Genaue Platzierung eines Beckenbinders verbessert die Reposition instabiler Frakturen des Beckenrings

Beckenfrakturen sind potenziell lebensbedrohlich und erfordern eine rasche Versorgung vor dem Krankenhausaufenthalt und eine solide Notfalluntersuchung. Die Patienten müssen unter Umständen in erheblichem Umfang reanimiert und anschließend operiert werden.1 Häufig handelt es sich bei der Verletzung um ein Trauma mit hoher Energie, wie z. B. einen Autounfall, einen Sturz aus großer Höhe oder in jüngerer Zeit eine Explosion.2,3 Die Sterblichkeit bei diesen Verletzungen ist mit fast 10 % nach wie vor beträchtlich,1,4 trotz der Fortschritte bei der Wiederbelebung, der Schadensbegrenzung und der Intensivpflege. Obwohl die Todesursache das Ergebnis von Verletzungen mehrerer Systeme sein kann, ist die Blutung nach wie vor der wichtigste reversible Beitrag zur Mortalität dieser Patienten.4

Die Kontrolle der Blutung nach einem Beckenbruch ist aufgrund der vielen potenziellen Blutungsquellen eine Herausforderung. Der präsakrale Venenkomplex, die Iliakalgefäße und ihre Äste, die Weichteile und die gebrochene Spongiosa können alle zum Blutverlust beitragen. Aufgrund ihrer anatomischen Lage sind diese Blutungsquellen jedoch oft schwer zu erreichen und zu kontrollieren.5 Mehrere Hersteller haben maßgeschneiderte zirkumferentielle Beckenbinden entwickelt, die einen schnellen Verschluss des Beckenrings bei instabilen Frakturen ermöglichen. Aufgrund ihrer stabilen Konstruktion, der einfachen Anwendung und der Möglichkeit, sie bis zu einer bestimmten Spannung zu spannen, sind sie für die präklinische Versorgung von besonderem Wert.6 Ihre Verwendung wird in den ATLS-Leitlinien (Advanced Trauma Life Support) befürwortet, insbesondere für die Notfallversorgung von Frakturen mit offenem Buch.7 Klinische Berichte haben gezeigt, dass Beckenbinder die kardiovaskuläre Funktion verbessern, den Transfusionsbedarf reduzieren und das Risiko späterer pulmonaler Komplikationen bei geschockten Patienten mit instabiler Beckenfraktur verringern.6,8

Trotz der Belege für die Vorteile von Beckenbindern gibt es nur wenige Informationen über die Genauigkeit ihrer Anwendung oder ihre Fähigkeit, eine Fraktur zu reduzieren. Eine Kadaverstudie legt nahe, dass die beste Methode zur genauen Reposition der symphysealen Diastase darin besteht, den Beckenbinder auf Höhe der Trochanter major anzulegen.9 Unseres Wissens gibt es jedoch keine klinischen Berichte, die die Gültigkeit dieser biomechanischen Erkenntnisse bewerten. Ziel dieser retrospektiven Studie war es, die Genauigkeit der Platzierung von Beckenbindern zu bewerten und festzustellen, ob die zirkumferentielle Kompression auf Höhe der Trochanter major die beste Methode ist, um eine Reduktion der symphysealen Diastase zu erreichen.

Patienten und Methoden

Genauigkeit der Positionierung von Beckenbindern

Die Erlaubnis zur Durchführung dieser Studie wurde vom Royal Centre for Defence Medicine des Vereinigten Königreichs erteilt. Alle Patienten, die sich in einem britischen Feldlazarett in Afghanistan vorstellten und eine Röntgenuntersuchung des Beckens überlebten, wurden in die Studie aufgenommen. Die Fälle wurden durch eine retrospektive Überprüfung aller digitalen Röntgenaufnahmen des Beckens identifiziert, die in diesem Krankenhaus zwischen Januar 2008 und Juli 2010 angefertigt wurden. Wir analysierten alle Röntgenbilder des Beckens, auf denen die Schnalle einer SAM-Beckenschlinge (SAM Medical Products, Wilsonville, Oregon) deutlich sichtbar war. Die Schnalle ist leicht an zwei Metallfedern innerhalb des „Autostop“-Systems zu erkennen, das so konzipiert ist, dass der Benutzer die richtige Kraft zur Reduzierung der symphysealen Diastase messen kann (Abb. 1).

