In den Schützengräben, Teil 2: Videonystagmographie (VNG)

Von Amanda Smith, AuD; Douglas L. Beck, AuD; Michelle Petrak, PhD; and Cammy BAhner, MS

Using VNG in tandem with traditional vestibular/balance tests

Anmerkung der Redaktion: Der folgende Artikel ist Teil 2 einer Serie, die mit dem Artikel „Screening Tests for Patients with Dizziness“ in der HR1 vom April 2012 begann.

Obwohl das vestibuläre und das auditorische System Hand in Hand arbeiten und viele anatomische und physiologische Merkmale gemeinsam haben, ist das vestibuläre System phylogenetisch älter2 und wohl auch komplexer. Jedes vestibuläre System besteht aus dem Utrikulus, dem Sacculus und drei halbkreisförmigen Kanälen, von denen jeder für die Erkennung einer bestimmten Bewegungsebene zuständig ist.

Um das Gleichgewicht eines gesunden Menschen aufrechtzuerhalten, nimmt das Gehirn im Allgemeinen gleiche, aber entgegengesetzte Eingaben vom linken und rechten vestibulären System wahr. Die vestibulären Systeme sind spiegelbildlich zueinander; während die eine Seite erregende Informationen an das Gehirn sendet, sendet die andere Seite gleichwertige und entgegengesetzte hemmende Informationen. Wenn ein vestibuläres Organ geschwächt ist oder nicht richtig funktioniert, nimmt das Gehirn eine „Fehlanpassung“ des vestibulären sensorischen Inputs wahr, was zu Schwindel führt.

Der vestibulo-okulare Reflex (VOR) ist eine reflexive Augenbewegung, die normalerweise als Reaktion auf eine Kopfbewegung erfolgt. Der VOR ermöglicht es dem Menschen, sich auf stationäre Objekte zu konzentrieren, während der Kopf (und der Körper) in Bewegung ist. Eine Störung des VOR führt zu Beschwerden über chronische Unruhe, das Gefühl der „Reisekrankheit“ und Desorientiertheit. Abnormalitäten des VOR, die sich durch ungewöhnliche/abnormale Augenbewegungen zeigen, können mit Hilfe der Videonystagmographie genau und einfach erfasst und aufgezeichnet werden.

Videonystagmographie (VNG)

Um Schwindel zu diagnostizieren und zu behandeln, wäre ein erfahrener Audiologe, der in einem hochmodernen vestibulären Labor arbeitet (einschließlich ENG, VNG, VEMP, Rotary Chair, VAT, CDP und mehr), ideal. Leider sind Experten und hochmoderne Geräte nicht immer verfügbar, so dass sich weniger ausgefeilte (aber dennoch sehr nützliche) Tests als vorteilhaft erweisen können, wenn es darum geht, eine Differenzialdiagnose für den Schwindelpatienten zu erstellen.1

In diesem Artikel werden die Vorteile des Einsatzes von VNG in Verbindung mit herkömmlichen Vestibular-/Gleichgewichtstests untersucht. Die VNG bietet erhebliche Vorteile gegenüber den herkömmlichen elektrodenbasierten Elektronystagmographie-Tests (ENG), die sowohl für Erwachsene als auch für Kinder geeignet sind.1

Hain3 berichtete über die Überlegenheit der VNG gegenüber der ENG aufgrund der höheren Auflösung, der größeren Stabilität und der besseren Fähigkeit, torsionale Augenbewegungen zu beobachten, zu erfassen und aufzuzeichnen. McCaslin und Jacobson4 berichteten über eine Reihe von Vorteilen der VNG im Vergleich zur traditionellen ENG, darunter:

• VNG-Brillen sind schnell am Patienten angebracht;
• VNG-Aufnahmesysteme haben im Allgemeinen ein geringes Grundrauschen und bieten daher eine bessere Aufnahmequalität; und
• VNG-Aufnahmen können bei Bedarf für eine spätere Analyse abgerufen werden.

In diesem Zusammenhang ist anzumerken, dass ENG-Elektroden traditionell um die Augen herum angebracht werden, um das korneo-retinale Potenzial (CRP) aufzuzeichnen und zu messen, während bei VNG eine Brille (mit Infrarot- oder anderer Technologie) verwendet wird, um die Bewegung der Pupille aufzuzeichnen.5 Die VNG erfordert weniger Vorbereitungszeit (kein Schrubben, Kleben oder Befestigen von Elektroden) und erfordert keine Überprüfung der Impedanzen und keine Reinigung/Sterilisierung der Elektroden.

