Abstract
Einleitung. Die großvolumige Parazentese gilt als ein sicheres Verfahren mit minimalem Komplikationsrisiko und seltener Morbidität oder Mortalität. Die häufigsten Komplikationen bei diesem Verfahren sind der Austritt von Aszitesflüssigkeit, Blutungen, Infektionen und Perforationen. Ziel dieser Studie war es, alle hämorrhagischen Komplikationen und ihre Folgen zu untersuchen und gemeinsame Variablen zu ermitteln. Methoden. Es wurde eine Literaturrecherche nach allen gemeldeten hämorrhagischen Komplikationen nach Parazentese durchgeführt. Es wurden insgesamt 61 Patienten identifiziert. Die relevanten Daten wurden extrahiert und ausgewertet. Der primäre Endpunkt der Studie war die 30-Tage-Mortalität, die sekundären Endpunkte waren das Erreichen der Hämostase nach dem Eingriff und die Mortalität in Abhängigkeit von der Art des Eingriffs. Ergebnisse. Bei 90 % der Patienten, die sich einer Parazentese unterzogen, lag eine Zirrhose zugrunde. Es wurden drei Arten von hämorrhagischen Komplikationen festgestellt: Bauchwandhämatome (52 %), Hämoperitoneum (41 %) und Pseudoaneurysma (7 %). Vierzig Prozent der Patienten unterzogen sich entweder einem chirurgischen (35 %) oder einem IR-geführten Eingriff (65 %). Patienten, die sich einem chirurgischen Eingriff unterzogen, wiesen am Tag 30 eine signifikant höhere Sterblichkeitsrate auf als Patienten, die sich einem IR-Eingriff unterzogen. Schlussfolgerung. Bauchwandhämatome und Hämoperitoneum sind die häufigsten hämorrhagischen Komplikationen der Parazentese. Transkatheter-Coiling und Embolisation scheinen sowohl der offenen als auch der laparoskopischen Chirurgie bei der Behandlung dieser Komplikationen überlegen zu sein.
1. Einleitung
Die Bauchpunktion ist ein diagnostisches und therapeutisches Routineverfahren bei Patienten mit Aszites. Bei der großvolumigen Parazentese (LVP) wird so viel Aszitesflüssigkeit wie möglich entfernt, um die Symptome eines gespannten Abdomens und der Dyspnoe zu lindern. Randomisierte kontrollierte Studien haben gezeigt, dass die LVP bei der Behandlung von Aszites sicherer und wirksamer ist als eine Therapie mit Diuretika. Bei Patienten, die mit LVP und Plasmavolumenexpansion behandelt werden, verkürzt sich der Krankenhausaufenthalt, die systemische Hämodynamik und die Nierenfunktion bleiben besser erhalten. Weitere Vorteile sind die Verbesserung der hepatischen Hämodynamik, ein geringeres Risiko für die Entwicklung einer spontanen bakteriellen Peritonitis und eine weniger häufige hepatische Enzephalopathie. Somit spricht vieles für die Verwendung von LVP mit Albuminersatz als bevorzugte Behandlung von angespanntem Aszites.
LVP birgt das Risiko von Komplikationen. In Studien wurde über den Austritt von Aszitesflüssigkeit, Infektionen, Blutungen und Darmperforationen nach der Parazentese berichtet. Die Sterblichkeit im Zusammenhang mit dem Verfahren ist selten, wurde aber dokumentiert. Über die Häufigkeit von Komplikationen liegen unterschiedliche Daten vor. Hämorrhagische Komplikationen der Parazentese sind vielleicht eine der häufigsten Sofort- und Spätkomplikationen, die mit Morbidität und Mortalität verbunden sind. Diese Gruppe von Komplikationen wurde häufig auf das Vorliegen einer Koagulopathie und/oder Thrombozytopenie zurückgeführt. In zwei groß angelegten Studien wurde trotz Thrombozytopenie (mittlere Thrombozytenzahl von 50,4 × 103/μL) und Koagulopathie (mittlerer INR-Wert von 1,7 ± 0,46) über eine sehr geringe Komplikationshäufigkeit bei LVP berichtet. Andererseits gibt es in der Literatur mehrere Fallberichte und Serien von hämorrhagischen und nichthämorrhagischen Komplikationen der LVP, die den Ergebnissen anderer größerer Studien widersprechen.
