Discussion
Bislang haben nur nekropsische Studien die Schädigung der Dünndarmschleimhaut bei Patienten mit SSc14, 32 beschrieben; D’Angelo et al. 14 erwähnten zuvor die folgenden SSc-bedingten gastrointestinalen Schleimhautschäden: Muskelatrophie, Dilatation und/oder Fibrose der Duodenalschleife oder anderer Dünndarmsegmente (48 % vs. 17 %). In einer anderen Nekropsie-Serie wurden bei SSc-Patienten auch dilatierte Lymphgefäße festgestellt, die den entzündeten Bereich des Darms entwässern.30 Bei SSc-Patienten zeigten kleine Röntgenserien unter Verwendung von Bariummehl dilatierte Schlingen des Duodenums (70 %) und des Jejunums (71 %) und seltener dilatierte Schlingen des Ileums sowie Duodenal-/Jejunal-Divertikel.13, 15, 32, 33 Diese früheren Serien betrafen jedoch immer Patienten mit fortgeschrittener SSc, bei denen eine radiologische Untersuchung aufgrund gastrointestinaler Symptome durchgeführt wurde. Daher stellen symptomatische SSc-Patienten möglicherweise eine Untergruppe mit den schwersten gastrointestinalen Beeinträchtigungen dar, was zu einer Überschätzung der gesamten Häufigkeit und Merkmale gastrointestinaler Schleimhautanomalien führt. Außerdem ist die Bariummahlzeit eine unempfindliche Methode, um potenziell blutende gastrointestinale Schleimhautschäden genau darzustellen.
Die Videokapselendoskopie hat sich als hilfreicher Test für die Beurteilung gastrointestinaler Schleimhautanomalien erwiesen.19, 31, 34-36 Die Videokapselendoskopie ist in der Tat einfach durchzuführen und erfordert weder eine Strahlenbelastung noch eine Vollnarkose.19, 31, 34-36 Darüber hinaus haben die Ergebnisse früherer Serien gezeigt, dass die Videokapselendoskopie als zuverlässiger Marker für gastrointestinale Läsionen dienen kann, da dieser Test bei gesunden Personen normal ist.19, 31 Bislang gibt es jedoch keine großen Studien zur Videokapselendoskopie bei SSc, und folglich wurde die Prävalenz gastrointestinaler Schleimhautanomalien bei diesen Patienten nicht bestimmt. Die vorliegende Studie, die in vier Universitätskliniken durchgeführt wurde, ist unseres Wissens nach die erste, in der gastrointestinale Schleimhautläsionen bei SSc mit Hilfe der Videokapselendoskopie untersucht wurden. Wir fanden mit Hilfe der Videokapselendoskopie eine hohe Häufigkeit (52 %) von gastrointestinalen Schleimhautanomalien bei SSc. Da wir 50 SSc-Patienten untersuchten, ohne eine vorherige Auswahl aufgrund der klinischen Präsentation zu treffen, scheint unsere Stichprobe repräsentativ für die gesamte SSc-Population zu sein. Insgesamt zeigen unsere Ergebnisse, dass gastrointestinale Schleimhautanomalien bei SSc weit verbreitet sind. Darüber hinaus unterstreicht die aktuelle Studie die Tatsache, dass die Videokapselendoskopie eine zuverlässige Methode ist, um sowohl Magen- als auch Dünndarmschleimhautanomalien bei SSc sicher aufzudecken. Die Qualität unserer Videokapseluntersuchungen war bei allen Patienten ausgezeichnet und vollständig, und bei keinem Patienten traten Komplikationen im Zusammenhang mit der Videokapselendoskopie auf.
