Einführung
Terminologie
Primäre Peritonitis
Dies ist ein Begriff, der für einen Zustand verwendet wird, bei dem die Entzündung im Peritoneum selbst auftritt und nicht als Folge einer in einem anderen Organ auftretenden Pathologie. Ein typisches Beispiel ist eine bakterielle Infektion, die bei der intraperitonealen Dialyse auftritt. Die spontane bakterielle Peritonitis (SBP) ist ein spezifischer Zustand, der bei Patienten mit Aszites infolge einer chronischen Lebererkrankung auftritt; sie wird hauptsächlich bei hospitalisierten Patienten beobachtet und ist bei asymptomatischen ambulanten Patienten selten.
Sekundäre Peritonitis
Sie tritt auf, wenn ein pathologischer Prozess in der Nähe des Peritoneums eine Entzündung verursacht. Die Perforation eines Viscus ist ein typisches Beispiel.
Lokalisierte Peritonitis
Dieser Begriff wird verwendet, wenn die Entzündung in einem begrenzten Bereich auftritt, z. B. in der Nähe eines entzündeten Blinddarms oder Divertikels vor der Ruptur.
Generalisierte Peritonitis
Wie man vermuten könnte, wird dieser Begriff verwendet, wenn die Entzündung weit verbreitet ist – z. B. nach der Ruptur eines Viscus.
Intraabdominale Sepsis
Dieser Begriff wird für jede intraabdominale Infektion verwendet und umfasst sowohl die lokalisierte als auch die generalisierte Peritonitis.
Abszesse
Sie sind lokalisierte Ansammlungen von infizierter Flüssigkeit und können einfach oder komplex (multilokuliert) sein. Die häufigsten Bereiche sind die subhepatischen, pelvinen und parakolischen Gänge, aber Abszesse können sich auch im kleinen Sack, im perisplenischen Bereich und zwischen kleinen Darmschlingen und ihrem Omentum entwickeln.
Histopathologie der Peritonitis
Der pathologische Prozess, der der Peritonitis zugrunde liegt, betrifft das Omentum (den „Bauchpolizisten“), das versucht, den Bereich einzugrenzen, indem es die Infektion umhüllt. Angrenzende Eingeweide und fibrinöse Verwachsungen sind ebenfalls beteiligt. Es wird vermutet, dass auch chemische Mechanismen wie die Freisetzung von Zytokinen und antimikrobiellen Peptiden zu diesem Prozess beitragen. Wenn dieser Prozess fehlschlägt, kommt es zu einer generalisierten lebensbedrohlichen Peritonitis.
Ätiologie
Die Ursachen für intra-abdominale Sepsis und Abszesse sind vielfältig. Beispiele sind:
- Oberer Gastrointestinaltrakt (Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm) – bösartiges Tumorleiden, Trauma, Perforation eines Magengeschwürs, iatrogene Ursachen (z. B. Endoskopie).
- Unterer Gastrointestinaltrakt (Kolon, Caecum, Rektum und Anus) – ischämischer Darm, Divertikulitis, Hernie, Obstruktion, entzündliche Darmerkrankung, Appendizitis, Trauma.
- Leber/Galle/Bauchspeicheldrüse/Milz/Nieren – Cholezystitis, Malignität, Pankreatitis, Endokarditis.
- Genitaltrakt – Beckenentzündung, Malignität.
Epidemiologie
Die Inzidenz hängt von der Ursache ab. In einem Krankenhaus liegt die Prävalenz der SBP bei etwa 10 %.
In drei Studien an Patienten mit perforierter Appendizitis wurde eine Inzidenz der postoperativen Abszessbildung von 20 % festgestellt. In einer anderen Studie an Patienten, die sich einer Appendektomie unterzogen, wurde eine Inzidenz von 26,4 % für eine lokalisierte und 14,0 % für eine generalisierte Peritonitis festgestellt.