Der Tod infolge einer Blutung nach einer Parazentese ist eine bekannte Komplikation, und in der Literatur wurden einige Einzelfälle berichtet. Die genaue Inzidenz von hämorrhagischen Komplikationen nach LVP bei Patienten mit Zirrhose und portaler Hypertension ist nicht bekannt.
Praxisrichtlinien verschiedener Gesellschaften wie der American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), des International Ascites Club und der European Association for the Study of the Liver (EASL) halten die Parazentese bei ausgeprägter Thrombozytopenie oder Verlängerung der Prothrombinzeit nicht für unsicher und empfehlen auch keine Korrektur dieser Parameter vor der Parazentese.
Da es bei der Parazentese selten zu Komplikationen kommt, gibt es keine prospektiven oder randomisierten Studien, die sich mit diesem Thema befassen, und die meisten veröffentlichten Daten sind Fallberichte oder Fallserien. Es gibt weder einen Konsens darüber, wie diese Komplikationen zu verhindern sind, noch gibt es Empfehlungen für ein optimales Management dieser Komplikationen. Unser Ziel war es, alle in der Literatur berichteten hämorrhagischen Komplikationen im Zusammenhang mit der Parazentese zu überprüfen, ihren Ausgang zu bewerten und alle gemeinsamen Risikofaktoren zu identifizieren, die mit ihrem Ausgang zusammenhängen.
2. Methoden
Dies ist eine systematische Überprüfung der gesamten veröffentlichten Literatur über hämorrhagische Komplikationen der Parazentese. Für diese Studie haben wir mehrere Zwei-Schlüsselwort-Kombinationen verwendet, um die US National Library of Medicine National Institutes of Health (PubMed) und Google Scholar zu durchsuchen. Die für unsere Suche verwendeten Schlüsselwörter waren „Parazentese“, „Komplikation“, „hämorrhagisch“, „Blutung“, „Hämoperitoneum“, „retroperitoneales Hämatom“, „Arteria epigastrica inferior“, „Aneurysma“ und „Ergebnis“. Wir haben Briefe, systematische Übersichten, Übersichtsartikel, Fallberichte, klassische Artikel, klinische Konferenzen und veröffentlichte Abstracts von der AASLD und dem American College of Gastroenterology (ACG) berücksichtigt. Ein Autor überprüfte alle Publikationen.
Jede Publikation, die Daten auf individueller Ebene zu Komplikationen der Parazentese liefern konnte, wurde im Detail überprüft. Wir haben keine zeitlichen oder sprachlichen Einschränkungen vorgenommen. Bei Publikationen, für die keine Daten auf individueller Ebene verfügbar waren, wurde der entsprechende Autor für weitere Informationen kontaktiert.
Die Variablen, die für diese Studie von Interesse waren, waren die Anzahl der Fälle pro Publikation, die Art der Publikation, die demografische Zusammensetzung der Probanden in jeder Publikation, die Ätiologie der Lebererkrankung, die Punktionsstelle, die Art des Operateurs, die Ultraschallführung, relevante Laborinformationen, die Art des Eingriffs, das Ergebnis des Eingriffs und das Ergebnis des Patienten.
Das primäre Ergebnis der Studie war die 30-Tage-Gesamtmortalität. Sekundäre Ergebnisse waren das Erreichen der Hämostase nach dem Eingriff und die Sterblichkeit je nach Art des Eingriffs.
Alle Artikel wurden von einem Autor (KS) geprüft, und die interessierenden Variablen wurden in einer Excel-Tabelle extrahiert. Zur Analyse dichotomer und nominaler Variablen wurde ein exakter Fisher-Test (für 2 × 2 Tabellen) und für kontinuierliche Variablen eine einseitige ANOVA verwendet. Ein Wert von weniger als 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen. Die statistische Analyse wurde mit SPSS 18 durchgeführt.
3. Ergebnisse
Wir haben 31 Veröffentlichungen gefunden, die für unsere klinische Frage relevant waren. Trotz mehrfacher Versuche, den Verlag und/oder die Autoren zu kontaktieren, konnten wir keinen Zugang zu 3 in Spanien veröffentlichten Fallberichten finden. Wir haben auf der Tagung des American College of Gastroenterology 2010 zwei Fallberichte über hämorrhagische Komplikationen vorgestellt, die wir in unsere Studie aufgenommen haben.
