Discussion
Three-level and 4-level ACDFs are less common procedures, even in high-volume spine centers. In einer Studie mit 888 Patienten, die sich einer ACDF an einer tertiären Versorgungseinrichtung unterzogen, wurden 81 % der Patienten einer 1- oder 2-Ebenen-ACDF unterzogen, 137 Patienten (15,4 %) einer 3-Ebenen-ACDF und nur 29 Patienten (3,3 %) einer 4-Ebenen-ACDF.4 Bis heute sind die Morbiditätsraten und das Risiko einer Pseudarthrose nach einer 3- oder 4-Ebenen-ACDF jedoch umstritten.2,15
In einer prospektiven Studie von Bolesta et al. an 15 Patienten, die sich einer ACDF auf 3 oder 4 Ebenen mit einer unikortikalen anterioren Platte (Cervical Spine Locking Plate, Synthes) und Beckenkamm-Autotransplantat unterzogen, betrug die Nichtverheilungsrate in mindestens einer Ebene 53%.2 Alle Patienten in dieser Serie waren Nichtraucher oder ehemalige Raucher. Von den 8 Patienten mit Pseudarthrose erforderten 3 eine Revisionsoperation, und die Autoren der Studie kamen zu dem Schluss, dass sie „dieses spezielle Konstrukt nicht mehr empfehlen und derzeit die gleichzeitige anteriore und posteriore Arthrodese bei dieser anspruchsvollen Patientengruppe untersuchen“.2 Im Gegensatz zu diesen Ergebnissen ergab eine neuere Studie von Jack et al. mit 48 Patienten, die sich einer 4-stufigen ACDF unterzogen, eine Fusionsrate von über 80 %, und kein Patient musste wegen Pseudarthrose reoperiert werden.12 Die Fusionsrate in unserer Studie lag bei 91,8 % und damit ähnlich hoch wie die von Jack et al. Dennoch ist diese Fusionsrate niedriger als die Rate bei der einzeitigen ACDF, die zwischen 96 % und 100 % liegt.11,13,26
In der vorliegenden Studie war das Risiko einer ASD, die eine Reoperation erforderlich machte, in der 3-Ebenen-Gruppe (15,6 %) höher als in der 4-Ebenen-Gruppe (3,9 %), was jedoch statistisch nicht signifikant war (p = 0,123). Obwohl die ASD eine bekannte Folgeerscheinung der Halswirbelsäulenfusion ist, gehen die Meinungen über die Ätiologie auseinander: natürliches Fortschreiten der Krankheit oder postoperative biomechanische Veränderungen der Wirbelsäule.3,21,28,30 Außerdem gibt es widersprüchliche Daten darüber, ob die ASD-Rate bei einer ein- oder mehrstufigen Fusion höher ist. In einer biomechanischen Studie fanden Prasarn et al. heraus, dass die Bewegung der benachbarten Segmente auf den Ebenen oberhalb und unterhalb einer Fusion nach einer 2-Ebenen-Fusion signifikant höher war als nach einer 1-Ebenen-Fusion.21 In einer klinischen Studie wiesen Bydon et al. jedoch nach, dass sich die Raten von ASD, die eine erneute Operation erforderlich machten, bei Patienten, die sich einer 1-, 2- oder ≥ 3-Ebenen-ACDF unterzogen, nicht signifikant unterschieden (p = 0,910).4
Die Komplikationsraten waren zwischen den Gruppen signifikant unterschiedlich. Bei 10 Patienten (38,5 %) in der 4-Ebenen-Gruppe trat mindestens eine perioperative Komplikation auf, verglichen mit 10 Patienten (14,1 %) in der 3-Ebenen-Gruppe (p = 0,009). Zu den Hauptunterschieden bei den Komplikationen gehörten die Raten der Verletzung der Arteria vertebralis und der postoperativen Dysphagie. Eine Verletzung der Arteria vertebralis tritt bei 0,3 % bis 8 % der Eingriffe an der Halswirbelsäule auf,25 und in der vorliegenden Studie trat sie bei 2 Patienten in der 4-Ebenen-ACDF-Kohorte auf. Obwohl selten, gehören zu den möglichen Folgen Thrombose, Embolie, zerebrale Ischämie, Spätblutungen, Tod und andere.20 Zu den Risikofaktoren gehören technische Fehler und nicht erkannte Anomalien der Wirbelarterien.7 In der vorliegenden Studie handelte es sich in einem Fall um eine aberrante Arteria vertebralis medialis, und im zweiten Fall wurde postoperativ eine Dissektion der Arteria vertebralis erkannt.