Die Position des Binders wurde auf einfachen Röntgenbildern mit Hilfe des digitalen Picture Archiving and Communication System (PACS) beurteilt. Seine anatomische Höhe wurde durch Ziehen zweier Querlinien zwischen den oberen Begrenzungen beider Trochanter major und den unteren Begrenzungen beider Trochanter lesser bestimmt. Der Binder wurde als auf der Höhe der Trochanter befindlich eingestuft, wenn mehr als die Hälfte einer der Federn in der Schnalle zwischen diesen beiden Linien lag (Abb. 1). Die Patienten wurden in drei Gruppen eingeteilt: hoch, trochantär und niedrig, je nachdem, ob sich die Federn der Schnalle oberhalb, innerhalb oder unterhalb des Bereichs zwischen den beiden transversalen Linien befanden.

Position des Beckenbinders und Reduktion der Diastase

Ein orthopädischer Chirurg (TJB) und ein leitender Facharzt für Radiologie (IG) überprüften die einfachen Röntgenbilder jedes Patienten und die nachfolgenden CT-Bilder von der anfänglichen Wiederbelebung, sowohl während der Operation als auch postoperativ. Beckenringfrakturen wurden unter Verwendung aller verfügbaren Bildgebungsverfahren gemäß dem umfassenden AO/OTA-System identifiziert und klassifiziert.10 Die Reduktion der symphysealen Diastase wurde bei Patienten mit einem offenen Verletzungsmuster gemessen, das aus einer signifikanten Verletzung der Symphyse und einer Disruption des hinteren Beckenbogens besteht (AO/OTA 61-B/C).10 Die Messungen der Diastase wurden anhand von Röntgenbildern vorgenommen, die während der anfänglichen Wiederbelebung mit angelegtem Beckenbinder angefertigt wurden. Eine signifikante Unterbrechung der Schambeinfuge wurde jedoch manchmal erst auf späteren Aufnahmen erkannt, als der Binder entfernt oder ersetzt wurde. Die Verkleinerung wurde als Mittelwert von zwei Werten gemessen, die jeweils als Abstand zwischen den entsprechenden oberen und unteren Rändern des Schambeins an ihrer Verbindung mit der Schambeinfuge gemessen wurden.

Statistische Analyse

Eine Normalverteilung der Messungen der Diastase-Lücke wurde mit einem Kolmogorov-Smirnov-Test überprüft. Die mittlere Reduktion des Diastasenspaltes wurde zwischen der trochanteren und der hohen Gruppe mit einem zweiseitigen Student’s t-Test für unabhängige Stichproben verglichen, wobei das Signifikanzniveau auf p < 0,05 festgelegt wurde. Ein zweiseitiger Vergleich war angemessen, da es in der niedrigen Gruppe keine Verletzungen mit offenem Buch gab. Die Post-hoc-Power-Analyse für die Messung der Diastasenlücke ergab, dass eine Stichprobengröße von 17 Messungen eine Power von 97 % hatte, um den beobachteten Unterschied zwischen den beiden Gruppen zu erkennen (α < 0,05). Die statistische Analyse wurde mit der Software SPSS Version 18.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois) durchgeführt.

Ergebnisse

Genauigkeit der Positionierung des Beckenbinders

Während des Studienzeitraums identifizierten wir 172 Patienten mit einem Standard-Röntgenbild des Beckens und deutlich sichtbaren Federn der Schnalle des Beckenbinders. Fünf Fälle wurden ausgeschlossen, weil die Röntgenbilder unzureichend waren. Bei 83 (50 %) der Patienten wurde der Binder auf Höhe der Trochanter positioniert (Tabelle I). Die Platzierung des Binders oberhalb der Trochanter major (hohe Gruppe) war die häufigste Stelle für eine ungenaue Anwendung und trat bei 65 Patienten (39 %) auf.

Beckenbinder Position und Reduktion der symphysealen Diastase

Radiologische Hinweise auf eine signifikante Beckenfraktur und einen Beckenbinder wurden bei 45 Patienten (27 %) gefunden. Die Häufigkeit und das Muster der verschiedenen Arten von Becken-, Azetabulum- und kombinierten Frakturen sind in Tabelle II aufgeführt. Von diesen Patienten wurde eine Untergruppe von 17 identifiziert, die eine Verletzung nach dem offenen Buch (AO/OTA 61-B/C) erlitten hatten. Die mittlere Lücke in der Diastase der Symphyse war in der hohen Gruppe (n = 6) 2,8-mal größer (mittlere Differenz 22 mm) als in der trochantären Gruppe (n = 11) (p < 0,01) (Abb. 2). Die Variabilität der Reduktion der Diastase war in der trochanterischen Gruppe geringer als in der hohen Gruppe (Abb. 2). Abbildung 3 ist ein Beispiel für zwei Röntgenaufnahmen desselben Patienten, die zeigen, dass die Reduktion der Diastase deutlich verbessert wird, wenn der Beckenbinder auf Höhe der Trochanter und nicht in der hohen Position platziert wird.