Von den 28 Studien, die unsere Kriterien erfüllten, waren in einer Studie keine Daten auf individueller Ebene verfügbar. Aus den verbleibenden 27 Studien konnten wir Daten auf individueller Ebene zu 61 Fällen extrahieren, die in die Analyse einbezogen wurden. Fallberichte, Fallserien, Kohortenstudien und prospektive Studien trugen 24 Patienten, 29 Patienten, 7 Patienten bzw. 1 Patient zu dieser Studie bei. Der älteste Artikel stammte aus dem Jahr 1951, der jüngste wurde 2011 veröffentlicht. Den größten Beitrag lieferte die Studie von Pache und Bilodeau mit 9 Patienten.
Tabelle 1 fasst die demografischen Daten der Probanden in unserer Studie zusammen.
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Informationen über die Ätiologie der Zirrhose waren bei 38 von 54 Probanden (70 %) verfügbar. Die häufigste Ursache der Zirrhose war alkoholbedingt, was bei 19 von 38 Probanden (50 %) festgestellt wurde. Die Ätiologie des Aszites bei den 6 nicht zirrhotischen Patienten war Tuberkulose, Malignität, akutes Leberversagen (2 Probanden), akutes Atemnotsyndrom mit Pleuraerguss und Aszites und Herzinsuffizienz.
Nicht ausgebildete Ärzte führten die meisten Parazentesen durch, und die häufigste Punktionsstelle lag in den unteren Quadranten. Die Zusammenfassung dieser Daten ist in Tabelle 2 dargestellt.
Die Art des hämorrhagischen Ereignisses wurde bei 60 von 61 Patienten (98 %) angegeben. Bauchwandhämatome waren die häufigste hämorrhagische Komplikation (52 %), gefolgt von Hämoperitoneum in 41 % und Pseudoaneurysma in 7 %.
46 von 61 (75 %) Patienten erhielten Blut und Blutprodukte für schwere hämorrhagische Komplikationen, 13 (21 %) Fälle erforderten keine Bluttransfusion, und ein Patient (4 %) starb aufgrund einer schweren Blutung, bevor ein Eingriff eingeleitet werden konnte.
24 von 61 (40 %) Patienten unterzogen sich einem chirurgischen oder Transkatheter-Eingriff und 37 (60 %) wurden konservativ behandelt. Die Art des Eingriffs ist in Tabelle 3 zusammengefasst. Bei 29 (47,5 %) Patienten wurde versucht, die Blutungsquelle zu ermitteln; vier von ihnen wurden nach dem Tod gefunden. Nahezu 60 % der Blutungen stammten aus der Arteria epigastrica inferior oder einem ihrer Zuflüsse (Tabelle 3).
Bei 60 von 61 Patienten (97 %) war das Patientenergebnis verfügbar. Die 30-Tage-Mortalität betrug bei allen Patienten 43,3 %. Tabelle 4 zeigt das Ergebnis der Patienten nach Art des Eingriffs. Wir haben offene und laparoskopische Operationen in der Gruppe „Chirurgie“ und die verschiedenen Transkatheter-Embolisierungs- und Coiling-Techniken in der Gruppe „Interventionelle Radiologie“ zusammengefasst. Bessere Ergebnisse wurden in den Gruppen für Transkatheter-Coiling und Transkatheter-Embolisation mit einer Sterblichkeit von 0 % bzw. 33 % festgestellt, aber diese Unterschiede waren statisch nicht signifikant, was hauptsächlich auf die geringe Anzahl der Probanden in jeder Gruppe zurückzuführen war.
Die Sterblichkeit war in der chirurgischen Gruppe (75 %) signifikant höher als in der Gruppe für interventionelle Radiologie (25 %) (Tabelle 5). Angesichts der geringen Anzahl von Probanden in den Gruppen verwendeten wir den exakten Test von Fisher, der einen zweiseitigen Wert von 0,0324 ergab. Die univariate Analyse anderer Prädiktoren wie Alter, Geschlecht, Art der Blutung, Koagulopathie, Thrombozytopenie und echtes Versagen zeigte keine signifikanten Unterschiede im Ergebnis.