Auch die Dysphagie war in der 4-Ebenen-Gruppe häufiger als in der 3-Ebenen-Gruppe (30,8 % gegenüber 12,7 %, p = 0,038). Obwohl sich die Dysphagie in 82,4 % aller Fälle spontan zurückbildete, mussten 2 Patienten (11,8 %) vorübergehend eine perkutane endoskopische Gastrostomiesonde gelegt werden, und 1 Patient (5,6 %) erlitt eine dauerhafte Dysphagie. Dysphagie ist einer der häufigsten Befunde nach anterioren zervikalen Wirbelsäuleneingriffen, und ihre Häufigkeit variiert stark (1 %-79 %).1 Zu den Risikofaktoren gehören eine größere Anzahl operierter Ebenen8,14,23,24 (was das erhöhte Risiko bei einer ACDF auf 4 gegenüber 3 Ebenen erklären könnte), weibliches Geschlecht,8,24 längere Operationsdauer,9,14 Operationen oberhalb von C-4,5 und andere.1 Obwohl die Mehrzahl der Fälle leicht und vorübergehend ist, kann die Dysphagie in etwa 5 %-7 % der Fälle 6-24 Monate postoperativ anhalten.1 Die Behandlung umfasst Verhaltensänderungen (Haltungsänderung, Verbesserung des sensorischen Inputs, Ernährungsumstellung und Schluckmanöver); eine vorübergehende Ernährungssonde kann erforderlich sein, wenn das Aspirationsrisiko hoch ist und/oder der Ernährungsbedarf nicht gedeckt ist.1,7 Die funktionellen Ergebnisse auf der Grundlage der Symptombehebung unterschieden sich signifikant zwischen den Kohorten, wobei der Anteil der Patienten, die über axiale Nackenschmerzen klagten, in der 4-Ebenen-Gruppe signifikant höher war (53,8 % gegenüber 31 %; p = 0,039). Darüber hinaus berichteten 30 % der Patienten in der 3-Ebenen-Gruppe über die Einnahme von Narkosemitteln zur Behandlung ihrer Nackenschmerzen, in der 4-Ebenen-Gruppe waren es 40 %. Dies deutet darauf hin, dass die ACDF in der 3- und 4-Ebenen-Gruppe zwar die meisten Symptome der Myeloradikulopathie lindert (basierend auf dem Rückgang der Nurick-Scores), dass sie aber möglicherweise nicht erfolgreich bei der Linderung von Nackenschmerzen ist. Obwohl der Anteil der Patienten mit Nackenschmerzen in der 4-Ebenen-Gruppe höher war, unterschieden sich die durchschnittlichen Schmerzwerte zwischen den Gruppen nicht, was auf die signifikant höhere Dosis an Narkotika zurückzuführen sein könnte, die von der 4-Ebenen-Gruppe verbraucht wurde.
Ein signifikant höherer Anteil der Patienten erlebte in der 3-Ebenen-Gruppe im Vergleich zur 4-Ebenen-Gruppe ein ausgezeichnetes/gutes Ergebnis auf der Grundlage der Kriterien von Odom. Insgesamt hatten 45 Patienten (46,4 %) eine Verbesserung ihrer präoperativen Symptome, 23 Patienten (23,7 %) hatten eine minimale Persistenz der Symptome, 15 Patienten (15,5 %) erfuhren eine Linderung/leichte Verbesserung einiger präoperativer Symptome und 14 Patienten (14,4 %) hatten unveränderte oder sich verschlechternde Symptome. Nackenschmerzen waren das Symptom, das bei der Mehrheit der Patienten entweder anhielt oder sich leicht verbesserte. Bei sieben Patienten verschlechterten sich die axialen Nackenschmerzen nach der ACDF, was darauf hindeutet, dass biomechanische Veränderungen der Multilevel-Instrumente eine der Ursachen für postoperative Nackenschmerzen sein könnten. Ob dies jedoch der eigentliche Mechanismus für die Entwicklung neuer postoperativer axialer Nackenschmerzen ist oder ob sie auf das Fortschreiten der Erkrankung zurückzuführen sind, ist unklar und bedarf weiterer Untersuchungen.
