- Sind Sie sich der Diagnose sicher?
- Abbildung 1.
- Charakteristische Befunde bei der körperlichen Untersuchung
- Erwartete Ergebnisse der diagnostischen Untersuchungen
- Abbildung 2.
- Wer hat ein Risiko, diese Krankheit zu entwickeln?
- Was ist die Ursache der Krankheit?
- Systemische Implikationen und Komplikationen
- Behandlungsmöglichkeiten
- Tabelle 1.
- Optimaler therapeutischer Ansatz für diese Krankheit
- Patientenmanagement
- Ungewöhnliche klinische Szenarien, die bei der Behandlung von Patienten zu berücksichtigen sind
- Was ist die Evidenz?
Sind Sie sich der Diagnose sicher?
Der Begriff Leukämia cutis (LC) beschreibt die Hautveränderungen, die durch die Infiltration extramedullärer leukämischer Zellen verursacht werden. Die Leukämie kann myeloisch oder lymphoid und akut oder chronisch sein. Akute Leukämien sind auf eine bösartige Umwandlung von Leukozyten in einem frühen Stadium der Entwicklung zurückzuführen, während chronische Leukämien aus weiter differenzierten bösartigen Leukozyten entstehen. Die meisten Patienten mit LC haben gleichzeitig eine Leukämie; selten gehen Hautmanifestationen der Entwicklung einer Leukämie voraus.
Chlorom ist ein Begriff, der verwendet wird, um einzelne oder mehrere Bereiche mit Hautbefall durch chronische oder akute myeloische Leukämie zu beschreiben (Abbildung 1). Der Begriff wurde aufgrund der grünlichen Färbung der Haut durch die von den Granulozyten gebildeten Myeloperoxidasen geprägt. Granulozytensarkom, Myelosarkom und die anderen oben genannten Synonyme beschreiben sowohl die Lage der Zellen im Weichteilgewebe (Sarkom) als auch die Differenzierung der Zellen (weiße Blutkörperchen).
Abbildung 1.
Chlorom
Charakteristische Befunde bei der körperlichen Untersuchung
Die Haut ist der häufigste Ort einer leukämischen Beteiligung außerhalb des Blutkreislaufs und des Knochenmarks. Die Haut ist bei 22 % bis 41 % der Patienten mit extramedullärer Leukämie (leukämische Ablagerungen außerhalb des Knochenmarks) betroffen. Typische Hautläsionen sind erythematöse, violaceusartige oder hämorrhagische Papeln und/oder Knötchen. Am häufigsten sind die Extremitäten betroffen, gefolgt von Rumpf und Kopf. Seltene Befunde sind Erythrodermie sowie Hand- und Nagelbefall. Lymphadenopathie und Hepatosplenomegalie können ebenfalls auftreten, insbesondere bei Patienten mit akuter myeloischer Leukämie (AML).
Erwartete Ergebnisse der diagnostischen Untersuchungen
Die Ergebnisse der Biopsie hängen von der Art der Leukämie ab. Die meisten Infiltrate sind knotig mit perivaskulären und periadnexen Infiltraten. Schlecht differenzierte Zellen können vereinzelt bis zahlreich sein (Abbildung 2, Hämatoxylin- und Eosin-Färbung). Die Herkunft der Zellen (myeloisch, lymphoid oder andere) und die Art der Leukämie lassen sich durch das histopathologische Erscheinungsbild und immunphänotypische Untersuchungen bestimmen. Zu den Zusatzfärbungen, die bei von AML abgeleiteten Leukämiekutis positiv sind, gehören Antimyeloperoxidase (MPO), Lysozym, CD43 und CD45; CD7 wird von diesen Zellen unterschiedlich stark exprimiert. Die Subtypen M4 und M5 der AML weisen auch CD4, CD56 und CD68 auf.
Abbildung 2.
Leukämiekutis. Atypische Leukozyten in der gesamten Dermis. H&E-Färbung. (Mit freundlicher Genehmigung von Dr. Bryan E. Anderson)
Patienten mit LC, aber ohne begleitende Leukämie, können Biopsien haben, die fälschlicherweise als Lymphom interpretiert werden. Eine Fehldiagnose als kutanes Lymphom ist bei bis zu 47 % der Patienten mit leukämischer LC aufgetreten.
Die Laboruntersuchung sollte mit einem kompletten Blutbild (CBC) mit Differentialdiagnose beginnen. Patienten mit einer zugrunde liegenden Leukämie weisen häufig Anämie, Thrombozytopenie und Leukozytose auf. Ein kleiner Prozentsatz (2 bis 10 %) hat ein normales Blutbild. Bei diesen Patienten sollte dennoch eine Knochenmarksbiopsie durchgeführt werden, um eine geringe Anzahl bösartiger Leukozyten festzustellen. Bei einigen Patienten mit LC kann die Beteiligung des Knochenmarks unter dem Schwellenwert für die Diagnose einer Leukämie liegen; jedoch sollte auch ein geringer Prozentsatz an Blasten eine aggressive Behandlung erforderlich machen.
