Masterclass: AC-Gelenk-Rekonstruktion – Teil II

Chris Mallac führt Sie durch den zweiten Teil seiner zweiteiligen Reha-Masterclass für das operativ reparierte Schultereckgelenk (ACJ).

Operation bei ACJ-Verletzungen

Typ-III-Verletzungen und Typ-II-Verletzungen bei hochrangigen Wurfsportlern bilden den Anfang des Spektrums für die Entscheidung, das ACJ operativ zu stabilisieren. Dies wird in der Regel von Fall zu Fall entschieden, und die Kriterien für eine Operation im Vergleich zu einer konservativen Behandlung können auf folgenden Faktoren beruhen:

1. Vorangegangene Verletzungen des ACJ, die zu einer leichten Degeneration des Gelenks geführt haben (neue auf alte Verletzungen).
2. Für Sportler in Hochrisikosportarten (Kontaktsportarten, Kampfsportarten, Motocross), bei denen das Risiko einer erneuten Verletzung recht hoch sein kann, wird zunächst eine konservative Behandlung des ACJ bevorzugt. Wenn das ACJ erneut verletzt wird, kann dies den Chirurgen dazu veranlassen, eine chirurgische Stabilisierung in Erwägung zu ziehen.
3. Bei Wurfsportarten, bei denen der Arm dominiert, kann eine frühzeitige Operation bevorzugt werden, um unerwünschte Empfindungen einer ACJ-Instabilität oder ein Knacken und Ploppen im ACJ aufgrund der hohen biomechanischen Belastung des Gelenks zu vermeiden.
4. Armdominanz. Verletzungen des ACJ auf der dominanten Seite können ein entscheidender Faktor für eine frühe Operation sein.
5. Grad der Instabilität. Instabilitäten in antero-posteriorer Richtung schneiden im Vergleich zu Instabilitäten des Up-Down-Typs bei konservativer Behandlung eher schlecht ab.

Die Entscheidung, Verletzungen des Typs III chirurgisch oder nicht-chirurgisch zu behandeln, ist nach wie vor umstritten. Einige Forscher haben festgestellt, dass die Ergebnisse nach chirurgischen und nicht-chirurgischen ACJ-Verletzungen recht ähnlich sind (Calvo et al. 2006)1.

Wenn die Entscheidung getroffen wird, die Operation einer ACJ-Verletzung des Typs II und III hinauszuzögern, dann beträgt der übliche Zeitrahmen drei Monate konservativer Rehabilitation. Wenn der Sportler über Restschmerzen, Instabilitätsgefühle oder die Unfähigkeit, Sport auf dem vorherigen Funktionsniveau zu betreiben, klagt, wird eine Operation in Betracht gezogen.

Die schwereren Typen IV, V und VI müssen immer operiert werden.

Arten der Operation

Es gibt vier grundlegende Arten von chirurgischen Verfahren, die für die Behandlung von ACJ-Verletzungen beschrieben wurden. Dazu gehören:

(1) Primäre Reparatur des AC-Gelenks mit Stiften, Schrauben, Platten, Zugbändern oder Stäben.

Dieses Verfahren beinhaltet eine offene Reparatur des AC-Gelenks mit einer Vielzahl von Fixierungsmöglichkeiten. Diese können mit oder ohne CC-Bandrekonstruktion durchgeführt werden. Eine von Sugathan und Dodenhoff (2012)2 durchgeführte Vergleichsstudie ergab, dass die Zugbandverdrahtung dem Weaver-Dunn-Verfahren (siehe unten) in Bezug auf die ACJ-Stärke und das funktionelle Ergebnis bei akuten ACJ-Verletzungen zwar vorzuziehen ist, aber im Vergleich zum Weaver-Dunn-Verfahren ein höheres Risiko für frühe postoperative Komplikationen und die Notwendigkeit einer späteren Operation zur Entfernung von Metallteilen in und um das ACJ aufweist. Sie empfahlen das Weaver-Dunn-Verfahren, insbesondere bei Versagen der konservativen Behandlung.

(2) Distale Klavikulaexzision mit Weichteilrekonstruktion (Weaver-Dunn).