Ein weiteres wichtiges Ergebnis dieser Studie ist, dass die Videokapselendoskopie überwiegend vaskuläre Schleimhautschäden im Magen (86,7 % der gesamten Magenläsionen) und im Dünndarm (# 50 % der gesamten Dünndarmläsionen) zeigte. Unserer Erfahrung nach zeigte die Videokapselendoskopie verschiedene potenziell blutende vaskuläre Läsionen in: (i) im Magen: Wassermelonenmagen, Angiodysplasie und Teleangiektasien; und (ii) im Dünndarm: Angiodysplasie und Teleangiektasien mit Beteiligung von Duodenum/Jejunum/Gileum. Aufgrund der unmittelbaren Nähe der Kapsel zur Schleimhaut und des hohen Vergrößerungsgrads führte die Videokapselendoskopie zu einer guten Gesamtdefinition der gastrointestinalen Gefäßschleimhautläsionen, einschließlich des Wassermagens. In früheren endoskopischen Serien wurde über einen Wassermelonenmagen bei 5,6-22,3 % der SSc-Patienten berichtet.2, 11 In der aktuellen Studie wurde bei der Videokapselendoskopie bei SSc-Patienten eine Prävalenz des Wassermelonenmagens von bis zu 18 % festgestellt. Bei unseren Patienten zeigte die Videokapselendoskopie den Wassermelonenmagen mit seinem charakteristischen Erscheinungsbild von auffälligen, erythematösen Streifen, die speichenartig vom Antrum zum Pylorus ausstrahlen. Frühere Forscher haben auch vorgeschlagen, dass die Videokapselendoskopie bei der Erkennung eines Wassermelonenmagens nützlich sein könnte.34-37 Tatsächlich wurde bei 128 Patienten mit unklaren gastrointestinalen Blutungen und normaler Gastroskopie in 4,7 % der Fälle ein Wassermelonenmagen durch die Videokapselendoskopie nachgewiesen.34 Unsere Ergebnisse stimmen mit früheren Daten überein. Von unseren neun SSc-Patienten mit Wassermelonenmagen, die durch Videokapselendoskopie entdeckt wurden, wiesen drei Patienten mit Eisenmangelanämie bei der Gastroskopie eine antrale Gastritis auf. Diese Daten können zum Teil dadurch erklärt werden, dass das Muster des Wassermelonenmagens bei der Gastroskopie als antrale Gastritis fehlinterpretiert werden kann; im Gegensatz dazu kann die Videokapselendoskopie als „physiologische“ Endoskopie betrachtet werden, ohne dass der Magen aufgeblasen und die Gefäße anschließend komprimiert werden müssen (mit vermindertem Blutfluss in den vaskulären Ektasien), was zu einem auffälligen Wassermelonenmagen führt.35 Insgesamt unterstreicht unsere Studie die Tatsache, dass die Videokapselendoskopie ein hilfreicher Test sein kann, um den Wassermelonenmagen in einem frühen Stadium zu erkennen, was zu einer angemessenen Behandlung und Therapie bei SSc-Patienten führt.
Darüber hinaus zeigte die vorliegende Studie, dass sieben von 15 SSc-Patienten (46,7 %) gleichzeitig vaskuläre Läsionen des Magens und des Dünndarms aufwiesen. Somit deuten unsere Ergebnisse darauf hin, dass sowohl Magen- als auch Dünndarm-Gefäßschleimhautläsionen ein Kontinuum der Vaskulopathie des Verdauungstraktes im Zusammenhang mit SSc darstellen.
