Die Kombination von Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmern und Angiotensin-Rezeptorblockern (ARB) wurde zur Behandlung von Herzinsuffizienz, Bluthochdruck und proteinurischer Nierenerkrankung untersucht. Die Kombinationstherapie mit einem ACE-Hemmer und einem ARB verringert die Symptome bei Patienten mit Herzinsuffizienz, scheint aber keinen Einfluss auf die Gesamtsterblichkeit zu haben (Empfehlungsgrad: A).
Vorläufige Daten aus kleinen Studien deuten darauf hin, dass die Kombinationstherapie bei der Senkung des Blutdrucks wirksamer sein könnte als die Monotherapie mit einem ACE-Hemmer oder einem ARB (SOR: B), obwohl derzeit keine Daten zur Morbidität und Mortalität für die Kombination verfügbar sind. Darüber hinaus verzögert die Kombination von ACE-Hemmern und ARBs in Studien mit diabetischen und nichtdiabetischen proteinurischen Nierenerkrankungen das Fortschreiten der Nierenerkrankung stärker als die Monotherapie; allerdings liegen auch hier keine Daten zur Mortalität vor (SOR: A).
Zusammenfassung der Evidenz
ACE-Hemmer werden am häufigsten zur Behandlung von kongestiver Herzinsuffizienz und Bluthochdruck sowie zur Verlangsamung des Fortschreitens der Proteinurie eingesetzt. Ihr primärer Wirkmechanismus ist die Unterdrückung von Angiotensin II durch Blockierung seiner Bildung über Renin und Angiotensin I, wodurch die wichtigsten schädlichen Wirkungen von Angiotensin II, die durch Gefäßverengung vermittelt werden, verringert werden. Es gibt noch andere Wege der Angiotensin-II-Bildung, die der Hemmung des konvertierenden Enzyms entgehen können.1 ARBs blockieren die Wirkung von Angiotensin II am AT1-Rezeptor und können theoretisch einen zusätzlichen Nutzen bieten.
Die Daten, die den Einsatz einer Kombination aus einem ACE-Hemmer und einem ARB bei Herzinsuffizienz beschreiben, stammen aus dem Valsartan Heart Failure Trial (ValHeFT),2 dem Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity Trial (CHARM),3 und dem Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial (VALIANT).4
In ValHeFT wurden 5010 Patienten mit systolischer Dysfunktion randomisiert auf den ARB Valsartan oder Placebo zusätzlich zur Hintergrundtherapie, die bei 93 % der Probanden einen ACE-Hemmer umfasste. Die primären Endpunkte waren die Sterblichkeit und die kombinierte Sterblichkeit und Morbidität. Bei den Patienten, die die Dreifachtherapie aus Valsartan, einem ACE-Hemmer und einem Betablocker erhielten, wurde ein Anstieg der Sterblichkeit festgestellt (relatives Risiko = 1,4; 95 % Konfidenzintervall, 1,1-1,9). Bei den Patienten, die keine Betablocker erhielten, führte die Hinzufügung von Valsartan zur Basistherapie mit einem ACE-Hemmer zu einer bescheidenen Verbesserung des kombinierten Endpunkts (RR=0,8; 95% CI, 0,7-0,9), aber es wurde keine Veränderung der Sterblichkeit allein festgestellt.2
In CHARM wurde Candesartan bei Patienten mit Herzinsuffizienz zur Basistherapie hinzugefügt. Die Basistherapie umfasste Diuretika (90 %), Betablocker (55 %), Spironolacton (17 %) und bei Bedarf andere Herz-Kreislauf-Medikamente. In dieser Studie wurde bei den Teilnehmern der Behandlungsgruppe ein Rückgang des kombinierten Endpunkts von kardiovaskulärem Tod und Aufnahme wegen Herzinsuffizienz festgestellt (RR=0,85; 95% CI, 0,75-0,96), aber kein Unterschied bei der Gesamtsterblichkeit. Bemerkenswert ist, dass für die Patienten, die die Dreifachkombination aus ACE-Hemmern, ARB und Betablockern erhielten, keine nachteiligen Wechselwirkungen nachgewiesen werden konnten.3
In ähnlicher Weise zeigte VALIANT die Sicherheit, aber nicht die zusätzliche Wirksamkeit von Valsartan zu ACE-Hemmern bei Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion nach einem Myokardinfarkt.4
Es liegen nur begrenzte Erkenntnisse aus randomisierten kontrollierten Studien über die Sicherheit oder Wirksamkeit einer Kombinationstherapie ausschließlich für hypertensive Patienten vor. Die verfügbaren veröffentlichten Studien waren von kurzer Dauer und untersuchten eher den Blutdruck als klinisch bedeutsamere Endpunkte wie das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und die Sterblichkeit. In einer Studie mit 177 Patienten wurde kein signifikanter Unterschied beim mittleren diastolischen 24-Stunden-Blutdruck unter der Kombinationstherapie im Vergleich zur ACE-Hemmer- oder ARB-Monotherapie festgestellt, wohl aber eine Senkung des klinischen diastolischen Blutdrucks.5 Eine andere kleine Studie mit 20 Patienten zeigte eine bessere ambulante Blutdruckkontrolle unter der Kombinationstherapie im Vergleich zur ACE-Hemmer-Monotherapie.6