Dieses Verfahren beinhaltet die Resektion der distalen Klavikula, gefolgt von der Ablösung des CC-Bandes von seiner Befestigung am Akromion. Das abgelöste Ende des Bandes wird dann an der distalen Klavikula befestigt, um sie in einer reduzierten Position zu halten. Kürzlich wurde der Transfer der Sehne beschrieben, bei dem die laterale Hälfte der Sehne auf das distale Schlüsselbein übertragen wird. Der Transfer der conjoined tendon soll der ursprünglichen Weaver-Dunn-Technik überlegen sein, da das funktionierende CC-Band intakt bleibt.

(3) Anatomische coracoclaviculäre Rekonstruktion (ACCR).

Das ACCR-Verfahren umfasst eine diagnostische Schulterarthroskopie und eine arthroskopische Exzision des distalen Schlüsselbeins. Das AC-Band wird von seinem akromialen Ansatz gelöst und durch zwei Bohrlöcher mit dem distalen Schlüsselbein verbunden. Ein Autotransplantat (Spenderstelle ist der Gracilis oder Semitendinosus) oder ein Allotransplantat wird dann unterhalb des Korakoids und durch zwei Bohrlöcher in der Klavikula geschlungen. Das Transplantat wird dann achterförmig an sich selbst gebunden oder mit Interferenzschrauben an der Klavikula befestigt. Es wurden mehrere biomechanische Studien durchgeführt, die zeigen, dass die ACCR der Steifigkeit des CC-Bandkomplexes näher kommt und im Vergleich zum Weaver-Dunn-Verfahren eine geringere anteriore bis posteriore Translation im AC-Gelenk bewirkt.

(4) Arthroskopische Nahtfixation.

Es gibt zwei Arten von Operationstechniken zur Wiederherstellung der CC-Bänder ohne Transplantat. Bei der ersten Technik werden zwei Nahtanker durch vier Bohrlöcher in der Klavikula zur Fixierung verwendet. Die Nahtanker werden im Korakoid fixiert und über eine Knochenbrücke im Schlüsselbein verankert. Im Rahmen dieses Verfahrens wird auch das CC-Band verlegt. Bei der zweiten Art des Eingriffs werden zwei Seile verwendet, um die CC-Bänder durch zwei einzelne Tunnel im Schlüsselbein und im Korakoid zu rekonstruieren.

Postoperative Rehabilitation

Unabhängig vom verwendeten chirurgischen Verfahren ist das postoperative Rehabilitationsprotokoll bei allen Operationsarten ähnlich. Der Hauptunterschied besteht darin, dass bei einer Schrauben-/Plattenfixierung die Schrauben/Platten in der Regel etwa acht Wochen nach der Operation entfernt werden.

Phase 1: Schutz und Ruhigstellung (0-6 Wochen).

Die meisten Chirurgen empfehlen eine konservative sechswöchige vollständige Ruhigstellung in einer Schlinge, um eine vollständige Heilung des Gewebes ohne unerwünschte Dehnung der rekonstruierten Bänder oder der bei der Operation verwendeten Augmentationsvorrichtungen zu ermöglichen. Dies ist ein großer Unterschied zu anderen großen Schulteroperationen wie Schulterrekonstruktionen und Reparaturen der Rotatorenmanschette, bei denen der Chirurg zu Beginn der Rehabilitationsphase Pendelübungen empfiehlt. Das Problem bei der Entfernung der Schlinge in der frühen Phase besteht darin, dass das Gewicht des Arms und des Schulterblatts eine erhebliche Zugkraft auf das ACJ ausübt. Wenn dies in der frühen Phase zugelassen wird, kann das ACJ nach der Operation übermäßig lax werden. Um dies zu vermeiden, plädieren die meisten Chirurgen dafür, in den ersten sechs Wochen nicht zu pendeln und den Arm in aufrechter Position nicht ungestützt zu belassen.

Die Ziele in dieser Phase sind daher:

1. Ermöglichung der Heilung der Weichteile;
2. Reduzierung von Schmerzen/Entzündungen;
3. früher geschützter Bewegungsumfang;
4. Verzögerung der Muskelatrophie der Skapularstabilisatoren.

