Komplette Achillessehnenrisse

Behandlung von akuten Achillessehnenrissen

Nichtoperative Behandlung

Die Wahl der Behandlung von akuten Achillessehnenrissen ist nach wie vor umstritten. Vor der Jahrhundertwende wurde die nicht-chirurgische Behandlung bevorzugt und gewann in den 1970er Jahren wieder an Bedeutung. Die konservative Seite argumentiert, dass mit einer Gipsruhigstellung ebenso gute Ergebnisse erzielt werden können, ohne die mit einer Operation verbundenen Komplikationen. 1972 berichteten Lea und Smith über 66 Patienten, die 8 Wochen lang in einem Gipsverband unterhalb des Knies ruhiggestellt wurden, wobei sich der Fuß in der Schwerkraftstellung befand. Die Patienten steigerten allmählich ihre Gewichtsbelastung und benutzten 4 Wochen lang nach Abnahme des Gipses eine 2,5 cm hohe Fersenerhöhung. Obwohl bei 11 % ein erneuter Sehnenriss auftrat, gaben 52 von 55 Patienten an, dass sie mit dem Ergebnis zufrieden waren. Ein Jahr später veröffentlichte The Lancet einen Leitartikel, in dem es hieß: „… angesichts der ausgezeichneten Ergebnisse, die mit konservativer Behandlung erzielt werden können, ist es zweifelhaft, ob eine chirurgische Reparatur bei geschlossener Achillessehnenruptur gerechtfertigt werden kann.“ In den späten 1970er Jahren verwendeten Lildholt und Termansen ähnliche Protokolle; in Lildholts Serie waren 11 von 14 Patienten zufrieden, in Termansens Serie 10 von 12 Patienten.

Im Jahr 1981 veröffentlichte Nistor die erste prospektive, randomisierte Studie, in der die chirurgische mit der nicht-chirurgischen Behandlung von Achillessehnenrissen verglichen wurde. Er stellte fest, dass die Rate der erneuten Ruptur in der chirurgischen Gruppe 4 % gegenüber 8 % in der nicht-operativen Gruppe betrug. Da die nicht operierten Patienten jedoch einen kürzeren Krankenhausaufenthalt hatten, weniger krankgeschrieben waren, eine ähnliche Kraft wie die operierten Patienten wiedererlangten und eine geringere Komplikationsrate aufwiesen, sprach er sich für eine konservative Behandlung aus.

In der größten Studie mit 775 Patienten lag die Gesamtkomplikationsrate bei chirurgisch behandelten Achillessehnenrissen bei 20 %. Zu diesen Komplikationen gehören Hautnekrosen, Wundinfektionen, Suralneurome, Verwachsungen der Narbe mit der Haut und die üblichen Anästhesierisiken. Probleme mit der Wundheilung sind nach wie vor am häufigsten und angesichts des Ausmaßes der Avaskularisierung um den Fersenstrang am schwierigsten zu bewältigen. Die Vertreter des konservativen Lagers weisen darauf hin, dass die Möglichkeiten der Weichteildeckung über der Achillessehne begrenzt sind. Leider haften Hauttransplantate nicht an einer freiliegenden Sehne, und lokale Lappen können zu einer unansehnlichen Spenderstelle und einer inakzeptablen Narbe führen. Daher ist bei diesen großen Defekten häufig ein mikrovaskulärer freier Lappen aus dem Unterarm, der Leiste, der Tensor fascia lata oder dem Latissimus dorsi erforderlich.

Studien zur konservativen Behandlung von Achillessehnenrissen basieren auf Protokollen, die eine lange Zeit der starren Ruhigstellung beinhalten. Viele Autoren verwendeten Gipsverbände unterhalb des Knies für 6 bis 12 Wochen, wobei die Gipsverbände zunächst mit den Füßen in Schwerkraftäquinus angelegt wurden. Der Gips wurde dann in verschiedenen Abständen gewechselt, wobei der Fuß bei jedem Wechsel in eine größere Dorsalflexion gebracht wurde. Beim letzten Wechsel wurde der Fuß in eine plantigrade Position gebracht (Abbildungen 5A und B). Schließlich durften die Patienten im Gipsverband mit Krücken belastet werden und wurden angewiesen, sich schrittweise an die Vollbelastung heranzutasten. Viele Autoren verwendeten auch einen Fersenlift für 6 Wochen nach Abnahme des Gipses.

In jüngster Zeit wurde ein funktionelleres Protokoll verwendet. Saleh und Kollegen verglichen eine Gruppe von Patienten, die 8 Wochen lang einen starren Gips erhielten, mit einer Gruppe, die 3 Wochen lang einen starren Gips erhielt und anschließend 6 bis 8 Wochen lang eine Sheffield-Schiene trug. Bei dieser Schiene handelt es sich um eine Knöchel-Fuß-Orthese, die den Knöchel in einer Plantarflexion von 15 Grad hält und eine kontrollierte Bewegung mit physikalischer Therapie ermöglicht. Die Gruppe mit der Schiene erreichte die Dorsalflexion schneller, kehrte schneller zu normalen Aktivitäten zurück und zog die Schiene dem Gips vor. Außerdem gab es keine erhöhte Rate an erneuten Brüchen. Ob dieses Protokoll mehr Chirurgen dazu veranlasst, sich für eine nichtoperative Behandlung zu entscheiden, bleibt abzuwarten.