Diskussion

Beckenfrakturen sind schwierig zu behandeln, da sie oft durch ein hochEnergietraumata verursacht werden und mit erheblichen Verletzungen anderer Organe einhergehen.4,11 Eine frühzeitige Stabilisierung der Fraktur bei einem hämodynamisch beeinträchtigten Patienten verbessert die Überlebenschancen und ist zu einem der Eckpfeiler der Schadensbegrenzung bei der Behandlung dieser Patienten geworden.12,13 Zu den Strategien für eine frühzeitige Stabilisierung gehören improvisierte zirkuläre Bettlaken, Becken-C-Klammern, externe Fixierung, iliosakrale Schrauben und eine frühzeitige endgültige Fixierung.11,14-16 Viele dieser Techniken haben jedoch erhebliche Nachteile, wie z. B. die Notwendigkeit spezieller Fähigkeiten, Komplikationen durch falsch positionierte Schrauben, eingeschränkter Zugang für andere interventionelle Verfahren oder Unsicherheit über die für die Reduktion der Diastase erforderliche Spannung.

Sonderangefertigte zirkumferentielle Beckenbinden können mit minimaler Schulung verwendet werden und ermöglichen eine schnelle Stabilisierung des Beckens am Ort der Verletzung oder in der Notaufnahme. Ihre Verwendung wird durch neuere Berichte gestützt, in denen die hämodynamische Erholung nach dem Verschluss der Diastase bei Patienten mit instabiler Beckenfraktur beschrieben wird.8,17 Eine frühere biomechanische Studie an Kadavern ergab, dass Beckenbinder, die auf Höhe der Trochanter major platziert wurden, weniger Spannung benötigten, um eine Diastase der Symphyse zu reduzieren, als wenn sie in anderen Positionen platziert wurden, und eine nahezu anatomische Reduktion erreicht werden konnte.9 Trotz der offensichtlichen Vorteile der Platzierung des Beckenbinders auf Höhe der Trochanter major zeigen die Ergebnisse in Tabelle I, dass es in der klinischen Praxis üblich ist, Binder oberhalb dieses Niveaus zu platzieren. Unsere Ergebnisse spiegeln die Praxis einer großen multinationalen Gruppe von erfahrenen Rettungsassistenten, Krankenschwestern und Ärzten wider. Es ist daher sehr wahrscheinlich, dass diese Ergebnisse auch für alle zivilen Kliniker relevant sind, die Beckentraumata behandeln.

Die Auswirkung der Position des Beckenbinders auf die Reduktion einer Diastase der Symphysis pubis in der klinischen Praxis wurde bisher nicht beschrieben. Unsere Ergebnisse zeigen, dass die mittlere Restlücke in der Diastase in der hohen Gruppe 2,8-mal größer war als wenn der Binder auf Höhe der Trochanter platziert wurde (mittlere Differenz 22 mm). Die relativ weiten Konfidenzintervalle der Diastasenlücke in der hohen Gruppe sind ein Hinweis auf große Restlücken bei einigen dieser Patienten. Daher ist eine genaue Platzierung der Binder auf Höhe der Trochanter major sehr wichtig und kann die kardiovaskuläre Wiederbelebung und Erholung unterstützen. Eine unzureichende Reduktion der Diastase kann durch die Überprüfung der korrekten Höhe des Beckenbinders behoben werden, anstatt das Risiko einer Hautnekrose durch weiteres Anziehen zu erhöhen.6 Die biomechanischen Vorteile der Platzierung des Binders auf Höhe der Trochanter lassen sich auch durch die Betrachtung der Geometrie des Beckens erklären. Die Druckkräfte und das Biegemoment, die zur Reduktion der Diastase erforderlich sind, sind relativ gering, wenn sie über den proximalen Femur übertragen werden, da sich zwischen dem Binder und dem Trochanter nur wenig Weichteilgewebe befindet und die Hüftpfanne eine relativ anteriore Struktur im Becken ist. Die Platzierung des Binders in der hohen Position ist ein Nachteil, weil dadurch Druckkräfte auf die Gesäßmuskeln und das hintere Becken ausgeübt werden, wodurch die übertragene Kraft und das Biegemoment, die für den Verschluss der Diastase zur Verfügung stehen, erheblich reduziert werden.