Wer hat ein Risiko, diese Krankheit zu entwickeln?
LC tritt bei 10 bis 15 % der Patienten mit AML auf. Etwa 70 % der Patienten mit LC haben entweder eine myelomonozytäre (M4) oder monoblastische (M5) AML. Anomalien im Chromosom 8 wurden bei Patienten mit LC häufiger festgestellt als bei Patienten ohne LC. Die Bedeutung dieser Tatsache ist unbekannt. LC ist bei lymphoiden Leukämien weniger häufig (4 % bis 20 % Prävalenz). Bei Patienten mit myelodysplastischem Syndrom und Myelom wurde selten über LC berichtet.
Die Häufigkeit der Leukämie cutis ist bei Männern und Frauen ähnlich. Bei Säuglingen ist die LC häufiger als bei Erwachsenen; 25 bis 30 % der Säuglinge mit angeborener Leukämie entwickeln eine LC.
Was ist die Ursache der Krankheit?
Die Ursache der Leukämia cutis ist unbekannt. Zu den Theorien, die die Affinität der bösartigen Leukozyten zu extramedullärem Gewebe (z. B. der Haut) erklären sollen, gehören eine lokale Umwandlung von Leukozyten in bösartige Zellen oder ein von einer Untergruppe der bösartigen Zellen entwickelter Mechanismus zur Ansiedlung im Gewebe.
Systemische Implikationen und Komplikationen
Die leukämische Beteiligung der Haut kann darauf hinweisen, dass die Haut ein Zufluchtsort für die bösartigen Zellen ist. Die herkömmliche Therapie der Leukämie kann zu einer Normalisierung des Knochenmarks und der Lymphknoten führen, aber zu einer persistierenden oder schnell wiederkehrenden Erkrankung der Haut. Ein Rückfall der Leukämie ist bei Patienten mit Leukämia cutis häufiger. Die Gesamtüberlebenszeit ist bei Patienten mit Leukämie kürzer als bei Patienten ohne Leukämie (6 % bzw. 30 %).
Bei Patienten mit Leukämie ist die Wahrscheinlichkeit größer, dass auch andere extramedulläre Bereiche betroffen sind. Das zentrale Nervensystem (ZNS) ist besonders gefährdet, und die Rate der gleichzeitigen ZNS-Beteiligung ist höher als bei Patienten ohne LC. Eine Lumbalpunktion zusammen mit prophylaktischem intrathekalem Methotrexat sollte in Betracht gezogen werden.
Behandlungsmöglichkeiten
Tabelle I. Therapieleiter für die Behandlung der Leukämie Cutis
Tabelle 1.
| Medizinische Therapien | Chirurgische Therapien | Physikalische Modalitäten |
| Multiagent-Chemotherapie | Adjunktive kutane Strahlentherapie | |
| Autogenes oder allogenes Transplantation | Begleitende Ganzhaut-Elektronenstrahltherapie |
Optimaler therapeutischer Ansatz für diese Krankheit
Nahezu alle unbehandelten Patienten entwickeln innerhalb eines Jahres (Median = 7 Monate) nach der Diagnose von LC eine offene Leukämie; Daher wird eine lokalisierte Therapie wie Operation und Bestrahlung anstelle einer systemischen Chemotherapie nicht empfohlen. Eine Chemotherapie mit der Möglichkeit einer zusätzlichen Bestrahlung oder Elektronenbestrahlung sollte in Zusammenarbeit mit einem Hämatologen/Onkologen erwogen werden. Die Behandlungsmöglichkeiten für LC sind in Tabelle I zusammengefasst. Eine Bestrahlung oder eine totale Elektronenbestrahlung zusätzlich zu den Standard-Chemotherapieschemata sollte in Betracht gezogen werden, um speziell diesen Teil der Erkrankung in der Haut zu behandeln.
Patientenmanagement
Nach der definitiven Therapie sollten die Patienten engmaschig auf einen Rückfall ihrer Leukämie an jeder Stelle überwacht werden. Die optimale Methode zur Überwachung dieser Patienten ist nicht genau definiert. Ein vernünftiger Ansatz besteht darin, alle 3 bis 4 Monate ein großes Blutbild mit Differentialdiagnose zu erstellen und eine Knochenmarksbiopsie durchzuführen, wenn signifikante Anomalien auftreten. Ein Rückfall der Leukämie cutis ist häufig ein Zeichen für einen bevorstehenden Rückfall im Knochenmark. Die mediane Zeit bis zum Rückfall im Knochenmark nach einem kutanen Rückfall betrug 7 Monate.
