Abstract
Biliäre Zystadenokarzinome sind seltene Tumoren, die nur wenig verstanden werden. Die präoperative Bildgebung ist ungenau und die Behandlung ist nicht standardisiert. Wir beschreiben die Präsentation und Behandlung eines dieser seltenen Tumoren und überprüfen die begrenzte veröffentlichte Literatur.
1. Fallbericht
Ein 61-jähriger Mann ohne medizinische Vorgeschichte stellte sich mit Schmerzen im rechten oberen Quadranten und einer leichten Erhöhung des Gesamtbilirubins auf 2,9 vor, und der Ca 19-9-Wert war mit 559 u/ml erhöht. Alle anderen Laborwerte lagen im Normbereich. Die Untersuchung umfasste eine Ultraschalluntersuchung des rechten oberen Quadranten und eine Computertomographie (CT), die eine Erweiterung des linken intrahepatischen Gallengangs ergab. Es wurden keine Steine im Gallensystem oder in der Gallenblase festgestellt. ERCP und MRCP zeigten einen Mauerknoten, der aus dem Zusammenfluss des linken Gallengangs und des Ductus hepaticus communis entstand (Abbildung 1). Bürstungen waren unauffällig. Bei der Staging-Laparotomie erwies sich das, was zunächst wie metastatische Satellitenläsionen aussah, als erweitertes intrahepatisches Gallensystem (Abbildung 2, Pfeilspitze). Die geplante chirurgische Resektion wurde in kurativer Absicht durchgeführt: Resektion des Hauptgallengangs mit en bloc linker Hepatektomie, Caudatresektion und regionaler Lymphadenektomie. Die Rekonstruktion erfolgte mit einer Roux-en-Y-Hepaticojejunostomie zu den sekundären rechten hepatischen Gallengängen. In den linken intrahepatischen Gallengängen wurden zwei exophytische polypoide Tumormassen mit einer Größe von 2,5 und 2,9 Zentimetern festgestellt (Abbildung 3). Die mikroskopische Analyse zeigte ein gut differenziertes Adenokarzinom, das in einem hepatobiliären Zystadenom entstand (Abbildung 4). Im linken intrahepatischen Gallengang wurde eine multifokale schwere Dysplasie festgestellt, ohne Anzeichen eines invasiven Karzinoms. Die übrigen rechten Gallengänge und der distale Hauptgallengang waren nicht befallen. In den regionalen Knoten wurde ein 1 mm großer Metastasenherd festgestellt (1/13).
(a)
(b)
(a)
(b)
Die MRT zeigt, dass das linke hepatische Gallensystem verengt/verschlossen ist, obwohl eine diskrete Masse nicht gut zu erkennen ist. Die MRCP zeigt ein zystisches/erweitertes linkes Gallensystem mit einer Striktur/Masse an der Kreuzung von linkem und Hauptgallengang (Pfeil).
(a)
(b)
(a)
(b)
Bei der Exploration wurden zahlreiche zystische Anomalien an der Leberkapsel festgestellt (Pfeile). Auf den ersten Blick handelte es sich dabei um eine metastatische Satellitenläsion, aber es stellte sich heraus, dass es sich lediglich um eine duktale Dilatation handelte (a). Es wurde eine Resektion des Hauptgallengangs mit en bloc linker Hepatektomie, Resektion des Schwanzes und regionaler Lymphadenektomie mit einer Roux en Y Hepaticojejunostomie durchgeführt (b).
Reseziertes Präparat mit polypoider Masse, die aus einem dilatierten Gallensystem hervorgeht (Pfeil).
Histologische Untersuchung atypische Drüsen (Adenokarzinom), die spindelförmiges mesenchymales Stroma infiltrieren 200x.
Dieser Patient wurde zur Behandlung eines vermuteten intrahepatischen Cholangiokarzinoms und nicht eines hepatobiliären Zystadenokarzinoms in die Chirurgie gebracht. Es wurde eine radikale Resektion mit regionaler Lymphadenektomie in kurativer Absicht durchgeführt und ein Schnellschnitt nur am rechten Gallengangrand entnommen (negativ für Dysplasie und Krebs). Die mikroskopische Analyse ergab ein gut differenziertes Adenokarzinom, das in einem biliären Zystadenom mit multifokaler schwerer Dysplasie entstanden war. Die bösartigen Polypen enthielten atypische Drüsen, die in das darunter liegende mesenchymale (ovarähnliche) Stroma infiltrierten. Im Lymphadenektomiepräparat wurde ein 1 mm großer Metastasenherd entdeckt (1/13). Der Rest des resezierten Gallensystems, der rechte Gallengang und der distale Hauptgallengang waren nicht befallen. Eine adjuvante Chemo- und Strahlentherapie wurde diskutiert, aber nicht empfohlen. Die Prognose und das Ergebnis in einigen klinischen Serien scheinen im Vergleich zu der sehr tödlichen Diagnose Cholangiokarzinom günstig zu sein. Zwei Jahre nach der Operation ist er nach wie vor krankheitsfrei, die Computertomographie und der Ca 19-9-Spiegel sind normal.