Die Platzierung eines Beckenbinders in einer hohen Position kann auf die Art und Weise zurückzuführen sein, wie er angelegt wird, oder auf die Schwierigkeit, den Trochanter major als anatomischen Orientierungspunkt zu identifizieren. Diese Probleme können sich am Straßenrand oder in Kampfsituationen noch verschärfen, wenn der Arzt mit einer schwierigen Extraktion und Wiederbelebung oder mit vielen Kleidungsschichten konfrontiert sein könnte. Daher ist es wichtig, dass alle Helfer darin geschult sind, die SAM-Beckenschlinge so anzulegen, dass sie unter den Oberschenkeln platziert und bis auf Höhe der Trochanter geschoben wird, wie vom Hersteller empfohlen. Unsere Erfahrung zeigt, dass alternative Techniken, bei denen die Schlinge unter der Lendenwirbelsäule angelegt und nach unten geschoben wird, eher zu einer hohen Position führen. Darüber hinaus müssen zuverlässige und einfache Techniken zum Auffinden geeigneter Orientierungspunkte für die korrekte Platzierung von Beckenbindern in Schulungskursen für Traumapflege gelehrt werden.

Die Aussagekraft dieser Studie ist etwas eingeschränkt, da es sich um eine radiologische Studie handelt, die keine Daten über die Auswirkung der Verkleinerung der Diastase auf die Kontrolle der Blutung enthält. Es ist jedoch bekannt, dass die Verkleinerung der Diastase die Stabilität des Beckens erhöht und die hämodynamische Erholung fördert.8,9 Die Stabilität einer Beckenfraktur ist ebenfalls wichtig, da sie die Schmerzen reduziert und die plättchenabhängige Gerinnungsbildung fördert.18 Zu den weiteren bedeutenden Einschränkungen dieser Studie gehören das ungewöhnliche klinische Umfeld, die retrospektive Identifizierung der Patienten anhand von einfachen Röntgenbildern und die Bewertung nur eines Beckenbinders eines Herstellers. Der Schweregrad der Frakturen in den Gruppen ist auch deshalb schwer zu vergleichen, weil nur selten Röntgenbilder zur Verfügung standen, anhand derer die Verschiebung der Symphyse vor dem Anlegen des Binders gemessen werden konnte. Ein kleiner Fehler bei der Messung des Spalts ist aufgrund einer gewissen Vergrößerung zu erwarten, der aber wahrscheinlich unbedeutend ist, da die Symphyse nahe der Mitte des Feldes liegt und die Röntgenaufnahmen aus einem festen Abstand über dem Patienten auf einem Wagen der Notaufnahme in Standardhöhe gemacht wurden. Die kleine Stichprobengröße, die zur Bewertung der Verkleinerung der Diastase verwendet wurde, birgt möglicherweise das Risiko eines Fehlers vom Typ II, aber die Größe des Unterschieds zwischen den Gruppen und die Potenzberechnung belegen, dass dieses Risiko unbedeutend ist.

Diese Studie liefert den ersten klinischen Beweis dafür, dass die Platzierung eines Beckenbinders auf der Höhe des Trochanter major die beste Reduktion der symphysealen Diastase bei einer instabilen Fraktur des Beckenrings erzielt. Das Anlegen einer Bandage oberhalb der Trochanter major ist üblich und geht mit einer unzureichenden Reposition der Fraktur einher: Dies verzögert wahrscheinlich die kardiovaskuläre Erholung bei diesen schwer verletzten Patienten. Das Anlegen der SAM-Beckenschlinge nach der vom Hersteller empfohlenen Technik und die Überprüfung der Position anhand anatomischer Orientierungspunkte tragen dazu bei, eine angemessene Frühbehandlung zu gewährleisten. Obwohl diese Untersuchungen im militärischen Umfeld an Verletzten mit ballistischen Verletzungen und unter Verwendung einer Beckenschlinge eines einzigen Herstellers durchgeführt wurden, sind diese Ergebnisse für die zivile Traumapraxis und andere Arten von Beckenschlingen sehr relevant.

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