Diskussion
Stumpfe Knöcheltraumata gehören zu den häufigsten Verletzungen, die in Notaufnahmen behandelt werden, und Knöchelverstauchungen sind die häufigsten sportbedingten orthopädischen Verletzungen, aber weniger als 15 % haben klinisch signifikante Frakturen. Die alte Tradition der Röntgenuntersuchung aller Knöchelverletzungen ist nicht mehr erforderlich, und die hier beschriebenen Ottawa-Entscheidungsregeln haben zu einer Verringerung der Anzahl negativer Röntgenaufnahmen, des Einsatzes unnötiger Strahlung sowie der Wartezeiten und Kosten geführt, ohne dass Frakturen übersehen wurden oder die Patienten unzufrieden waren.
Die Knöchelbänder können in drei Gruppen unterteilt werden: laterale Bänder, mediale Bänder und die Bänder der Syndesmose. Die häufigsten Verletzungen betreffen die lateralen Bänder. Diese drei Gruppen von Bändern fungieren als statische Stabilisatoren des Sprunggelenks. Die dynamischen Stabilisatoren bestehen aus den Muskeln des vorderen, seitlichen und hinteren Kompartiments des Beins. Bei einer leichten Verstauchung oder Verstauchung ersten Grades kommt es in der Regel zu einem teilweisen Zerreißen von Bandfasern und einer minimalen Schwellung, ohne dass das Gelenk instabil wird. Mäßige Verstauchungen oder Verstauchungen des Grades II sind durch Schmerzen, Ödeme, Ekchymosen und punktuelle Empfindlichkeit der betroffenen Strukturen gekennzeichnet und führen zu einem teilweisen Verlust der Gelenkbewegung. Einige Bandfasern können vollständig gerissen sein, aber die Gesamtstabilität des Gelenks bleibt intakt. Schwere Verstauchungen oder Verstauchungen des Grades III weisen eine grobe Instabilität mit vollständigem Riss aller Bandfasern, starker Schwellung und starken Schmerzen auf. Im Allgemeinen gilt: Je größer die Bandverletzung ist, desto schwieriger ist es, Gewicht zu tragen, desto mehr Schwellungen werden akut festgestellt und desto mehr Ekchymosen entwickeln sich im Laufe einiger Tage.
Mediale Bandverletzungen entstehen in der Regel durch eine Eversionsbelastung. Da das Ligamentum deltoideum so stark ist, wird es selten isoliert verletzt, sondern eher in Verbindung mit einer Fraktur des Malleolus lateralis.
Die aktuelle Forschung empfiehlt bei Verletzungen des Ligamentum deltoideum eine Kombination aus früher Belastung und Ruhigstellung. Vier Stadien charakterisieren die Biologie hinter der funktionellen Behandlung von akuten Außenbandrissen im Sprunggelenk. Unmittelbar nach der Verletzung werden Blutung, Schwellung, Entzündung und Schmerzen am besten mit Ruhe, Eis, Kompression und Hochlagerung (RICE) behandelt. In den folgenden 1 bis 3 Wochen, der so genannten Heilungs- oder Proliferationsphase, dringen Fibroblasten in den verletzten Bereich ein und vermehren sich, um Kollagenfasern zu bilden. Während dieser Zeit sollte ein Schutz in Form einer Bandage getragen werden. Steigbügelartige Bandagen bieten die beste Unterstützung. Drei Wochen nach der Verletzung beginnt die Reifungsphase, in der die Kollagenfasern reifen und zu Narbengewebe werden. Kontrolliertes Dehnen der Muskeln und Bewegen des Gelenks fördern die Ausrichtung der Kollagenfasern entlang der Belastungslinien, wodurch eine stärkere Bandreparatur entsteht. Nach 6 bis 8 Wochen sind die neuen Kollagenfasern nahezu normal belastbar, und das Ziel ist die vollständige Rückkehr zur Aktivität. Die gesamte Reifung und Umgestaltung der verletzten Bänder dauert 6 bis 12 Monate. Aus Berichten geht hervor, dass bis zu 73 % der Personen, die sich einen seitlichen Knöchel verstaucht haben, erneut verstaucht werden, aber es ist nicht bekannt, wie viele dieser Teilnehmer an einer Rehabilitation teilnehmen.