Präsentation
Symptome
Abszess
Die Symptome sind sehr unterschiedlich und hängen von der Lokalisation des Abszesses ab. Zu den Symptomen können Fieber, Schmerzen im gesamten Bauchraum, Durchfall oder Ileus gehören. Ein subphrener Abszess kann Brustschmerzen und auch Schulterschmerzen verursachen. Psoasmuskelabszesse können zu Flankenschmerzen führen, die in die Leiste ausstrahlen.
Peritonitis
Das Hauptmerkmal ist der Bauchschmerz. Je nach Ort der Infektion und der zugrundeliegenden Pathologie können sie anfangs schleichend, dumpf und schlecht lokalisiert sein und sich mit der Ausbreitung der Infektion allmählich verschlimmern und stärker lokalisieren. Wenn die Krankheit nicht eingedämmt wird, können sich allgemeinere Schmerzen entwickeln. In einigen Fällen (z. B. bei einer Magenperforation) treten von Anfang an akute, generalisierte Schmerzen auf. Anorexie, Übelkeit und Erbrechen können ebenfalls auftreten.
Anzeichen
Abszess
Das Fieberkurvenbild wird typischerweise als „schwankend“ oder „stachelig“ beschrieben (schwankende Pyrexie). Es kann eine tastbare entzündliche Masse im Bauchraum oder eine heiße, zarte Masse bei der rektalen Untersuchung (typisch nach einer Blinddarmoperation) vorhanden sein. In den frühen Stadien kann das klinische Bild das eines kranken Patienten mit wenigen körperlichen Anzeichen sein, besonders wenn der Abszess tief sitzt.
Peritonitis
Der Patient erscheint in der Regel unwohl und verstört. In der Anfangsphase liegt hohes Fieber vor, bei schwerer Peritonitis kann es zu Unterkühlung kommen. In der Regel liegt eine Tachykardie vor. Die klassischen abdominalen Anzeichen sind Druckempfindlichkeit bei der Palpation, Abwehrspannung und Rückprallempfindlichkeit. Die Schmerzempfindlichkeit ist im Bereich der Pathologie am größten. Schwerkranke Patienten sind steif und können mit gebeugten Knien liegen, um die Bewegung der Bauchdecke zu minimieren. Sie können aufgrund von Dehydratation hypotensiv sein und Anzeichen eines septischen Schocks zeigen. Es können keine Darmgeräusche vorhanden sein. Die Rektaluntersuchung kann den Bauchschmerz verstärken (typischerweise nach rechts, wenn der Blinddarm betroffen ist, und nach vorne, wenn eine Beckenentzündung vorliegt).
Untersuchungen
Diese hängen von der vermuteten Pathologie ab, aber in den meisten Fällen dürften die folgenden Faktoren eine Rolle spielen.
- FBC – in der Regel ist eine Leukozytose vorhanden.
- U&Es und Kreatinin – Dehydratation kann vorhanden sein.
- LFTs, Amylase und Lipase – insbesondere bei Verdacht auf Pankreatitis.
- Blutkulturen – aerob und anaerob zum Ausschluss einer Blutsepsis.
- Peritonealflüssigkeit – für Kultur und Amylasewert.
- Urinalanalyse – zum Ausschluss einer Nierenpathologie.
- Bildgebung – dies kann Bauchröntgen, aufrechtes CXR, Ultraschall, CT, MRT und Kontrastmitteluntersuchungen umfassen.
Behandlung
Abszess
Medikamente
Antibiotika sind normalerweise parenteral erforderlich. Die Behandlung sollte sich an den Ergebnissen der Blut- oder Abszesskulturen orientieren. Da sowohl aerobe als auch anaerobe Organismen bekämpft werden müssen, ist eine Kombination aus zwei Wirkstoffen oder ein Breitspektrum-Antibiotikum erforderlich.
Chirurgie
„Drainieren oder nicht“ ist eine Frage, die seit vielen Jahren in der Literatur diskutiert wird. Diese ist relativ risikoarm und bei der Mehrzahl der Patienten wirksam. Das Scheitern ist in der Regel auf andere komplizierende Faktoren wie Immunschwäche (der Abszess ist oft tuberkulös) oder multilokuläre Abszesse zurückzuführen.
