische Praxis konzentrieren sich fast ausschließlich auf die Behandlung einzelner Krankheiten, nachdem die Menschen erkrankt sind. Selbst präventive Ansätze konzentrieren sich in der Regel auf eine einzige Krankheit, wie z. B. Herzerkrankungen oder Alzheimer. Das Problem bei dieser Denkweise ist, dass das Alter der größte einzelne Risikofaktor für viele verschiedene Krankheiten ist (Kaeberlein, 2017). Selbst wenn es uns eines Tages gelänge, Krebs oder Herzkrankheiten zu heilen, wäre die Auswirkung auf die Lebenserwartung relativ gering (Lombard, Miller, & Pletcher, 2016). Dies liegt daran, dass die Risiken für alle anderen Krankheiten des Alterns mit dem Alter exponentiell ansteigen. Tatsächlich wurde geschätzt, dass die Heilung aller Krebsarten die Lebenserwartung einer typischen 50-jährigen Frau in den Vereinigten Staaten nur um 3 bis 4 Jahre erhöhen würde (Martin, LaMarco, Strauss, & K, 2003), mit einer noch geringeren Erhöhung der Gesundheitserwartung, einfach weil nur eine (von vielen) Krankheiten des Alterns gemildert würde.

Wir haben jetzt die Möglichkeit, einen viel effektiveren Ansatz zur Verlängerung der Lebenserwartung zu verfolgen, indem wir die biologischen Mechanismen des Alterns direkt angehen. Seit Mitte der 1990er Jahre wurden immense Fortschritte beim Verständnis der molekularen Ursachen des biologischen Alterns erzielt, die in Form von neun „Hallmarks of Aging“ formuliert wurden (López-Otín, Blasco, Partridge, Serrano, & Kroemer, 2013). Diese Kennzeichen stehen für spezifische biologische Prozesse, die zu altersbedingten Funktionseinbußen und Krankheitsrisiken beitragen. Es ist wichtig, dass es jetzt möglich ist, den biologischen Alterungsprozess zu verlangsamen und in einigen Fällen sogar die Funktionseinbußen, die während des Alterns auftreten, rückgängig zu machen, indem man auf diese Merkmale mit Medikamenten oder anderen Interventionen abzielt. So hat sich beispielsweise gezeigt, dass das Medikament Rapamycin, das auf mehrere Kennzeichen des Alterns abzielt, das gealterte Herz, das Gehirn und das Immunsystem von Nagetieren verbessert, so dass alte Tiere, die mit diesem Medikament behandelt wurden, eine funktionelle Verjüngung dieser Organe zeigten (Kaeberlein & Galvan, 2019). Ein Derivat von Rapamycin wird nun in klinischen Studien an Menschen untersucht, um festzustellen, ob es die gleichen immunstärkenden Effekte bei älteren Erwachsenen hat, wobei die ersten Ergebnisse recht vielversprechend aussehen (Mannick et al., 2018). Dies ist nur eine von mehreren Strategien, um klinisch auf die Kennzeichen des Alterns einzuwirken, und es scheint jetzt sicher, dass Medikamente zur Verzögerung oder Umkehrung des biologischen Alterungsprozesses nur eine Frage des Wann und nicht des Ob sind.

Das direkte Anvisieren des biologischen Alterns, das ich als Medizin des 21. Jahrhunderts bezeichne, hat viele Vorteile gegenüber dem traditionellen Ansatz, eine Krankheit nach der anderen zu behandeln. Die Auswirkungen auf die Lebenserwartung und die Gesundheit sind viel größer, als wenn man wartet, bis die Menschen krank werden, und dann versucht, die einzelnen Krankheiten zu heilen oder zu lindern (Abbildung 1). Anstatt die Lebenserwartung durch die Heilung einer Krankheit nur um ein paar Jahre zu erhöhen, könnte die Verzögerung des Alterns die Lebenserwartung um einige Jahrzehnte steigern. Wichtig ist, dass diese zusätzlichen Jahre bei relativ guter Gesundheit verbracht werden, denn statt nur eine Krankheit zu heilen, würden alle Funktionseinbußen und Krankheiten des Alterns gleichzeitig angegangen. Zusätzlich zu den Auswirkungen auf die Lebensqualität gibt es auch erhebliche wirtschaftliche Vorteile. Es wird geschätzt, dass allein die Erhöhung der Lebenserwartung um winzige 2,2 Jahre den Vereinigten Staaten wirtschaftliche Vorteile in Höhe von mehr als 7,1 Billionen Dollar bringt, die sich aus geringeren Gesundheitskosten und höherer Produktivität ergeben (Goldman et al., 2013). Es steht außer Frage, dass die Heilung der Krankheit eines Einzelnen für ihn und seine Angehörigen von enormer Bedeutung ist; auf Bevölkerungsebene ist dieser Ansatz jedoch ineffizient und in gewisser Weise kontraproduktiv. Stattdessen müssen wir umdenken und die Ursachen der meisten chronischen und tödlichen Krankheiten bekämpfen.