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4. Diskussion
Die Parazentese ist die häufigste Therapie, die von Ärzten zur Linderung von Symptomen im Zusammenhang mit angespanntem Aszites aus einer Vielzahl von Ursachen eingesetzt wird. Die meisten dieser Fälle werden bei Patienten mit Lebererkrankungen im Endstadium durchgeführt. Frühere Studien haben gezeigt, dass die großvolumige Parazentese ein sicheres Verfahren ist, bei dem das Risiko von Gesamtkomplikationen bei etwa 1 % liegt. Zu diesen Komplikationen gehören der Austritt von Aszites, lokale Infektionen, Bauchwandhämatome, intraperitoneale Blutungen und Darmperforation.
Die erste veröffentlichte tödliche hämorrhagische Komplikation der Parazentese stammt aus dem Jahr 1951. Sie wurde als seltene Komplikation eines „geringfügigen“ Eingriffs beschrieben, und es wurde vermutet, dass sie auf einen erhöhten Druck im kollateralen Kreislauf und einen „möglichen Defekt“ im Blutgerinnungsmechanismus zurückzuführen war. Heute, mehr als ein halbes Jahrhundert später, tritt diese seltene, aber potenziell tödliche Komplikation immer noch auf.
Die hämorrhagischen Komplikationen der Parazentese lassen sich grob in drei Gruppen einteilen: Bauchwandhämatom, Pseudoaneurysma und Hämoperitoneum. Unsere Untersuchung ergab, dass das Bauchwandhämatom die häufigste hämorrhagische Komplikation ist. Zusammen mit Pseudoaneurysmen der Arteria epigastrica inferior machen sie zwei Drittel aller hämorrhagischen Komplikationen aus. Das Hämoperitoneum, das in der Regel auf die Verletzung einer Mesenterialvarix zurückzuführen ist, ist für fast ein Drittel dieser Komplikationen verantwortlich.
Schwere hämorrhagische Komplikationen der Parazentese treten sowohl bei der großvolumigen Parazentese als auch bei der diagnostischen Parazentese auf. Wir verfügen nicht über ausreichende Daten, um diese Gruppen zu vergleichen.
Mallory und Schaefer werteten 242 konsekutive diagnostische Bauchpunktion bei Patienten mit Lebererkrankungen aus und berichteten über 4 Patienten mit schwerwiegenden hämorrhagischen Komplikationen (1,7 %), was deutlich über den zuvor veröffentlichten Daten lag. Damals kamen sie zu dem Schluss, dass ihre höhere Komplikationsrate mit einer Selektionsverzerrung und einer „kränkeren“ Patientenpopulation zusammenhängen könnte.
Runyon wertete 229 abdominale Parazentesen prospektiv aus und berichtete über eine schwerwiegende Komplikation (transfusionspflichtiges Bauchwandhämatom) (0,8%) und zwei geringfügige Komplikationen (nicht transfusionspflichtige Hämatome) (1,6%). Sie kamen daher zu dem Schluss, dass die Parazentese ein sehr sicheres Verfahren ist. Allerdings erlitt der eine Patient, der eine Bluttransfusion benötigte, eine Varizenblutung, der er erlag. Dies scheint zwar nicht direkt mit der Parazentese zusammenzuhängen, zeigt aber, dass „größere Blutungen“ bei Patienten auftreten, die sich in einem fortgeschrittenen Stadium ihrer Lebererkrankung befinden und deren Prognose unabhängig von dem durchgeführten Eingriff verhalten bleibt.
1990 überprüften McVay und Toy 608 Verfahren bei 395 Patienten. Das Hauptziel ihrer Studie bestand darin, festzustellen, ob eine unbehandelte leichte bis mittelschwere Koagulopathie zu einer höheren Rate an hämorrhagischen Komplikationen führt und ob eine prophylaktische Plasmainfusion die Rate an hämorrhagischen Komplikationen beeinflusst. Die Inzidenz signifikanter Blutungen, definiert als Abnahme des Hgb-Wertes um mehr als 2 Gramm, betrug 3,1 % und war bei den verschiedenen Stufen der Koagulopathie ähnlich. Von den Patienten mit erheblichen Blutungen benötigte nur ein Patient eine Erythrozytentransfusion (0,3 %). Die Autoren wiesen darauf hin, dass sie geringfügige Blutungen möglicherweise unterschätzt haben, da Volumenverschiebungen nach der Parazentese einen geringfügigen Abfall des Hgb verdecken können. Sie kamen zu dem Schluss, dass bei leichter bis mittelschwerer Koagulopathie eine Umkehrung der Koagulopathie nicht indiziert ist.