Vestibuläre Tests

Da das vestibuläre System ein so komplexes System ist, gibt es keinen „Einzeltest“ zur Diagnose von vestibulären Störungen. Vielmehr erfordert die Beurteilung des vestibulären Systems eine Reihe von Tests, bei denen jeweils eine bestimmte Struktur stimuliert und belastet wird, während gleichzeitig nach Funktionsstörungen gesucht und diese untersucht werden. Das vorgeschlagene grundlegende Testprotokoll für vestibuläre Störungen lautet wie folgt:

• Patientenanamnese
• Otoskopie
• Komplette audiometrische Untersuchungen
• Klinische Untersuchungen (siehe vorheriger Artikel)
• Videonystagmographie (VNG)
• Spontannystagmus
• Blick evozierter Nystagmus
• Smooth Pursuit Tracking
• Sakkadentest
• Dix-.Hallpike Maneuver
• Positionstest
• Kalorische Spülung (wird im dritten Artikel dieser Serie behandelt)

Obwohl Audiologen täglich eine gründliche Anamnese durchführen, Bei der Arbeit mit einem Schwindelpatienten kann es sich als nützlich erweisen, einige/alle dieser Fragen mit einzubeziehen (siehe Smith et al.1 für vollständige Details):

• Beschreiben Sie Ihre Symptome, ohne das Wort „schwindlig“ zu verwenden?
• Ist Ihnen in letzter Zeit schlecht geworden?
• Haben Sie in letzter Zeit Ihre Medikamente gewechselt?
• Hören Sie ungewöhnliche Geräusche in den Ohren, wenn Ihnen schwindlig ist?
• Wird Ihnen jedes Mal schwindlig, wenn Sie Ihren Kopf auf eine bestimmte Art und Weise bewegen (nach oben schauen, sich hinlegen, sich bücken, usw…)?
• Treten Ihre Symptome nur auf, wenn Sie Ihren Kopf drehen oder sich auf eine Seite legen?
• Haben Sie ein „verstopftes“ Gefühl in einem oder beiden Ohren, wenn Ihnen schwindelig ist?
• Wird Ihnen schwindlig, wenn Sie sich hinlegen?

Die VNG-Batterie besteht aus drei zentralen Testprotokollen:

1) Augenmotilitätstests,

2) Positionstests und

3) Kalorische Spülung.

Augenmotilitätstests werden verwendet, um das Vorhandensein eines zugrunde liegenden Spontannystagmus auszuschließen, und Augentests helfen bei der Beurteilung des VOR. Positionstests helfen festzustellen, ob die Beschwerden des Patienten mit der Position des Kopfes im Raum zusammenhängen. Schließlich wird mit der kalorischen Irrigation die Intensität der vestibulären Reaktion des Patienten analysiert und grob bestimmt, ob eine symmetrische vestibuläre Funktion im gesamten unilateralen vestibulären System vorhanden ist oder nicht.

Grundlegende VNG-Einrichtung

Der VNG-Untersuchungsraum umfasst einen Untersuchungstisch, auf dem der Patient während des gesamten Untersuchungsprozesses bequem liegen kann. Obwohl der Tisch selbst eine „Grundfläche“ von ca. 6 x 2 Fuß benötigt, muss der Audiologe in der Lage sein, vollständig um den Tisch herumzugehen, während der Patient in Rückenlage liegt. Der VNG-Computermonitor sollte so positioniert werden, dass der Audiologe die Augenbewegungen des Patienten und die anschließenden Aufzeichnungen auf dem Bildschirm leicht sehen kann, während er mit dem Patienten arbeitet und ihn einstellt. Die VNG-Brille sollte dem Patienten (mit dessen Hilfe) so aufgesetzt werden, dass sie „gut sitzt“, aber nicht unbequem ist.

VNG-Testbatterie

Spontannungsnystagmus. Das Vorhandensein von spontanem Nystagmus kann alle anderen Testergebnisse verfälschen. Abbildungen 2 und 3Deshalb muss ein Spontannystagmus ausgeschlossen werden, bevor andere VNG-Tests durchgeführt werden. Das Vorhandensein von Spontannystagmus kann ein Hinweis auf eine zentrale oder periphere vestibuläre Beteiligung sein (Abbildungen 2 und 3).

Blick-Test. Der Blicktest (Abbildungen 4 und 5) bewertet die Fähigkeit des Patienten, einen ruhigen Blick ohne Fremdbewegungen (d. h. Rechteckzuckungen oder Nystagmus) aufrechtzuerhalten. Die Unfähigkeit, den Blick ruhig zu halten, kann ein Hinweis auf eine zentrale oder periphere Läsion des vestibulären Systems sein. Geprüft werden folgende Parameter: primärer Blick (geradeaus), Blick nach links, Blick nach rechts, Blick nach oben und Blick nach unten.