Es gibt mehrere mögliche Erklärungen für die schlechteren Ergebnisse, die bei Patienten beobachtet wurden, die sich einer 4-Ebenen-ACDF im Vergleich zu einer 3-Ebenen-ACDF unterzogen. Während die höheren Raten an postoperativen Nackenschmerzen auf längere Konstruktionen und sekundäre biomechanische Veränderungen zurückgeführt werden können, ist es auch möglich, dass dies auf eine schlechtere Ausgangsdegeneration und nicht unbedingt auf das Verfahren selbst zurückzuführen ist. Andererseits verdient die Einbeziehung der C3-4-Ebene bei 92,3 % der Patienten in der 4-Ebenen-Gruppe gegenüber nur 18,3 % in der 3-Ebenen-Gruppe besondere Aufmerksamkeit. Obwohl in einigen Studien keine Unterschiede zwischen den spezifischen instrumentierten Ebenen und dem Dysphagierisiko festgestellt wurden,22 haben andere Studien nahegelegt, dass die Einbeziehung höherer Ebenen das Risiko für diesen Befund erhöht.10 In der vorliegenden Studie stellten wir fest, dass die Komplikationsrate (einschließlich Dysphagie) und die Rate an postoperativen Nackenschmerzen bei Patienten, die in C3-4 instrumentiert wurden, signifikant höher war als bei Patienten, bei denen dies nicht der Fall war, was darauf hindeutet, dass die Einbeziehung von C3-4 ein wichtiger Faktor für schlechtere Ergebnisse sein könnte. Letztendlich sind die Unterschiede in den Ergebnissen (höhere Raten von Komplikationen und postoperativen Nackenschmerzen) bei Patienten, die sich einer ACDF auf 4 gegenüber 3 Ebenen unterzogen haben, höchstwahrscheinlich multifaktoriell bedingt – eine Kombination aus umfassenderer Ausgangsdegeneration, biomechanischen Veränderungen infolge der Fusion von 4 Halswirbelsäulensegmenten und der Einbeziehung höherer Ebenen wie C3-4.
Grenzwerte
Diese Studie hat mehrere Einschränkungen. Aufgrund des retrospektiven Charakters dieser Studie konnten patientenbezogene Ergebnisse wie der Neck Disability Index nicht bewertet werden, und spezifische Komplikationen wie Dysphagie wurden auf der Grundlage der klinischen Beurteilung des behandelnden Chirurgen und nicht auf der Grundlage anderer objektiverer Maßnahmen wie Schluckuntersuchungen und/oder direkter Laryngoskopie bewertet. Darüber hinaus besteht wie bei allen retrospektiven Studien auf der Grundlage von Krankenakten oder Notizen das Risiko einer Informationsverzerrung. Da die Pseudarthrose mit Hilfe von Röntgenaufnahmen (CT und/oder Röntgenaufnahmen) bei Standard-Follow-up-Besuchen oder symptomatischen Patienten beurteilt wurde, ist es möglich, dass ein bestimmter Prozentsatz von Patienten mit asymptomatischer Pseudarthrose übersehen wurde. Das globale sagittale Gleichgewicht und andere radiologische Messwerte standen nicht bei allen Patienten zur Überprüfung zur Verfügung, und diese könnten zu den Gesamtergebnissen und Revisionsraten beigetragen haben. Für diese Art von klinischen Fragen sind prospektive Studien am wünschenswertesten, und künftige Forschungen zu den Langzeitergebnissen der ACDF (einschließlich der Multilevel-Instrumentierung), wie z. B. Reoperationsraten, von den Patienten berichtete Ergebnisse und Komplikationen, werden empfohlen. Nichtsdestotrotz ist diese Studie eine der bisher größten Serien zur 3- und 4-Ebenen-ACDF und bietet eine der längsten verfügbaren Nachbeobachtungszeiten.