In Kalifornien kann es für Leistungserbringer viel zu schwierig sein, eine angemessene Erstattung für die Behandlung von verletzten Arbeitnehmern zu erhalten. Einer der vielen Gründe für diese unglückliche Tatsache ist die Tatsache, dass es bei einer fehlerhaften Erstattung durch den Sachbearbeiter vollständig in der Verantwortung des Leistungserbringers liegt, zeitraubende Schritte zur Beilegung des Zahlungsstreits zu unternehmen – und die Sachbearbeiter wissen das.
Eine aktuelle Studie der kalifornischen Division of Workers‘ Compensation (DWC) bietet jedoch ein wenig Trost in Bezug auf die Epidemie der fehlerhaften Zahlungen. Von 2013 bis 2017 endeten 70 % der Fälle der unabhängigen Rechnungsprüfung (Independent Bill Review, IBR) zu Gunsten des Leistungserbringers, wobei die endgültige Erläuterung der Überprüfung (Explanation of Review, EOR) des Schadensregulierers aufgehoben wurde.
Die Schlussfolgerung? Mit erschreckender Regelmäßigkeit zahlen die Sachbearbeiter den Leistungserbringern zu wenig Geld. Das sollte nicht so sein, aber wenn sich die Leistungserbringer wehren, werden sie sich wahrscheinlich durchsetzen.
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DWC IBR-Studie
In einer Newsline vom April führte das DWC eine Auswertung der ersten fünf Jahre des IBR-Programms von 2013 bis 2017 durch. Alle strittigen Rechnungen, die in diesem Zeitraum nicht über einen zweiten Rechtsbehelf geklärt wurden, fielen in den Anwendungsbereich der Studie. Maximus, das private Unternehmen, an das die DWC IBR delegiert, stellte die Daten zur Verfügung, was durch die öffentlich zugänglichen Final Determination Letters bestätigt wird.
Hauptergebnisse:
- Von Januar 2013 bis Dezember 2017 reichten Anbieter 9.890 IBR-Anträge ein, die 11.902 aufgelistete Anträge auf Überprüfung der Gebührenordnung umfassten.
- 46,2 % der Anträge auf Überprüfung der Gebührenordnung betrafen die Gebührenordnung für ärztliche Leistungen.
- 1 von 6 IBR-Anträgen wurde als nicht überprüfungsfähig eingestuft. Unter Berücksichtigung der nicht förderfähigen und zurückgezogenen Anträge führten 55 % aller Anträge zu einer Nachzahlung.
- Die drei am häufigsten beanstandeten Abrechnungscodes waren:
- CPT 97799 für nicht aufgeführte Leistungen der Physikalischen Medizin/Rehabilitation (713 Streitfälle)
- CPT 99214 für Büro- oder andere ambulante Evaluierungs- & Managementleistungen (E/M) für einen etablierten Patienten (381 Streitfälle)
- Medizin-.Rechtskode ML-104 für umfassende medizinisch-rechtliche Bewertung mit außergewöhnlichen Umständen (378 Streitfälle)
Die vollständige Studie ist auf der DWC-Website zu finden, aber die wichtigsten Statistiken sind die, die von DWC angepriesen werden: Maximus hob 7 von 10 endgültigen EORs der Schadenregulierungsbehörden auf, was dazu führte, dass die Schadenregulierungsbehörden zusätzliche Zahlungen in Höhe von 12.277.568 $ leisteten (einschließlich der Rückerstattung der IBR-Anmeldegebühren in Höhe von 195 $, die von den Anbietern für die Einleitung der IBR gezahlt wurden). Maximus ist zwar bei weitem nicht perfekt, aber die Chancen stehen statistisch gesehen gut für den Anbieter, sobald Maximus den IBR-Antrag akzeptiert.
Verlangen Sie immer eine korrekte Erstattung
Wir finden es erschreckend, dass die Anbieter so viele zeit- und ressourcenaufwendige Hürden überwinden müssen, um eine korrekte Erstattung zu erhalten. Angefangen von der Arbeit, die erforderlich ist, um eine ordnungsgemäße Originalrechnung einzureichen, über die Mühen der zweiten Überprüfung bis hin zur Belastung durch die Einleitung eines IBR – das Workers‘ Comp System verlangt viel zu viel im Austausch für eine gerechte Entschädigung. Und selbst wenn sie sich im IBR-Verfahren durchsetzen, ist den Leistungserbringern eine rechtzeitige Erstattung nicht garantiert, wie wir immer wieder feststellen müssen.
Diese DWC-Studie sollte den Leistungserbringern als Ermutigung dienen, niemals eine unkorrekte Erstattung zu akzeptieren und es nicht zuzulassen, dass die Sachbearbeiter Ihre Praxis um die volle Zahlung bringen. Bis ein effizienterer, ausgewogenerer Ansatz für Streitigkeiten das derzeitige System ersetzt, sollten Sie alle Möglichkeiten der Berufung nutzen und weiter kämpfen.
Im Interesse der Leistungserbringer und der geschädigten Arbeitnehmer im ganzen Bundesstaat ist es ein Kampf, der sich lohnt.