Smooth Pursuit. Smooth Pursuit bewertet die Fähigkeit des Patienten, ein visuelles Ziel in einer gleichmäßigen, kontrollierten Weise genau zu verfolgen. Smooth Pursuit bewertet das zentrale vestibuläre System des Patienten. Obwohl mehrere Methoden des Smooth-Pursuit-Trackings erforscht wurden, hat sich die Methode der kontrollierten Geschwindigkeit als die klinisch nützlichste erwiesen und wird hier beschrieben.

Ein Patient, der in der Lage ist, das Smooth-Pursuit-Tracking normal durchzuführen, erzeugt eine Aufzeichnung, bei der Reiz und Reaktion identisch sind (Abbildungen 6 und 7). Das glatte Verfolgungsverhalten ist (von den Augenbeweglichkeitstests) am empfindlichsten gegenüber dem Altern (d. h. ältere Patienten produzieren eher Fehler). Außerdem ist das glatte Verfolgen eine ungewöhnliche Aufgabe, die dem Patienten möglicherweise in zwei oder drei „Versuchen“ beigebracht werden muss.

Sakkaden. Mit dem Sakkadentest (Abbildungen 8-10) wird die Fähigkeit des Patienten beurteilt, die Augen in einer einzigen, schnellen Bewegung von einem bestimmten Brennpunkt zu einem anderen zu bewegen. Die Fähigkeit, den Sakkadentest genau durchzuführen, bewertet das zentrale vestibuläre System des Patienten.

Das Paradigma der zufälligen Sakkade hat sich als das nützlichste der Sakkadentests etabliert, bei dem der Patient angewiesen wird, einem digital gesteuerten Punkt über sein Blickfeld zu folgen, indem er nur seine Augen (nicht seinen Kopf) bewegt. Patienten mit normalen Reaktionen erzeugen eine Aufzeichnung, bei der Reiz und Reaktion identisch sind. Die Analyse des Sakkadentests besteht aus drei Parametern:

• Latenzzeit: Wie lange die Augen des Patienten brauchen, um das Ziel zu finden.
• Genauigkeit: Ob der Patient seine Augen direkt zum Ziel bewegen kann, ohne das Ziel zu „über-“ oder „unterschießen“.
• Geschwindigkeit: Wie schnell sich die Augen von Punkt zu Punkt bewegen.

Optokinetik. Der optokinetische Reflex wird im zentralen vestibulären System vermittelt und ermöglicht es den Augen, Objekten in Bewegung zu folgen, während der Kopf unbewegt bleibt. Die Unfähigkeit, einen symmetrischen optokinetischen Nystagmus (OKN) zu erzeugen, deutet auf eine Funktionsstörung des zentralen vestibulären Systems hin. Der OKN gibt nur einen groben Hinweis auf die Integrität des zentralen vestibulären Systems – der Smooth-Pursuit-Test und der Sakkadentest sind zuverlässigere Tests des zentralen vestibulären Systems.

OKN wird nach rechts und links mit unterschiedlichen Geschwindigkeiten gemessen. Ein Patient, der in der Lage ist, die OKN normal durchzuführen, erzeugt Kurven, die ziemlich symmetrisch sind und relativ gleichmäßig aussehen (Abbildung 11). Eine abnorme Reaktion in einer Richtung (aber nicht in der anderen) ist ein deutlicher Hinweis auf eine vestibuläre Störung (Abbildung 12). Wenn die abnorme Reaktion jedoch nicht von einem spontanen
Abbildungen 10 – 14 Nystagmus begleitet wird, handelt es sich wahrscheinlich um eine zentrale Störung.

Positionstest. Der Positionstest (Abbildungen 13 und 14) wird verwendet, um festzustellen, ob eine Positionsänderung einen Nystagmus auslöst. Der Positionstest ist eine Bewertung des peripheren vestibulären Systems und spiegelt eine Asymmetrie in der tonischen Ruherate der beiden vestibulären Endorgane wider. Es ist besonders wichtig, vor dem Positionstest einen Spontannystagmus auszuschließen.

Der Positionstest wird unter Ausschluss der Sicht (mit einer abgedeckten VNG-Brille) durchgeführt, so dass der Patient den Nystagmus nicht unterdrücken kann, indem er seine Augen auf einen Punkt im Raum richtet. Patienten, bei denen der Test positiv ausfällt (innerhalb von 15 Sekunden), wenn sie sich von einer Position in eine andere bewegen, haben häufig eine vestibuläre Läsion im abwärts gerichteten Ohr. Positionstests werden auch bei der Diagnose des benignen paroxysmalen Lagerungsschwindels (BPPV) eingesetzt.