In den ersten zwei Wochen kann die Schlinge nur zu Hygienezwecken entfernt werden. Zwei Wochen nach der Operation kann der Patient in Rückenlage mit passiven (vom Therapeuten geführten) oder aktiv unterstützten (vom Patienten geführten) Flexions- und Abduktionsbewegungen beginnen. Diese Flexions- und Abduktionsbewegungen werden von der zweiten bis zur sechsten Woche langsam auf 70° gesteigert, sofern die Schmerzen dies zulassen. In der Regel können Innen- und Außenrotation bis an die Grenzen getrieben werden, solange es die Schmerzen zulassen. Extensionsbewegungen werden in dieser frühen Phase vermieden, da diese Bewegung die größte Belastung für das ACJ darstellt.

Weichteilarbeit für den Pec major/ minor, den Lat. issimus dorsi und den Subscapularis, wenn der Arm bequem abduziert werden kann, um diese Muskeln freizulegen, wird normalerweise ebenfalls früh begonnen. Aufgrund der Einschränkung von Pendelübungen bei ACJ-rekonstruierten Schultern neigt der Arm aufgrund von Weichteilkontrakturen und adhäsiven Kapselentzündungen im Schultergelenk leicht dazu, an der Seite zu „kleben“. Wenn der Therapeut einen bequemen Zugang zur Schulter hat, sind daher sanfte passive Mobilisationen des Schultergelenks (physiologisch und akzessorisch) für das Glenohumeralgelenk erlaubt.

Sanfte Skapularisationsübungen können in einer gestützten Sitzposition mit angelegtem Tragetuch durchgeführt werden. Erlauben Sie nur schmerzfreie Bereiche der Retraktion und Depression. Diese können als 10-sekündige isometrische Kontraktionen durchgeführt werden. Dies kann mit Muskelstimulatoren, die am unteren Trapezius platziert werden und auf einen „Atrophie“-Modus eingestellt sind, verstärkt werden.

In ähnlicher Weise können Muskelstimulatoren an den Deltamuskeln und am Pec major in einem „Atrophie“-Modus verwendet werden. In Rückenlage kann der Patient vier Wochen nach der Operation mit sanften isometrischen Schulterabduktions- und Rotationsübungen beginnen.

Ausgangskriterien für Stadium 1

1. Minimale Schmerzen und Entzündung im ACJ.

Stadium 2: Wiedererlangen des Bewegungsumfangs (7-12 Wochen).

Die primären Ziele in dieser Phase sind:

1. Schrittweise Zunahme des Bewegungsumfangs;
2. Schrittweise Zunahme der isometrischen Kraft;
3. Erhalt eines schmerzfreien ACJ und minimale Entzündung.

Die Schlinge wird in der Regel sechs Wochen nach der Operation abgelegt. Aufgrund der starken Bewegungseinschränkung in den ersten 6 Wochen besteht der übliche Bewegungsablauf darin, in den Wochen 7 und 8 eine aktive unterstützte Flexion und Abduktion zuzulassen und dann in den Wochen 9 bis 12 nur noch aktiv zu sein. Rotationsbewegungen mit dem Arm an der Seite können schon früh uneingeschränkt durchgeführt werden; Streckbewegungen werden jedoch bis zur 10. postoperativen Woche vermieden. Es wird erwartet, dass der Patient bis zur 12. postoperativen Woche 90 % des Bewegungsumfangs in Flexion, Abduktion und Hand hinter dem Rücken erreicht hat.

Isometrische Deltamuskel-, Pec Major- und Lat Dorsi-Bewegungen können in diesem Stadium in neutralen und schmerzfreien Positionen ausgeführt werden; die Rotationskraft kann mit den Bändern über den gesamten Bewegungsumfang trainiert werden. Aggressivere Übungen zum Einziehen des Schulterblatts in Bauchlage und zur Depression können ebenfalls in dieser Phase durchgeführt werden.

Scapular wall slides (start)

Scapular wall slides (finish)

Wenn der Patient komfortable Bereiche der Schulterbeugung erreicht, kann mit sanften Übungen zur aktiven Stärkung des Serratus anterior begonnen werden. Zur Durchführung einer Wandschiebeübung (siehe Abbildung oben) beginnen Sie mit den Unterarmen in Kontakt mit der Wand. Schieben Sie die Unterarme sanft über den Kopf an der Wand hoch, wobei Sie die Arme/Unterarme auf dem Weg nach oben langsam nach außen drehen. Dadurch wird eine Aufwärtsrotation und Protraktion des Schulterblatts erzeugt, eine hervorragende Übung zur Aktivierung des Serratus anterior, eines für die Kontrolle der Schulterblattbewegung notwendigen Muskels.

