James Ausman
Gepostet am 27. August 2010, 17:47 Uhr
Remberto,
Dies ist ein schwieriger Fall. Die Läsion ist ein großes oder sogar riesiges Aneurysma in der Zisterne links.
Erstens, sollte es behandelt werden? Die Größe des Aneurysmas lässt vermuten, dass es eine höhere Rupturrate hat als kleinere Aneurysmen. Der Patient hat auch Symptome eines „blinden“ Sehverlustes gezeigt. Das deutet darauf hin, dass der Patient auf beiden Augen nicht sehen konnte, im Gegensatz zu einer homonomen Hemianopsie, die man bei einer Embolie dieser Läsion oder einem Anfall vermuten würde. Eine ausführlichere Anamnese wäre hier hilfreich. Gehen Sie davon aus, dass es keine Anamnese gibt oder dass sie asymptomatisch ist. Ich weiß nicht, was die Kopfschmerzen bedeuten. Sie könnten damit zusammenhängen. Aber wenn es asymptomatisch ist, müssen wir das Alter wissen. Ich vermute, dass der Patient jung ist, was bedeuten würde, dass er irgendwann platzen würde. Wenn nicht, müssen die Risiken verschiedener Behandlungen gegen das Risiko einer Nichtbehandlung abgewogen werden, das bei einem jungen Patienten lebenslang hoch wäre.
Die Wahl der Behandlung hängt davon ab, was verfügbar ist:
Wenn Sie einen Interventionisten haben, könnte man erwägen, nur das hintere Hirngefäß vor dem Aneurysma zu verschließen. Das Risiko dabei ist ein Infarkt des Okzipitallappens. Ich glaube jedoch, dass ich auf dieser Seite einige Kollateralen vom MCA zum Okzipitalbereich sehe. Ein vorübergehender Ballonverschluss der PCA auf dieser Ebene könnte Ihnen die Risiken eines Verschlusses aufzeigen, aber keine Garantie geben.
Kann das Aneurysma gewickelt werden? Ein Interventionist könnte Ihnen das sagen.
Welche Risiken bestehen bei den oben genannten Behandlungen. Wenn keine homonome Hemianopsie auftritt, würde ich denken, dass das Risiko bei einem guten Interventionalisten geringer ist als bei einer Operation.
Für die Chirurgie gibt es meines Erachtens zwei Möglichkeiten.
Eine ist ein subtemporaler Zugang zum PCA. Aber das ist genau an der Stelle der Vena Labbe, und eine Retraktion am hinteren Temporallappen kann zu Sprachstörungen oder Schlimmerem führen, wenn die Vene beeinträchtigt ist. Sie würde die Kontrolle des proximalen Teils der PCA ermöglichen. Die Masse des Aneurysmas würde die Operation erschweren. Daher birgt dieser Ansatz meiner Meinung nach einige Risiken.
Der zweite Ansatz ist ein transtentorieller Zugang zur Zirbeldrüse in 3/4-Lage von der Seite nach unten, über den ich bereits geschrieben habe. Dabei wird ein Katheter in den linken Seitenventrikel gelegt, um den Liquor abzuleiten und dessen Kollaps zu ermöglichen. Zusätzlich wird eine Spinaldrainage gelegt, um eine weitere Schrumpfung des linken Gehirns zu ermöglichen. Die Rückenlage ist ebenfalls hilfreich, da die Schwerkraft den Okzipitallappen von der Mittellinie wegfallen lässt. Bei der Inzision werden Mannitol und Lasix verabreicht, um das Gehirn weiter zu schrumpfen. Das Tentorium wird bis zur Incisura durchtrennt und sowohl medial als auch lateral zurückgezogen. Ich müsste mir die Bilder genauer ansehen, um die Lage der Läsion zu erkennen, aber es scheint, dass sie sich in der umgebenden Zisterne befindet und zugänglich ist. Das Problem dabei ist, dass Sie sich auf der Kuppel des Aneurysmas befinden und es schwierig sein wird, eine proximale Kontrolle zu erhalten. Meiner Meinung nach sind die Risiken dieses Ansatzes jedoch geringer als die der ersten Operation.
Beide Verfahren haben mehr Risiken als das endovaskuläre Coiling, wenn Sie einen guten Interventionisten haben. Problematisch ist die Okklusion. Sollte ein Bypass gelegt werden, bevor das Gefäß entnommen wird? Ich denke, das wäre für die peripheren Äste der PCA nach dem Aneurysma schwierig.
So, das ist meine Analyse.
Guter Fall!
Jim Ausman
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