3β-HSD II vermittelt drei parallele Dehydrogenase/Isomerase-Reaktionen in den Nebennieren, die Δ4- in Δ5-Steroide umwandeln: Pregnenolon zu Progesteron, 17α-Hydroxypregnenolon zu 17α-Hydroxyprogesteron und Dehydroepiandrosteron (DHEA) zu Androstendion. 3β-HSD II vermittelt auch einen alternativen Weg der Testosteronsynthese aus Androstendiol in den Hoden. Ein 3β-HSD-Mangel führt zu einer starken Erhöhung von Pregnenolon, 17α-Hydroxypregnenolon und DHEA.
Die Komplexität ergibt sich jedoch aus dem Vorhandensein einer zweiten 3β-HSD-Isoform (HSD3B1), die von einem anderen Gen kodiert wird, in der Leber und der Plazenta exprimiert wird und bei 3β-HSD-defizientem CAH nicht beeinträchtigt ist. Das Vorhandensein dieses zweiten Enzyms hat zwei klinische Konsequenzen. Erstens kann 3β-HSD II genug von dem überschüssigen 17α-Hydroxypregnenolon in 17α-Hydroxyprogesteron umwandeln, um 17α-Hydroxyprogesteron-Werte zu erzeugen, die auf ein gewöhnliches CAH mit 21-Hydroxylase-Mangel hindeuten. Die Messung der anderen betroffenen Steroide unterscheidet die beiden Fälle. Zweitens kann 3β-HSD I genügend DHEA in Testosteron umwandeln, um einen genetisch weiblichen Fötus mäßig zu virilisieren.
MineralocorticoideEdit
Der Mineralocorticoid-Aspekt von schwerem 3β-HSD CAH ähnelt dem des 21-Hydroxylase-Mangels. Wie andere Enzyme, die an frühen Stadien der Aldosteron- und Cortisolsynthese beteiligt sind, kann die schwere Form des 3β-HSD-Mangels zu lebensbedrohlicher Salzverschwendung im frühen Kindesalter führen. Die Salzverschwendung wird akut mit Kochsalzlösung und hochdosiertem Hydrocortison und langfristig mit Fludrocortison behandelt.
SexualsteroidEdit
Die Sexualsteroid-Folgen der schweren 3β-HSD-CAH sind einzigartig unter den kongenitalen Nebennierenhyperplasien: Es ist die einzige Form der CAH, die zu Uneindeutigkeit bei beiden Geschlechtern führen kann. Wie bei der 21-Hydroxylase-defizienten CAH kann der Schweregrad das Ausmaß der Über- oder Untervirilisierung bestimmen.
Bei einem XX (genetisch weiblichen) Fötus können erhöhte DHEA-Mengen durch Umwandlung in der Leber in Testosteron eine moderate Virilisierung bewirken. Die Virilisierung genetisch weiblicher Föten ist partiell, oft mild und wirft selten Fragen der Zuordnung auf. Die Fragen im Zusammenhang mit der korrigierenden Chirurgie der virilisierten weiblichen Genitalien sind die gleichen wie bei moderatem 21-Hydroxylase-Mangel, aber eine Operation wird selten als wünschenswert erachtet.
Das Ausmaß, in dem mildes 3β-HSD CAH das frühe Auftreten von Schamhaaren und andere Aspekte des Hyperandrogenismus in der späteren Kindheit oder Jugend verursachen kann, ist ungeklärt. Frühe Berichte vor etwa 20 Jahren, die darauf hindeuteten, dass milde Formen von 3β-HSD CAH einen signifikanten Anteil an Mädchen mit vorzeitiger Schambehaarung oder älteren Frauen mit Hirsutismus ausmachen, haben sich nicht bestätigt, und es scheint nun, dass vorzeitige Pubertät in der Kindheit und Hirsutismus nach der Adoleszenz keine häufigen Manifestationen von 3β-HSD CAH sind.
Bei genetisch veranlagten Männern mit 3β-HSD CAH kommt es zu einer Unterfunktion, da die Synthese von Testosteron sowohl in den Nebennieren als auch in den Hoden beeinträchtigt ist. Obwohl DHEA erhöht ist, ist es ein schwaches Androgen, und in der Leber wird zu wenig Testosteron produziert, um den Mangel an Hodentestosteron auszugleichen. Der Grad der Unterversorgung ist sehr unterschiedlich und reicht von leicht bis schwer. Das Management entspricht dem eines unterervirilisierten Mannes mit normaler Testosteronempfindlichkeit.
Ist der Junge nur leicht unterervirilisiert, kann die Hypospadie chirurgisch repariert, die Hoden in den Hodensack verlagert und in der Pubertät Testosteron zugeführt werden.
Schwieriger sind die Managemententscheidungen bei einem mäßig oder stark unterervirilisierten genetischen Mann, dessen Hoden sich im Bauchraum befinden und dessen Genitalien mindestens ebenso weiblich wie männlich aussehen. Das männliche Geschlecht kann zugewiesen und eine größere rekonstruktive Operation durchgeführt werden, um die Mittellinie des Dammes zu schließen und die Hoden in einen konstruierten Hodensack zu verlegen. Das weibliche Geschlecht kann zugewiesen werden, wobei die Hoden entfernt und die Vagina chirurgisch vergrößert wird. Eine kürzlich befürwortete dritte Möglichkeit wäre die Zuweisung eines der beiden Geschlechter und der Aufschub der Operation bis zur Pubertät. Jeder Ansatz hat seine eigenen Nachteile und Risiken. Kinder und ihre Familien sind so unterschiedlich, dass keine der Möglichkeiten für alle geeignet ist.