Für Sportler, die einen Laufsport betreiben, ist das Laufen auf dem Laufband mit dem betroffenen Arm, der sich am Handgriff festhält, ab Woche 7 erlaubt. Aufgrund der Schwierigkeit dieser Lauftechnik muss die Laufgeschwindigkeit auf 12-14 km/h begrenzt werden. In den Wochen 9 und 10 ist das Laufen auf dem Spielfeld erlaubt, wobei der Arm an der Seite gehalten wird, um übermäßige Beuge- und Streckbewegungen der Schulter zu minimieren. In den Wochen 11 und 12 ist volles Laufen erlaubt, und hohe Geschwindigkeiten können langsam gesteigert werden. Aufgrund der aggressiven Beugung und Streckung der Schulter, die in der Armantriebsphase erforderlich ist, ist es schwierig, in dieser Phase Spitzengeschwindigkeiten zu erreichen, daher können die Geschwindigkeiten auf maximal 80 % begrenzt werden.

Ausstiegskriterien für Stufe 2

1. Bewegungsumfang erreicht 90+%.
2. Kein Restschmerz im ACJ eine Stunde nach den Übungen.
3. Kein Nachtschmerz im ACJ.
4. Schmerzfreies Laufen bei 80% Geschwindigkeit.

Stufe 3: Kräftigungsphase (13-16 Wochen).

Die Hauptziele in dieser Phase sind:

1. Wiedererlangung des vollen Bewegungsumfangs.
2. Wiedererlangung von 90+% der Zugkraft vor der Verletzung.
3. Wiedererlangung von 70% der Schubkraft vor der Verletzung.
4. Verbesserung der neuromuskulären Kontrolle.
5. Integration von Geschicklichkeitskomponenten in die Rehabilitation.

Bewegungsumfang, der 12 Wochen postoperativ bei 90+% liegen sollte, wird nun in Endpositionen gebracht. Dies kann mit einer Vielzahl von athletengeleiteten Selbstdehnungen für die globalen Mobilisatoren wie Pectoralis major/ minor und Latissimus dorsi und der lokalen Rotatorenmanschettenflexibilität im Infraspinatus erreicht werden. Darüber hinaus können vom Therapeuten angeleitete myofasziale Tiefenrelaxationen eingeschränkter Muskeln sowie aggressivere ACJ- und Glenohumeralgelenk-Mobilisationen eingesetzt werden, um die Arthrokinematik der betroffenen Gelenke zu verbessern.

Mehr traditionelles Krafttraining wird jetzt begonnen oder fortgesetzt, wenn es früher begonnen wurde. Als Faustregel gilt, dass die Wiedererlangung von Kraft in einem ACJ auf der Grundlage von Gymnastik ähnlich ist wie die Wiedererlangung von Kraft in einem Glenohumeralgelenk. Sie sollte auf der Grundlage der Bewegungsrichtungen fortschreiten. Die Reihenfolge der Bewegungsrichtungen, die sicher gesteigert werden können, und eine neue Richtung, die wöchentlich hinzugefügt wird, sind:

1. Horizontales Ziehen (z. B. sitzende Reihen, liegende Fliegen, liegende Züge, einarmige Reihen).
2. Vertikales Ziehen (Close Grip Pulldowns, 1 Arm Pulldowns, Lat Pulldowns, Klimmzugvariationen).
3. Horizontales Drücken (Liegestützvariationen, Bank-/Hantel-/Kabelpressen, Schrägbank).
4. Vertikales Drücken (Schulterdrücken mit Kurz- und Langhantel, seitliche/vorderseitige Hebungen).
5. PNF-Diagonalmuster (Flexion/Abduktion/Außenrotation zu Extension/Adduktion/Innenrotation).

Es ist zu erwarten, dass am Ende von Woche 16 die meisten Bewegungsrichtungen wieder eingeführt sind, die Kraft der drückenden Bewegungen jedoch nur etwa 70 % des Niveaus vor der Verletzung betragen wird. Außerdem werden in dieser Phase alle schweren Zugbewegungen auf die Schulter, wie z. B. Kreuzheben, vermieden. Leichtere Deadlifts, bei denen das Schulterblatt in einer zurückgezogenen Position gehalten wird, können begonnen werden, jedoch muss die meiste Kraftarbeit für die hintere Kette abseits von Deadlifts durchgeführt werden.