Peritonitis
Medikamente
SBP erfordert zunächst ein Cefalosporin der dritten Generation, wobei die weitere Therapie von den Ergebnissen der mikrobiologischen Kultur bestimmt wird. Bei sekundärer Peritonitis wird ebenfalls eine systemische Antibiotikatherapie eingesetzt, aber die Patienten benötigen möglicherweise auch eine Organunterstützung. Die besten Ergebnisse werden erzielt, wenn frühzeitig mit der Antibiotikatherapie begonnen wird. Alle Patienten benötigen wahrscheinlich eine unterstützende Therapie mit intravenöser Flüssigkeit.
Operation
Ein Versuch, die Ursache der Infektion zu ermitteln, sollte möglichst vor der Operation unternommen werden. In den frühen Stadien kann eine abwartende Haltung eingenommen werden (vor allem bei Verdacht auf Pankreatitis); andernfalls besteht die Möglichkeit der lokalen perkutanen Drainage von Abszessen, der offenen Operation oder der Laparoskopie. Die Wahl hängt von der wahrscheinlichen Pathologie und dem klinischen Zustand des Patienten ab. Eine explorative Notoperation ist erforderlich, wenn sich der Zustand des Patienten rasch verschlechtert, auch wenn die zugrunde liegende Ursache nicht gefunden werden kann. Ein offener chirurgischer Eingriff ist auch dann angezeigt, wenn eine erhebliche Darmausdehnung oder ein ausgedehntes Ödem der Bauchwand oder ein Organödem vorliegt. Unter diesen Umständen kann der primäre Faszienverschluss unter Spannung schwierig sein und ist mit multiplem Organversagen, nekrotisierenden Bauchwandinfektionen und erhöhter Sterblichkeit verbunden. Eine erste Operation kann zur Drainage und zur Entfernung von nekrotischem Gewebe erforderlich sein. Weitere Operationen können dann folgen, um den Abszess vollständig zu entfernen.
Bei einer Pankreatitis-assoziierten Peritonitis ist häufig eine intensivmedizinische Behandlung über 12-24 Stunden erforderlich, bevor ein chirurgischer Eingriff in Erwägung gezogen wird. Chirurgisches Débridement und wiederholte Exploration sind vorzuziehen, und ein perkutaner Zugang sollte vermieden werden, es sei denn, definierte Flüssigkeitsansammlungen um die Bauchspeicheldrüse erfordern bei stabilen Patienten eine Drainage.
Prognose
Abszess
Die Prognose hat sich mit dem Aufkommen der Drainage unter CT-Scan erheblich verbessert. Todesfälle sind in der Regel auf den zugrundeliegenden Krankheitsprozess oder nicht vermutete Infektionsherde zurückzuführen. Zu den Risikofaktoren für ungünstige klinische Ergebnisse gehören ein höheres Alter und die Notwendigkeit mehrerer chirurgischer Eingriffe.
Peritonitis
Der wichtigste prognostische Faktor bei SBP bei zirrhotischen Patienten ist eine Nierenfunktionsstörung. In einer Studie wurde berichtet, dass die Sterblichkeitsrate bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen 67 % betrug, während sie bei Patienten mit normaler Nierenfunktion nur 11 % betrug.
Zur Vorhersage der Prognose einer Peritonitis wurden verschiedene Scoring-Systeme verwendet, von denen sich die meisten auf systemische Anzeichen des Patienten und den Grad eines eventuellen Organversagens stützen. Eines der am häufigsten verwendeten Systeme ist das APACHE-II-Scoring-System (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II).
In einer Studie wurde festgestellt, dass die Prognose bei sekundärer Peritonitis mehr mit den in der Peritonealflüssigkeit vorhandenen Organismen als mit der Ursache der Peritonitis zusammenhing. Während es keinen Unterschied in der Inzidenz des Schocks und der Prognose zwischen Patienten mit postoperativer Peritonitis und solchen mit ambulant erworbener Peritonitis gab, waren Enterokokken und Hefepilze in der Peritonealflüssigkeit mit einer schlechteren Prognose verbunden. Der biliäre Ursprung der Peritonitis war ein unabhängiger Risikofaktor für die Mortalität.