De Gottardi et al. stellten in ihrer prospektiven Studie höhere Komplikationsraten bei Patienten mit einem höheren Child-Pugh-Score fest. Pache und Bilodeau stellten einen ähnlichen Trend bei Patienten mit einem höheren MELD- und Child-Pugh-Score fest. Sie stellten auch eine Korrelation zwischen dem Blutungsrisiko und der Nierenfunktionsstörung fest, nicht so sehr bei Koagulopathie und Thrombozytopenie. Auch in unserer Untersuchung war die Nierenfunktionsstörung die häufigste Stoffwechselstörung, die bei 70 % der Patienten mit Blutungen auftrat, verglichen mit Koagulopathie und Thrombozytopenie (59 % bzw. 8 %). Wir konnten keinen Unterschied in der Häufigkeit dieser Störungen bei den Probanden feststellen, die eine hämorrhagische Komplikation überlebten bzw. nicht überlebten.
Traditionell gilt die Mittellinie als avaskulärer und sicherer Bereich für den Versuch einer Parazentese; in der Vergangenheit wurde jedoch mehrfach über tödliche und nicht tödliche Blutungen bei Versuchen der Mittellinie berichtet. Es wurde vermutet, dass diese Blutungen auf multiple periumbilikale Kollateralen zurückzuführen sind, die häufig verstopft und vergrößert sind. In unserer Untersuchung wurden immer noch 15 % der Parazentesen in der Mittellinie durchgeführt.
Anzeichen und Symptome von Blutungen treten Minuten bis Tage nach dem Eingriff auf. Blutungen zum Zeitpunkt des Eingriffs oder unmittelbar danach wurden auf verschiedene Faktoren zurückgeführt, darunter die Punktion der oberflächlichen epigastrischen Gefäße, die zu Bauchwandhämatomen führt, oder die Punktion der intraabdominalen venösen Kollateralen. Eine verzögerte intraabdominale Blutung nach dem Eingriff ist eine seltene Komplikation. Sie wurde bis zu 4 Tage nach dem ersten Eingriff gemeldet. Ein postulierter Mechanismus für die verzögerte Blutung ist die rasche Dekompression des splanchnischen Kreislaufs aufgrund der Entlastung des intraabdominalen Drucks. Dies könnte zu einem deutlichen Anstieg des portosystemischen Blutflusses durch die Kollateralen mit anschließender Blutung aus den Kollateralen führen. Dies ist der von Liebowitz beschriebene hypothetische Mechanismus für Varizenblutungen nach LVP. In mehreren Berichten wurde das Vorhandensein großer venöser Kollateralen einschließlich rekanalisierter Nabelvenen nachgewiesen. Es ist nicht unvernünftig, hier dasselbe zu vermuten.
Eine der ersten Übersichten über das Management von hämorrhagischen Komplikationen wurde 1997 von Arnold et al. veröffentlicht. In einer Serie von 4 Patienten wurden Kombinationen von Therapien angewandt, die eine Laparotomie und TIPS (transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt) sowie TIPS in Verbindung mit einer Embolisation umfassten. Die chirurgische Behandlung des akuten spontanen Hämoperitoneums wurde 1995 von Ben-Ari et al. beschrieben. In einer Serie von 19 Patienten, die entweder mit Ligatur oder portakavalem Shunt behandelt wurden, starben 14 postoperativ. Da es sich bei diesen Fällen um ein spontanes Hämoperitoneum und nicht um ein postoperatives handelte, haben wir sie nicht in unsere Übersichtsarbeit aufgenommen, aber die hohe Sterblichkeit nach der Operation in ihrer Serie (73 %) ist mit den Ergebnissen unserer Übersichtsarbeit (75 %) durchaus vergleichbar.
Die Anwendung der transkatheteralen arteriellen Embolisation bei spontanem Hämoperitoneum im Zusammenhang mit einem rupturierten Hepatom geht auf das Jahr 1985 zurück, als nur wenige Fallberichte veröffentlicht wurden. Eine der ersten großen Übersichtsarbeiten über den Einsatz von Transkathetertechniken wurde von Hirai et al. veröffentlicht. In einer Serie von 47 Patienten mit rupturiertem Hepatom wurden 14 Patienten einer Embolisationsbehandlung unterzogen, wobei sich das mediane Überleben von 13 Tagen in der Gruppe mit unterstützenden Maßnahmen auf 98 Tage in der Interventionsgruppe verbesserte. Auch wenn dies nicht mit unserer Studienpopulation übereinstimmt, zeigt es doch eine signifikante Überlebensverbesserung im Vergleich zu einer unterstützenden Behandlung oder einem chirurgischen Eingriff.