Glücklicherweise wird in der biomedizinischen Forschungsgemeinschaft zunehmend anerkannt, dass das Altern bei vielen Krankheitsprozessen eine zentrale Rolle spielt. Dies ist wichtig, da die Verkennung dieser Tatsache in den letzten 30 Jahren erhebliche negative Auswirkungen auf den Forschungsfortschritt gehabt haben könnte. Die Entwicklung, Verbreitung und weit verbreitete Verwendung von biologisch jungen Tiermodellen in der Krebsforschung könnte beispielsweise der Grund dafür sein, dass viele Krebstherapien nicht von der Präklinik in die Klinik überführt werden konnten. Ähnliche Versuche, altersbedingte Krankheiten in jungen Tieren zu modellieren, sind unter anderem bei der Erforschung der Mundgesundheit (z. B. Parodontitis), der Alzheimer-Krankheit und von Muskel-Skelett-Erkrankungen im Allgemeinen schlecht verlaufen. Wichtig ist, dass an den National Institutes of Health (NIH) eine Geroscience Interest Group gebildet wurde, deren Aufgabe es ist, „die Möglichkeiten zur Erforschung der Überschneidung zwischen der Biologie des Alterns und der Biologie von Krankheiten, die für die verschiedenen NIH-Institute und -Zentren von Interesse sind, zu verbessern“ (National Institute on Aging, 2019). Initiativen wie diese sind notwendig, da die überwiegende Mehrheit der Bundesmittel für die Forschung zu altersbedingten Krankheiten nicht vom National Institute on Aging, sondern von anderen NIH-Instituten verwaltet wird (Tabelle 1). Die NIH-übergreifende Geroscience Interest Group und ähnliche Initiativen können den NIH-Mitarbeitern und Wissenschaftlern an den einzelnen Instituten helfen, die wichtige Rolle zu verstehen, die das biologische Altern bei den Krankheiten spielt, die sie interessieren.

Auch bei den Strategien, die eine behördliche Zulassung von Maßnahmen gegen die biologische Alterung ermöglichen sollen, sind erste echte Fortschritte zu verzeichnen. So wurde beispielsweise eine klinische Studie vorgeschlagen und von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) genehmigt, um zu prüfen, ob das Medikament Metformin die biologische Alterung verzögern kann. Im Rahmen der TAME-Studie (Targeting Aging with Metformin) wird geprüft, ob Metformin das Auftreten mehrerer Alterskrankheiten gleichzeitig verzögern kann (Barzilai, Crandall, Kritchevsky, & Espeland, 2016). Gleichzeitig arbeiten mehrere Biotechnologieunternehmen an dem Ziel, altersbedingte Krankheiten zu behandeln, indem sie auf die „Hallmarks of Aging“ abzielen. So hat beispielsweise resTORbio, Inc. nach zwei erfolgreichen Phase-II-Studien eine Phase-III-Studie zur Wiederherstellung der Immunfunktionen bei älteren Erwachsenen eingeleitet. Ein anderes börsennotiertes Unternehmen, Unity, Inc. verfolgt einen anderen Ansatz, indem es Medikamente zur Beseitigung seneszenter Zellen bei älteren Menschen entwickelt. Seneszente Zellen sammeln sich mit zunehmendem Alter in vielen Geweben an und tragen vermutlich zu chronischen Entzündungen, verminderten Organfunktionen und einem erhöhten Krebsrisiko bei.