Chirurgische Behandlung

Trotz des Wiederauflebens des konservativen Lagers in den 1970er Jahren ist die Operation seit Ende der 1980er Jahre die erste Wahl bei der Behandlung von Achillessehnenrissen bei jungen, fitten Personen. Fortschritte bei den Operationstechniken und neue postoperative Rehabilitationsprotokolle haben zu Studien geführt, die die Vorteile einer direkten Sehnenreparatur belegen.

Bei konservativer Behandlung füllt oft eine ausgedehnte Narbenbildung die Lücke zwischen den gerissenen Sehnen. Dies führt zu einer verlängerten Sehne, was wiederum zu einer verminderten Abstoßkraft führt. In separaten Studien zeigten Helgeland und Inglis und Kollegen, dass die chirurgische Behandlung einer Achillessehnenruptur zu einer erhöhten Kraft führt. Cetti und Kollegen sowie Haggemark zeigten unabhängig voneinander, dass eine direkte Reparatur im Vergleich zu einer nichtoperativen Behandlung zu einer geringeren Wadenatrophie führte. Mendelbaum und Kollegen zeigten, dass diejenigen, die sich einer direkten Reparatur unterzogen, bei isokinetischen Tests nur 2,6 % ihrer Kraft einbüßten und dass 92 % der Athleten sechs Monate nach der Operation in der Lage waren, ihren jeweiligen Sport auf ähnlichem Niveau wieder auszuüben. Cetti und Kollegen stellten außerdem fest, dass eine größere Anzahl von Patienten ihr sportliches Niveau von vor der Verletzung wieder erreichte. Darüber hinaus scheint die chirurgische Reparatur die Kraft derjenigen, die einen erneuten Bruch erleiden, deutlich zu erhöhen. Diejenigen, die zum zweiten Mal chirurgisch behandelt wurden, steigerten ihre Kraft um 85 % gegenüber 51 % bei den konservativ behandelten Patienten.

Der wohl bekannteste Vorteil der chirurgischen Reparatur ist die geringere Rate an erneuten Brüchen. Trotz der Bevorzugung einer nicht-chirurgischen Behandlung stellte Nistor fest, dass bei konservativ behandelten Patienten eine 8 %ige Rerupturrate bestand, während die chirurgisch behandelten Patienten eine 4 %ige Rate aufwiesen. Neuere Studien zeigen einen noch größeren Unterschied. Cetti und Kollegen berichteten über Rerupturraten von 1,4 % bzw. 13,4 % für chirurgische und konservative Reparaturen. In einer Meta-Analyse von Kellam und Kollegen wurde eine Rerupturrate von 1 % für die chirurgische und 18 % für die konservative Reparatur festgestellt. Noch beeindruckender ist eine Studie von Inglis und Kollegen, die berichteten, dass bei keinem der 44 Patienten, die direkt repariert wurden, ein erneuter Bruch auftrat, während 9 von 24 Patienten, die nicht chirurgisch behandelt wurden, einen erneuten Bruch erlitten.

Im Gegensatz zu Nistors Studie von 1981 zeigen neuere Studien eine erhöhte Komplikationsrate bei konservativ behandelten Patienten. In einer prospektiven, randomisierten Studie wurde eine Komplikationsrate von 11,8 % bei chirurgisch behandelten Patienten gegenüber 18 % bei nicht-chirurgisch behandelten Patienten festgestellt; 96,6 % der Komplikationen in der chirurgischen Gruppe wurden als geringfügig eingestuft. Leppilehti und Mitarbeiter stellten fest, dass die Komplikationen im Zusammenhang mit der Operation keinen signifikanten Einfluss auf das Langzeitergebnis hatten, da es sich in den meisten Fällen um geringfügige Wundheilungsprobleme handelte, die schließlich abheilten.

Die zunehmende operative Behandlung führt auch zu mehr Erfahrung bei der wirksamen Behandlung von Komplikationen. So hat sich beispielsweise gezeigt, dass durch physikalische Therapie viele der Probleme im Zusammenhang mit Adhäsionen zwischen der Reparaturstelle und der Haut gelöst werden können. Außerdem kann die überwiegende Mehrheit der oberflächlichen Wundinfektionen mit begrenzter Gewichtsbelastung, oralen Antibiotika und Silbersulfadiazin (Silvadene) wirksam behandelt werden. Sobald das Gewebe granuliert, kann die Wunde einfach mit feuchten bis trockenen Verbandswechseln behandelt werden; nur in seltenen Fällen ist ein lokaler oder freier Lappen erforderlich.