Im Hinblick auf unsere Untersuchung veröffentlichten Lam et al. 1998 die ersten Daten über den Einsatz von Transkathetertechniken zur Behandlung großer symptomatischer Pseudoaneurysmen der A. epigastrica inferior, die nach einer Parazentese auftraten. Patienten, die sich Tage bis Wochen nach ihrer Parazentese mit großen Bauchwandgeschwülsten vorstellten, konnten mit dieser Methode erfolgreich behandelt und eine Operation (die damals als Standardbehandlung galt) vermieden werden.
Seither wurden zahlreiche Fallberichte und Fallserien über den Einsatz und die Wirksamkeit von Transkathetertechniken bei abdominalen Blutungen veröffentlicht. Eine der größeren Fallserien über die Transkatheterbehandlung von Hämoperitoneum stammt von Park et al. Sie untersuchten zwölf Fälle mit massivem Hämoperitoneum, von denen 6 eine Parazentese bei Leberzirrhose durchführten. Bei fast allen dieser Patienten war die Arteria epigastrica inferior verletzt. Bei Patienten mit Aszites ist die Arterie aufgrund der Dehnung und Streckung der Bauchdecke seitlich verlagert; daher ist sie bei der Punktion anfälliger für Verletzungen. In dieser Fallserie waren alle Patienten bei der einmonatigen Nachuntersuchung noch am Leben.
Sobkin et al. haben die größte Fallserie zur Transkatheterembolisation von inferioren epigastrischen Blutungen mit 19 Patienten in der Fallserie veröffentlicht. 40 % dieser Patienten hatten Blutungen im Zusammenhang mit der Parazentese, und die klinische Erfolgsrate lag bei 90 %, definiert als Verlust des Paravasats nach der Embolisation.
Unsere Analyse dieser Studien sowie kleinerer Fallserien und Fallberichte zeigt die Überlegenheit des Transkatheterverfahrens im Vergleich zur chirurgischen Behandlung. Wir glauben, dass unsere Studie die erste ist, die diesen Unterschied hervorhebt, obwohl sich die Praxis des Managements von hämorrhagischen Komplikationen der Parazentese bereits in diese Richtung verschoben hat. Es ist wichtig anzumerken, dass unsere Studie keinen Unterschied in der 30-Tage-Mortalität bei der Analyse anderer Prädiktoren wie Alter, Geschlecht, Art der Blutung und Vorhandensein von Koagulopathie, Thrombozytopenie und Niereninsuffizienz zeigte.
Die Stärke unserer Studie ist die von der Gruppe durchgeführte umfassende Überprüfung der Literatur. Wir haben jegliche Datums- oder Sprachbeschränkung vermieden. Mit Ausnahme von 3 Fallberichten aus Spanien konnten wir alle anderen Fälle erfassen. Unseres Wissens ist dies die erste Übersichtsarbeit, die das Ergebnis und die Sterblichkeit von hämorrhagischen Komplikationen bei der Parazentese bewertet und die Sterblichkeit je nach Art des Eingriffs vergleicht.
Die wichtigste Einschränkung unserer Studie ist die retrospektive und heterogene Natur der erhobenen Daten. Fallserien, bei denen keine Daten auf individueller Ebene vorlagen, wurden ausgeschlossen. Aufgrund dieser Heterogenität und des Mangels an Daten konnten wir uns nicht zu anderen Variablen von Interesse äußern, wie z. B. dem Vorhandensein einer Nierenfunktionsstörung, einer Koagulopathie und der Häufigkeit der bildgesteuerten Parazentese und deren Beziehung zu hämorrhagischen Komplikationen.
Diese Übersichtsarbeit kann einem breiten Spektrum von Klinikern wie Internisten, Gastroenterologen, Hepatologen, interventionellen Radiologen und Chirurgen als Leitfaden für die zeitnahe Diagnose und Behandlung dieser Erkrankungen dienen.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit der Veröffentlichung dieser Arbeit gibt.