Trotz der aufregenden Fortschritte bleibt noch viel zu tun, bevor wir das Versprechen der Medizin des 21. Jahrhunderts voll ausschöpfen können. Jahrhunderts voll ausschöpfen können. Viele Ärzte wissen, dass die meisten ihrer kranken Patienten älter sind, sind sich aber der Auswirkungen des biologischen Alterns auf Krankheiten nicht bewusst. Außerdem gibt es in der Ärzteschaft Widerstände gegen die Behandlung ansonsten gesunder“ älterer Menschen. Zwar hat jeder Eingriff potenzielle Nebenwirkungen, doch sollte man diese gegen die möglichen Vorteile einer verbesserten Funktion von Herz, Gehirn, Lunge, Nieren, Immunsystem usw. abwägen. Wir müssen bedenken, dass jeder 70-Jährige im Vergleich zu einem typischen 30-Jährigen wahrscheinlich in seiner Funktion beeinträchtigt ist. Dies zeigt sich bei Messungen der körperlichen Fitness, von relativ extremen Leistungen wie Marathonläufen bis hin zu eher alltäglichen Aufgaben wie Armbeugen oder Stufentests (Milanović et al., 2013). Nahezu jedes Organsystem nimmt mit dem Alter ab, was zu funktionellen Beeinträchtigungen in einer Vielzahl von Bereichen führt, darunter die Fähigkeit, Infektionen abzuwehren (Immunsystem), das Gehör, das Sehvermögen, das Gedächtnis, die Kraft und viele andere. Sicherlich gibt es seltene 70-Jährige, die in einigen dieser Bereiche besser abschneiden als ein durchschnittlicher 30-Jähriger, aber es ist unwahrscheinlich, dass es 70-Jährige gibt, die im Vergleich zu ihrer eigenen Leistung mit 30 Jahren keine funktionellen Einbußen erfahren haben. Der potenzielle Nutzen einer weitgehenden Aufrechterhaltung oder Wiederherstellung von Funktionen und der Vorbeugung von Krankheiten bei älteren Menschen sollte bei der Abwägung potenzieller Risiken angemessen berücksichtigt werden.

Regulatorische Fragen stellen ebenfalls eine ständige Herausforderung dar. Dies gilt nicht nur für die Frage, wie Medikamente, die auf das Altern abzielen, von der FDA und vergleichbaren Einrichtungen in anderen Ländern der Welt zugelassen werden, sondern auch für die Verhinderung des Missbrauchs solcher Behandlungen und die Unterstützung der Verbraucher bei der Unterscheidung zwischen seriösen Medikamenten und den weit verbreiteten betrügerischen Behauptungen von „Anti-Aging“-Therapien. Einige von ihnen sind reines Schlangenöl; es gibt jedoch eine wachsende Zahl von Unternehmen, die Anti-Aging-Produkte in der Grauzone vermarkten, in der die FDA nur eine begrenzte Aufsicht hat, wie z. B. natürliche Nahrungsergänzungsmittel. Viele dieser Produkte beruhen auf echten wissenschaftlichen Untersuchungen, haben aber nur wenige oder gar keine Beweise für die Wirksamkeit bei Menschen und keinerlei Daten über die Nebenwirkungen bei langfristiger Anwendung. Da die Wissenschaft in diesem Bereich weiter voranschreitet, werden noch mehr dieser unregulierten Produkte auf den Markt kommen, und die große Mehrheit der Öffentlichkeit ist schlecht gerüstet, um zu verstehen, wo diese Produkte in diesem Spektrum einzuordnen sind.

Jetzt ist es an der Zeit, sich auf die Realität wirksamer Ansätze zur Verzögerung des Alterns bei Menschen vorzubereiten. Politische Entscheidungsträger, Forschungsförderer, Aufsichtsbehörden und Mediziner sollten sich darüber im Klaren sein, dass Eingriffe in das biologische Altern nicht nur möglich sind, sondern bereits in der Klinik und auf dem unregulierten Markt Einzug halten. In den nächsten fünf Jahren könnten wir die ersten von der FDA zugelassenen Medikamente sehen, die auf die Merkmale des Alterns abzielen, um altersbedingte Störungen zu verbessern. Dieser Übergang wird zweifellos Herausforderungen mit sich bringen, aber er bietet auch immense Chancen. Eine ernsthafte Auseinandersetzung mit diesen Herausforderungen und Chancen auf höchster Ebene wird dazu beitragen, dass unsere Gesellschaft den größten Nutzen aus der Medizin des 21. Jahrhunderts ziehen kann.