Obwohl die pathologischen Mechanismen der gastrointestinalen Beteiligung bei SSc noch unbekannt sind, wurde postuliert, dass die Beeinträchtigung des Dünndarms bei SSc aus der fortschreitenden Entwicklung histologischer Läsionen resultieren könnte, die denen der Haut ähneln.2-4, 7-9 Die folgenden Stadien der sklerodermatischen Beteiligung wurden vorgeschlagen: vaskuläre Schädigung (Grad 0), neurogene Beteiligung (Grad 1) und myogene Beteiligung (Grad 2).2-4, 7-9 Die vaskuläre Schädigung (Grad 0) kann sowohl eine intestinale Hypoperfusion als auch eine Ischämie verursachen, was zu einer frühen subklinischen Funktionsstörung führt.2-4, 7-9 Zur Unterstützung dieser Hypothese wurde in einer prospektiven endoskopischen Laser-Doppler-Durchflussmesser-Studie nachgewiesen, dass der mittlere Blutfluss in der Magen- und Zwölffingerdarmschleimhaut bei SSc-Patienten im Vergleich zu gesunden Probanden signifikant reduziert war, und zwar um 54 % bzw. 61 %.38 In einer anderen Serie wiesen SSc-Patienten auch einen signifikant reduzierten Blutfluss in der Magenschleimhaut auf.39 Unsere Ergebnisse stehen im Einklang mit diesen früheren Daten. In diesem Fall schienen gastrointestinale vaskuläre Schleimhautläsionen früh im Verlauf der SSc aufzutreten. Erstens trat der Wassermelonenmagen häufiger innerhalb der ersten drei Jahre nach der Diagnose der SSc auf; bei einem dieser Patienten (11,1 %) ging der Wassermelonenmagen dem Auftreten der SSc voraus. Die letztgenannten Daten deuten darauf hin, dass eine Bewertung der SSc (einschließlich klinischer Untersuchung, antinukleärer Antikörper, Nagelfalz-Videokapillaroskopie) bei der Diagnose des Wassermelonenmagens durchgeführt werden sollte, da systemische Manifestationen bei SSc einer Beeinträchtigung der Haut vorausgehen können. Zweitens war die mediane Dauer der SSc bei unseren Patienten kurz (<5 Jahre), nachdem mittels Videokapselendoskopie Läsionen der Dünndarmgefäßschleimhaut diagnostiziert worden waren.
Aus praktischer Sicht scheint die Kenntnis prädiktiver Faktoren für potenziell blutende gastrointestinale vaskuläre Schleimhautläsionen entscheidend zu sein, um die Frühdiagnose und das Management dieser Untergruppe von SSc-Patienten zu verbessern. Ein wichtiges Ergebnis unserer Studie war eine höhere Prävalenz von potenziell blutenden gastrointestinalen Schleimhautläsionen bei Patienten mit lcSSc als bei denen mit dcSSc, was mit früheren Daten übereinstimmt. Einige Forscher haben in der Tat beobachtet, dass gastrointestinale motorische Beeinträchtigungen bei Patienten mit lcSSc tendenziell stärker ausgeprägt sind.7, 9 Darüber hinaus wiesen in einer Serie von 264 SSc-Patienten etwa zwei Drittel der 15 Patienten, die einen Wassermelonenmagen aufwiesen, lcSSc auf.2
In der Literatur fanden wir außerdem heraus, dass 0-9 % der SSc-Patienten mit Wassermelonenmagen Anti-Scl70-Antikörper aufwiesen.2, 40, 41 In diesem Fall stellten wir auch fest, dass nur 12,2 % der SSc-Patienten mit gastrointestinalen vaskulären Schleimhautläsionen Anti-Scl70-Antikörper aufwiesen. Letzteres deutet darauf hin, dass Anti-Scl70-Antikörper ein negativer prädiktiver Parameter für gastrointestinale vaskuläre Schleimhautläsionen bei SSc-Patienten sein könnten. Im Gegensatz dazu beobachteten wir einen Zusammenhang zwischen gastrointestinalen vaskulären Schleimhautläsionen und dem Vorhandensein von Anti-Centromer-Antikörpern. Kürzlich wurde ein Anti-RNA-Polymerase-III-Antikörper als prädiktiver Faktor für einen Wassermelonenmagen bei SSc-Patienten vorgeschlagen.40, 42 Die aktuelle Studie bestätigt diese Daten nicht. Tatsächlich fanden wir keine Korrelation zwischen dem Vorhandensein von Anti-RNA-Polymerase-III-Antikörpern und entweder einem Wassermelonenmagen oder potenziell blutenden gastrointestinalen Gefäßschleimhautläsionen.