Bei einer leichten Verstauchung ist ein Sportler in der Regel einige Tage bis 2 Wochen außer Gefecht gesetzt, bei einer mittelschweren Verstauchung 2 bis 4 Wochen. Bei schweren Verstauchungen dauert es länger als 4 Wochen, bis der Sportler wieder spielen kann. Bei der Rehabilitation von Knöchelverletzungen können Bandagen, Schnürbandagen und Luftbügelorthesen hilfreich sein.
Wenn der Patient über ein Schnappgefühl berichtet und angibt, dass es sich anfühlt, als sei etwas „verrutscht“, begleitet von Schmerzen im posterolateralen Bereich des Knöchels, sollte die Diagnose einer Peronealsehnenluxation in Betracht gezogen werden. Dies ist häufiger bei Skifahrern zu beobachten, kommt aber auch in geringerem Maße bei anderen Sportarten vor. Schwellung und Schmerzempfindlichkeit finden sich posterior und 6 cm proximal des lateralen Knöchelknochens. Eine Zirkumduktion des Knöchels mit Palpation über den Peronealsehnen kann eine Dislokation oder Subluxation der Peronealsehnen hervorrufen. Diese Verletzungen erfordern eine orthopädische Konsultation und können eine akute chirurgische Reparatur erfordern, um ein Wiederauftreten zu verhindern.
Typischerweise klagt ein Patient mit einer Maisonneuve-Fraktur nicht über Schmerzen im Bereich der proximalen Fibula, sondern nur über Knöchelschmerzen im Bereich des medialen Malleolus. Zu den Morbiditäten, die mit proximalen Fibulafrakturen einhergehen, gehören die Kontusion oder Risswunde des Nervus peroneus communis (mit der Folge eines Fußabfalls), die Verletzung der Arteria tibialis anterior, die Schädigung des lateralen Seitenbandes des Knies und sogar das Kompartmentsyndrom.
Die Anwendung von Eis (Kryotherapie) zur Verhinderung von Schwellungen und Entzündungen wird allgemein als Standardbehandlung bei Verstauchungen akzeptiert. Obwohl es Theorien gibt, dass die Kryotherapie sowohl unmittelbar nach der Verletzung als auch in der Rehabilitationsphase von Vorteil sein kann, bieten die verfügbaren wissenschaftlichen Beweise keine große Unterstützung für diese Annahme. Daher ist es nach wie vor nicht möglich, unseren Patienten sichere Empfehlungen für die optimale Art, Häufigkeit, den Zeitpunkt und die Dauer der Eisanwendung zu geben. Es ist sicherlich vernünftig, ihre Bedeutung herunterzuspielen und darauf zu achten, dass der Patient durch die Anwendung solcher Kältepackungen keine weiteren Beschwerden erleidet. Kompression und Hochlagerung sind am wirksamsten, um die Schwellung nach einer Knöchelverstauchung zu reduzieren.
In einer vorläufigen Schweizer Studie wurden neue Kriterien, die Berner Knöchelregeln, vorgestellt, die das Potenzial haben, die Zahl der unnötigen Röntgenaufnahmen des Knöchels weiter zu verringern. Diese neue indirekte Belastungstechnik zur Untersuchung des Sprunggelenks vermeidet die direkte Palpation der knöchernen Vorsprünge des Gelenks und ergibt eine Sensitivität von 100 % und eine Spezifität von 91 %. Die klinische Untersuchung besteht aus drei aufeinanderfolgenden Schritten: indirekte Belastung des Wadenbeins, direkte Belastung des Innenknöchels und Druckbelastung des Mittel- und Rückfußes. Wenn eines dieser Manöver Schmerzen verursacht, ist der Test positiv. Treten bei der Untersuchung keine Schmerzen auf, liegen keine Frakturen vor, so dass keine Röntgenaufnahmen erforderlich sind. Bevor diese neuen Regeln als zuverlässiger Behandlungsstandard akzeptiert werden können, müssen weitere Untersuchungen durchgeführt werden.