Dix-Hallpike-Manöver. Das Dix-Hallpike-Manöver wird zur Abgrenzung des Lagerungsschwindels vom gutartigen paroxysmalen Lagerungsschwindel eingesetzt. Das Manöver wird am besten bei verdeckter Sicht und mit vor der Brust verschränkten Armen durchgeführt. Der Untersucher lässt den Patienten auf dem Tisch sitzen und hilft ihm schnell, sich zurückzulegen und den Kopf auf jeder Seite des Tisches „hängen“ zu lassen (eine Seite pro Manöver).

Wenn der Patient keinen Lagerungsschwindel hat (Abbildung 15), ist die Ableitung eine gerade Linie (normale Augenbewegung wird erwartet). Wenn der Patient unter Schwindel leidet und einen Nystagmus zeigt, ist es wichtig, die Abbildungen 15 und 16
auf dem Videomonitor auf verschiedene Merkmale zu beobachten, um „Lagerungsschwindel“ von BPPV (Abbildung 16) zu unterscheiden, wie zum Beispiel:

• Setzt der Nystagmus mit einer Verzögerung von 2-20 Sekunden ein?
• Ist der Nystagmus torsional („rotierend“)? Erlischt der Nystagmus nach einigen Sekunden?
• Kehrt der Nystagmus seine Richtung um, wenn Sie den Patienten in eine sitzende Position zurückbringen?
• Ist der Nystagmus bei einem erneuten Test weniger intensiv?

Im Allgemeinen werden alle oder die meisten dieser Merkmale zusammen auftreten, um die Differentialdiagnose BPPV zu unterstützen. Wenn jedoch ein Nystagmus ohne die (oben genannten) BPPV-Merkmale auftritt, ist es wahrscheinlich, dass eine andere periphere vestibuläre Störung (d. h. nicht BPPV) die Ursache des Problems ist.

Schlussfolgerung

Der Schwindelpatient stellt den Audiologen vor Herausforderungen; eine eindeutige Differenzialdiagnose hängt selten von einem einzigen spezifischen Test ab. Vielmehr ergibt sich die Differentialdiagnose nach Abschluss und Analyse einer Reihe von Tests, die in Verbindung mit der Anamnese, den körperlichen Befunden und den individuellen Zeichen und Symptomen des Patienten betrachtet werden. Von großer Bedeutung ist, dass sich die Lebensqualität des Schwindelpatienten nach einer genauen Diagnose und einer angemessenen medizinischen, chirurgischen oder vestibulären Rehabilitationsbehandlung häufig verbessern lässt.6

Traditionelle Gleichgewichtstests werden (seit Jahrzehnten) mittels Elektronystagmographie durchgeführt, bei der Elektroden zur Messung und Aufzeichnung des korneo-retinalen Potenzials verwendet werden, das sekundär zu den mit dem VOR verbundenen Augenbewegungen entsteht. Die Videonystagmographie bietet gegenüber der Elektronystagmographie zahlreiche Vorteile hinsichtlich der Vorbereitungsprotokolle und des Timings und liefert eine wesentlich bessere und qualitativ hochwertigere direkte Aufzeichnung der Augenbewegungen, die eine Differenzialdiagnose besser unterstützt. Aus denselben Gründen wird die VNG gegenüber der ENG bevorzugt und empfohlen.7

Die bithermische kalorische Irrigation mittels VNG wird in Teil 3 dieser Serie behandelt.

Amanda Smith, AuD, ist Direktorin der Audiologie bei Lakeside Physicians, Granbury, Tex; Douglas L. Beck, AuD, ist Direktor für professionelle Beziehungen bei Oticon Inc, Somerset, NJ; Michelle Petrak, PhD, ist Direktorin für klinische Audiologie bei Interacoustics A/S, Assens, Dänemark; und Cammy Bahner, MS, ist leitende klinische Audiologin bei Interacoustics US, Eden Prairie, Minn.

2. Cullen K, Sadeghi S. Scholarpedia, 2008;3(1):3013. Verfügbar unter: http://www.scholarpedia.org/article/Vestibular_system

3. Hain T. Vestibular function-making the right interpretation with the right test. Hear Jour. 2011;64(12):26-30.

4. McCaslin DL, Jacobson GP. Aktuelle Rolle der videonystagmographischen Untersuchung im Kontext der multidimensionalen Gleichgewichtsfunktionstestbatterie. Sem Hear. 2009;30(4):242-253.

Weitere empfohlene Lektüre

American Academy of Audiology (AAA) Position Statement on the Audiologist’s Role in the Diagnosis & Treatment of Vestibular Disorders. Available at: http://www.audiology.org/resources/documentlibrary/Pages/VestibularDisorders.aspx

Die Rolle der Videonystagmographie (VNG). http://www.audiology.org/news/Pages/20091209.aspx