Darüber hinaus haben Sulli et al. 43, 44 bereits erwähnt, dass höhere NVC-Scores (für den Verlust von Kapillaren und Desorganisation) mit einer Beteiligung der Speiseröhre korreliert waren. In diesem Fall entwickelten SSc-Patienten mit potenziell blutenden gastrointestinalen vaskulären Schleimhautläsionen auf der Videokapselendoskopie im Vergleich zu Patienten ohne diese Läsionen häufiger eine SSc-bedingte schwere kutane Vaskulopathie wie digitale Ulzera (86,7 % gegenüber 57,1 %). Diese Gruppe von SSc-Patienten wies außerdem gleichzeitig höhere NVC-Scores bei der Nagelfalten-Videokapillaroskopie auf. Somit zeigt unsere Studie eine starke Korrelation zwischen dem Vorhandensein von gastrointestinalen Gefäßschleimhautschäden auf der Videokapselendoskopie sowie schweren: (i) klinischer kutaner Vaskulopathie (d. h. digitale Ulzera) und (ii) mikrovaskulären Anomalien bei der Videokapselendoskopie der Nägel, die sich in höheren Werten des NVC-Scores niederschlagen. Interessanterweise unterstützen unsere Ergebnisse die Theorie, dass die SSc-bedingte diffuse Vaskulopathie sowohl für kutane als auch für vaskuläre Läsionen im Verdauungstrakt verantwortlich ist. Insgesamt zeigt unsere Serie, dass die Nagelfalten-Videokapillaroskopie ein hilfreicher Test für das Management von SSc-Patienten ist. In der Tat sollte der NVC-Score routinemäßig berechnet werden, da er zur Identifizierung von SSc-Patienten führen kann, die ein höheres Risiko haben, gastrointestinale vaskuläre Schleimhautläsionen zu entwickeln.
Die aktuelle Studie unterstreicht auch einen deutlichen Zusammenhang zwischen dem Vorhandensein von gastrointestinalen vaskulären Mukosaläsionen und Eisenmangelanämie bei SSc. Interessanterweise wiesen sechs unserer SSc-Patienten mit Eisenmangelanämie und normaler Gastroskopie bei der Videokapselendoskopie vaskuläre Schleimhautläsionen mit Beteiligung des Dünndarms auf. Die letztgenannten Befunde zeigen, dass die Videokapselendoskopie durchgeführt werden sollte, um das Vorhandensein von vaskulären Läsionen im Dünndarm (Teleangiektasien, Angiodysplasien) aufzudecken: (i) SSc-Patienten mit Eisenmangelanämie und normaler Gastroskopie/Kolonoskopie; und (ii) Patienten mit SSc und persistierendem anämischen Wassermagen, bei denen die Gastroskopie nach angemessener endoskopischer Behandlung nur eine leichte Remanenz der antralen vaskulären Ektasie zeigt. Letztlich kann dies zu einer gezielteren endoskopischen Behandlung führen.
Ein weiteres wichtiges Ergebnis unserer Studie war, dass ein SSc-Patient bei der systematischen Videokapselendoskopie eine duodenale und jejunale Zottenatrophie aufwies. Die histologische Analyse der Biopsieproben aus dem Zwölffingerdarm bestätigte die Diagnose einer Zöliakie bei diesem Patienten, der keine klinischen Anzeichen einer Zöliakie aufwies. Ein Autoantikörper-Screening ergab einen Anti-Tissue-Transglutaminase-Antikörper. Drei frühere Studien ergaben ebenfalls, dass Zöliakie bei SSc-Patienten häufiger vorkommt als in der Allgemeinbevölkerung (4-8 % gegenüber 1 %); die meisten ihrer SSc-Patienten hatten eine asymptomatische Zöliakie.45-47 Da Zöliakie mit einem erhöhten Lymphomrisiko verbunden ist, deuten unsere Ergebnisse darauf hin, dass Zöliakie-Antikörper-Screening-Tests (Anti-Tissue-Transglutaminase-Antikörper) nützlich sein könnten, um Zöliakie bei Patienten mit SSc frühzeitig zu erkennen.