2. Diskussion
Biliäre Zystadenokarzinome sind Tumoren, von denen man annimmt, dass sie aus einer malignen Transformation von biliären Zystadenomen entstehen, aber es ist wenig über das Risiko oder den Zeitpunkt der malignen Transformation bekannt. Die biliären Zystadenome und Zystadenokarzinome wurden erstmals 1958 von Edmondson beschrieben und werden von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) als primärer Lebertumor eingestuft. Zystadenokarzinome entstehen aus dem intrahepatischen Gallengang und bestehen aus multilokulierten muzinproduzierenden Epithelzellen. Klassischerweise handelt es sich um bösartige polypoide Tumore mit einem mesenchymalen, ovarilanartigen“ Stroma. Die Tumoren sollten sorgfältig von anderen Entitäten wie dem primären Gallengangskarzinom (Cholangiokarzinom) mit dilatierten intrahepatischen Gängen und Karzinomen, die aus einfachen Leberzysten entstehen, unterschieden werden. Es gibt auch Parallelen und Kontraste zwischen diesen seltenen Tumoren und zystischen Neoplasmen, die in der Bauchspeicheldrüse entstehen: muzinöse zystische Tumore mit Ovarialstroma und intraduktale papilläre muzinöse Neoplasmen (IPMN) . Die embryologischen Ursprünge des Pankreas, des hepatobiliären Systems und der Eierstöcke wurden als Mittel zur Vereinheitlichung der Ähnlichkeiten dieser zystischen Tumoren herangezogen. Diese Berichte liefern faszinierende Beschreibungen, aber leider ist nur wenig über diese seltenen Tumoren bekannt.
Diese seltenen Tumoren werden bei der klinischen Beurteilung von Leber- oder Gallenzysten nur selten genau identifiziert. Die Kriterien, die zur Unterscheidung einer atypischen Leberzyste von einem Adenom/Adenokarzinom herangezogen werden, sind unspezifisch und umfassen multilokuläre Zysten mit internen Septierungen, verdickten oder unregelmäßigen Zystenwänden, muralen und papillären Projektionen, Verkalkungen oder Anreicherungen. Natürlich stellen nicht alle atypischen hepatobiliären Zysten ein zystisches Neoplasma dar. In einer kürzlich durchgeführten Studie lag die kombinierte Sensitivität von CT, U/S und FNA bei 30 % (echte Positivbefunde/richtige und falsche Positivbefunde aufgrund eines bildgebenden Verdachts). In jüngster Zeit wurden Anstrengungen unternommen, mit Hilfe der modernen Computertomographie und der kontrastverstärkten Ultraschalluntersuchung eine genauere Diagnose von zystischen Gallengangsneoplasmen zu stellen. Eine der größten chirurgischen Serien von biliären Zystadenomen wurde von Thomas et al. im Jahr 2005 veröffentlicht. Sie berichten über die Diagnose und das Ergebnis von 18 biliären Zystadenomen und einem Zystadenokarzinom, die über einen Zeitraum von 15 Jahren behandelt wurden. Die empfohlene Behandlung von verdächtigen Leberzysten ist die vollständige chirurgische Resektion. Weniger invasive Methoden wie Intervallkontrolle, Drainage oder Marsupialisierung sind ineffektiv und können die Behandlung einer malignen Erkrankung verzögern. In der Serie erwähnen die Autoren weder verdächtige Läsionen, die von nicht hepatobiliären Klinikern beobachtet wurden, noch verdächtige Läsionen, die reseziert wurden und keine biliären Zystadenome enthielten (falsch positiv). Einige haben geschätzt, dass bis zu 5 % bis 18 % der asymptomatischen Patienten irgendeine Form von Leberzysten in der Bildgebung haben, viele mit unspezifischen Hochrisikomerkmalen. Dem steht eine geschätzte Inzidenz des biliären Zystadenoms von eins zu 20.000-100.000 und des Zystadenokarzinoms von eins zu 10 Millionen gegenüber. Man könnte argumentieren, dass das Ungleichgewicht zwischen der Inzidenz gutartiger Leberzysten und der Inzidenz von Zystadenomen/Karzinomen selbst den empfindlichsten Röntgentest unpräzise machen würde. Gegenwärtig sollte bei allen verdächtigen „biliären Zystadenomen“ eine chirurgische Resektion empfohlen werden, aber der Kliniker muss die radiologischen Grenzen kennen. Hypothetisch könnten die Chirurgen 100 „verdächtige“ Zysten entfernen müssen, um 30 präkanzeröse biliäre Zystadenome zu identifizieren und ein biliäres Zystadenokarzinom zu behandeln.