Die Befürworter der chirurgischen Behandlung weisen auch auf die relativ unkomplizierte Art des Verfahrens hin. Es gibt keine Belege dafür, dass die primäre Augmentation bei akuten Rissen wirksamer ist als eine einfache End-to-End-Reparatur. Daher sind umfangreichere Verfahren mit Sehnentransfers, Lappen oder Mesh am besten für die Anwendung bei verzögerten Rissen geeignet, bei denen die Reparatur aufgrund der chronisch eingezogenen Enden unter Spannung steht.

Chirurgische Technik

Der Patient wird in Bauchlage gelagert, wobei beide vorbereiteten Füße vom Ende des Tisches herabhängen. Durch die Trendelenburg-Lagerung des Tisches werden die Füße weniger durchblutet. Ein 8 cm bis 10 cm langer Längsschnitt wird knapp medial der Achillessehne gesetzt. Ein hinterer seitlicher Einschnitt würde den Nervus suralis gefährden, und ein mittig-posteriorer Einschnitt kann zu einer Beeinträchtigung der Naht an der Reparaturstelle der Sehne führen. Nach Durchtrennung des subkutanen Gewebes wird das Paratenon mit einer Mayo-Schere in Längsrichtung durchtrennt. Da die gerissenen Enden oft ein „Mop-End“-Erscheinungsbild aufweisen (Abbildungen 6A-6C), warten einige Chirurgen mit der Reparatur eine Woche, damit sich die Enden besser konsolidieren können. Nach dem Aneinanderlegen der Enden wird die Sehne mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial über einen Krackow- (Abbildung 7) oder Bunnell-Stich zusammengenäht. Vor dem Abbinden der Nahtenden wird die dynamische Ruhespannung der Sehne durch Vergleich mit der Kontrollseite optimiert. Zur weiteren Verstärkung der Reparaturstelle wird ein Zirkumferenzstich verwendet. Nach dem Verschließen des Paratenons kann die Plantarisfaszie über der Reparaturstelle aufgefächert werden, um Adhäsionen mit der Hautunterseite zu vermeiden. Das subkutane Gewebe wird dann mit resorbierbarem Nahtmaterial approximiert und die Haut in Form einer Nylonmatratze zusammengenäht. Eine Fasziotomie des tiefen hinteren Kompartiments kann den Verschluss in Fällen mit übermäßiger Hautspannung erleichtern. Dies ermöglicht auch einen besseren Verschluss des Paratenons.

Perkutane Reparatur. 1977 beschrieben Ma und Griffith eine Reparaturtechnik, bei der die Heilung eines großen Schnittes nicht erforderlich ist. Durch 6 kleine Stichinzisionen an der medialen und lateralen Seite der Achillessehne zeigten sie, dass die Sehne repariert werden konnte. Nur bei 2 der 18 Patienten traten kleinere, nicht infektiöse Hautkomplikationen auf, und bei keinem der Patienten kam es zu einer erneuten Ruptur. Fitzgibbons, der eine ähnliche Technik anwandte, stellte bei allen 14 Patienten gute Ergebnisse fest. In der Serie von Rowley und Scotland wiesen die Patienten mit perkutaner Reparatur eine erhöhte Plantarflexionskraft auf und kehrten schneller zu ihrem gewohnten Aktivitätsniveau zurück als die Patienten, die nicht operativ mit einem Gipsverband behandelt wurden.

Leider berichten die meisten Studien zur perkutanen Reparatur über schlechtere Ergebnisse im Vergleich zur offenen Reparatur. Rowley und Scotland stellten eine 10 %ige Rate von Einklemmungen des Nervus suralis fest, Klein und Kollegen eine 13 %ige. Hockenbury und Johns führten das Verfahren an Leichen durch und stellten fest, dass 60 % der Patienten einen eingeklemmten Nervus suralis aufwiesen. Außerdem stellten sie fest, dass bei 80 % der Patienten die Stümpfe nicht richtig ausgerichtet waren. Dies könnte auch der Grund dafür sein, dass diese Leichen nur die Hälfte der Kraft an der reparierten Stelle aufwiesen als die offen operierten Patienten. Dies könnte erklären, warum die Rate der erneuten Risse nach einer perkutanen Reparatur höher ist als nach einer offenen Reparatur.

Derzeit wird die perkutane Reparatur gegenüber der offenen operativen Reparatur nur bei Patienten bevorzugt, die nur minimale Anforderungen an das Sporttreiben haben, ein höheres Risiko eines erneuten Risses in Kauf nehmen, eine wieder angenäherte Sehne wünschen und großen Wert auf ihr kosmetisches Aussehen legen. In Anbetracht der derzeitigen Leitlinien wird das Verfahren wahrscheinlich weiterhin seltener als die offene Reparatur durchgeführt werden. Daher werden Verbesserungen der Technik höchstwahrscheinlich auch weiterhin auf sich warten lassen.