Einige Forscher haben eine erworbene intestinale Lymphangiektasie bei SSc beschrieben, die zu einer Proteinverlust-Enteropathie führt.32, 48 Sie spekulierten, dass eine erworbene Lymphangiektasie des Dünndarms mit einer intestinalen Sklerose zusammenhängen könnte, die zu einer lymphatischen Obstruktion führt.32, 48 In unserer Studie wiesen acht SSc-Patienten eine Lymphangiektasie des Dünndarms bei der Videokapselendoskopie auf. Dennoch hatte nur einer dieser Patienten ein Malabsorptionssyndrom und die übrigen sieben Patienten wiesen kein Malabsorptionssyndrom und/oder keine Proteinverlust-Enteropathie auf.
Eine letzte wichtige Beobachtung kann aus unserer Studie gezogen werden. In der Tat haben frühere Autoren ein erhöhtes Krebsrisiko bei SSc festgestellt.49, 50 Was den Mechanismus betrifft, der diesem Zusammenhang zwischen SSc und einer höheren Krebshäufigkeit zugrunde liegt, so könnten DNA-Schäden, die durch reaktive Sauerstoffspezies sowohl in mesenchymalen als auch in benachbarten epithelialen Zellen induziert werden, die Hauptursache für die Transformation sein. Eine höhere Rate an Chromosomenbrüchen wurde in Fibroblasten und peripheren Blutlymphozyten festgestellt, die beide spontan Wasserstoffperoxid freisetzen, das durch die Membranen diffundiert und zu DNA-Schäden führt.40, 41 Wir fanden heraus, dass bis zu 4 % der SSc-Patienten gastrointestinale Malignität entwickelten. Unsere Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Videokapselendoskopie ein nützlicher Test zur Erkennung von Magen-Darm-Krebs bei SSc ist.
Zusammenfassend zeigt unsere Studie sowohl die Nützlichkeit als auch die Sicherheit der Videokapselendoskopie bei der Identifizierung von gastrointestinalen Schleimhautanomalien bei SSc-Patienten. Unsere Ergebnisse zeigen auch, dass potenziell blutende gastrointestinale Gefäßschleimhautschäden bei SSc deutlich überwiegen. Dies legt nahe, dass die Videokapselendoskopie durchgeführt werden sollte, um das Vorhandensein von vaskulären Läsionen des Dünndarms aufzudecken: (i) SSc-Patienten mit Eisenmangelanämie unbekannter Ursache und normaler Gastroskopie/Kolonoskopie; und (ii) Patienten mit SSc mit anhaltender Anämie und Wassermelonenmagen, bei denen die Gastroskopie nach angemessener endoskopischer Behandlung nur eine leichte Remanenz der antralen Gefäßektasie zeigt. Die Videokapselendoskopie kann bei SSc-Patienten mit potenziell blutenden gastrointestinalen Läsionen zu einer gezielteren Behandlung führen. Darüber hinaus unterstreicht unsere Studie eine starke Korrelation zwischen gastrointestinalen vaskulären Schleimhautläsionen und dem Vorhandensein einer schweren extra-digestiven kutanen Vaskulopathie (d. h.: digitale Ulzera und höhere NVC-Scores). Dies unterstützt die Theorie, dass die SSc-bedingte diffuse Vaskulopathie sowohl für kutane als auch für vaskuläre Läsionen im Verdauungstrakt verantwortlich ist. Daher schlagen wir vor, dass die NVC ein hilfreicher Test für das Management von SSc-Patienten sein könnte. Tatsächlich sollte der NVC-Score routinemäßig berechnet werden, da er zur Identifizierung von SSc-Patienten führen kann, die ein höheres Risiko haben, potenziell blutende gastrointestinale vaskuläre Schleimhautläsionen zu entwickeln.