Ungewöhnliche klinische Szenarien, die bei der Behandlung von Patienten zu berücksichtigen sind
Bei Patienten mit aleukämischer LC gibt es vor und bis zu einem Monat nach der LC-Diagnose keine Hinweise auf Leukämie im Knochenmark und im peripheren Blut. Es ist Vorsicht geboten, da fast alle Patienten innerhalb eines Jahres eine Leukämie entwickeln werden. Bei Patienten, bei denen eine Knochenmarksbiopsie keinen definitiven Leukämienachweis erbringt, kann ein geringer Prozentsatz an Blasten oder Lymphadenopathie vorliegen, die eine aggressive Therapie mit Standard-Chemotherapieschemata unterstützen.
LC kann sich an Stellen früherer Verletzungen wie Kathetereinführungsstellen, Narben, Stellen kleinerer Traumata oder Striae distensae lokalisieren. Es wird vermutet, dass bösartige Zellen aufgrund veränderter Gefäße, Nerven oder lokaler Immunität besser in zuvor verletztes Gewebe eindringen können.
Patienten mit Leukämie, bei denen fälschlicherweise ein Lymphom diagnostiziert wurde und die daher eine Chemotherapie auf Anthrazyklinbasis erhielten, erleiden wahrscheinlich einen Rückfall mit extramedullärer oder medullärer Leukämie. In diesen Fällen muss die Chemotherapie wiederholt werden. Eine Transplantation sollte unbedingt in Erwägung gezogen werden.
Was ist die Evidenz?
Byrd, JC, Edenfield, WJ, Shields, DJ, Dawson, NA. „Extramedulläre myeloische Zelltumoren bei akuter nicht-lymphozytärer Leukämie: eine klinische Übersicht“. J Clin Oncol . vol. 13. 1995. pp. 1800-16. (Eine ältere, aber umfassende Übersicht über die Leukämie cutis.)
Chang, H, Shih, LY, Kuo, TT. „Primary aleukemic myeloid leukemia cutis treated successfully with combination chemotherapy: report of a case and review of the literature“. Ann Hematol. vol. 82. 2003. pp. 435-9. (Dieser Bericht beschreibt einen Fall von aleukämischer LC und gibt einen Überblick über 31 frühere Fälle aus der Literatur in einem übersichtlichen Tabellenformat. Die Autoren stellten fest, dass nur 5 der 31 Patienten im weiteren Verlauf keine Anzeichen von Leukämie im Knochenmark entwickelten.)
Cho-Vega, JH, Mediros, LJ, Pietro, VG, Vega, F. “ Leukemia cutis“. Anat Pathol . vol. 129. 2008. pp. 130-42. (Dies ist ein ausgezeichneter aktueller Überblick über die klinischen Manifestationen, die Epidemiologie und die Histopathologie. Es werden die Histopathologie und die Immunphänotypen verschiedener Arten von LC erörtert und verglichen. Es gibt mehrere klinische und histologische Fotos.)
Lee, JI, Park, HJ, Oh, ST, Lee, JY, Co, BK. „Ein Fall von Leukämie cutis an der Stelle einer früheren Kathetereinlage“. Ann Dermatol. vol. 21. 2009. pp. 193-6. (Dies ist ein kurzer und anschaulicher Fall von Leukämie cutis mit einer „isotopischen“ Reaktion, die durch mehrere ähnliche Berichte über LC an Stellen früherer Traumata oder Entzündungen (z. B. Herpes-simplex-Infektion, Impfstellen, Borreliose und andere) unterstützt wird.
Reinhardt, D., Pekrun, A., Lakomek, M., Zimmerman, M., Ritter, J., Creutzig, U. „Primary myelosarcomas are associated with a high rate of relapse: report on 34 children from the acute myeloid leukaemia-Berlin-Frankfurt-Münster studies“. Br J Haematol . vol. 110. 2000. pp. 863-6. (Dies ist eine Fallserie von 34 Kindern mit LC und AML in Deutschland. Vierzehn der Kinder hatten subleukämische Mengen an Knochenmarksblasten. Der Bericht fasst die Details der Patienten, Laborbefunde, Behandlung und Ergebnisse zusammen.)
Zweegman, S, Vermeer, MH, Bekkink, MW, van der Valk, P, Nanayakkara, P, Ossenkoppele, GJ. „Leukämie cutis: klinische Merkmale und Behandlungsstrategien“. Haematologica. vol. 87. 2002. pp. ECR13(Dies ist ein kurzer Fallbericht mit Tabellen zum Vergleich der Patienten- und Krankheitsmerkmale von Patienten mit und ohne LC. Es wird auch das Risiko eines verkürzten Gesamtüberlebens und die Rolle der adjuvanten Bestrahlung oder des Elektronenstrahls erörtert.)
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