In dieser Phase kann auch propriozeptive Arbeit auf mittlerem bis hohem Niveau integriert werden, z. B. mit Übungen wie:

1. Swiss Ball Arm Wrestle.
2. Push-ups auf instabilen Oberflächen.
3. Schulterübungen mit Bodyblades.

Für Kontaktsportler, die Hand-Ball-Sportarten wie Rugby, AFL, Basketball betreiben, können die Übungen jetzt in kontaktlosen Situationen beginnen.

Ausgangskriterien für Stufe 3

1. Voller schmerzfreier Bewegungsumfang.
2. Schmerzfreier Schal-Test.
3. Zugkraft 90% vor der Verletzung.
4. Druckkraft 70% vor der Verletzung.
5. Schmerzfreies Laufen bei voller Geschwindigkeit.

Stufe 4: Rückkehr zum Sport (16-24 Wochen).

Die primären Ziele in dieser Stufe sind:

1. Erhalt des schmerzfreien vollen Bewegungsumfangs.
2. Wiedererlangung von 90+% der Kraft vor der Verletzung.
3. Wiedereingliederung in das volle Training/Kontakttraining.

Diese Phase ist eine Fortsetzung von Phase 3, da der Athlet weiterhin Fortschritte bei der Wiedererlangung der vollen Schulterkraft macht, während er parallel dazu die Rückkehr zum vollen Training erhöht. Druckbewegungen können in dieser Phase so weit vorangetrieben werden, dass 90+% der Kraft vor der Verletzung wieder erreicht werden. Der Athlet sollte die volle schmerzfreie Beugung, Streckung und Abduktion der Schulter, die Hand hinter dem Rücken und die horizontale Beugung (Schal-Test) beherrschen.

Wenn der Athlet eine Kontaktsportart wie Rugby, American Football, AFL, MMA/Wrestling betreibt, dann ist die Entscheidung, mit dem kontrollierten Kontakt zu beginnen, ebenfalls eine Entscheidung, die auf bestimmten Kriterien beruht. Bevor der Athlet mit dem Vollkontakt beginnt, sollte er in der Lage sein:

1. Schmerzfreie Klimmzüge;
2. Schmerzfreies Bankdrücken.

Diese beiden Bewegungen üben eine hohe Zug- und Druckkraft auf das ACJ aus, weshalb sie sich gut als Screening-Bewegungen eignen, um festzustellen, ob sich das ACJ von Verletzungen und Operationen vollständig erholt hat.

Ausgangskriterien für Stufe 4

1. Vollständiger schmerzfreier Bewegungsumfang.
2. Schmerzfreier Schal-Test/Klimmzug/Bankdip
3. Zugkraft nahe 100% vor der Verletzung.
4. Druckkraft 90%+ vor der Verletzung. 5. Abgeschlossenes Vollkontakttraining

Wiederaufnahme des Kontakttrainings

Die Rückkehr eines ACJ-verletzten Athleten in ein volles Wettkampftraining erfordert eine schrittweise Abfolge von Übungen und Fertigkeiten, die den Anforderungen des Wettkampfs ähneln und gleichzeitig einen angemessenen Schutz der Schulter/des ACJ in kritischen Phasen der Genesung ermöglichen. Ein logischer Weg, den Athleten auf die Entwicklung der Wettkampfbereitschaft vorzubereiten, besteht darin, die Trainingsumgebung von sicheren und kontrollierten Situationen zu Beginn zu fortgeschritteneren, spielspezifischen Ereignissen zu verändern, während sie Fortschritte machen. Wenn der Sportler beispielsweise zunächst in kniender Position beginnt und dann in stehende, gehende und laufende Positionen übergeht, kann er selbstbewusst Kontaktkomponenten üben, ohne weitere Verletzungen des ACJ befürchten zu müssen.

Oveleaf ist ein Beispiel dafür, wie ein ACJ-verletzter Athlet Kontaktsituationen für eine kämpferische Sportart wie Rugby trainieren würde.

Schlussfolgerung

Die Rückkehr eines Athleten nach einer chirurgischen Rekonstruktion des ACJ ist inhaltlich und zeitlich ähnlich wie bei anderen Schulteroperationen, mit Ausnahme einiger wichtiger Unterschiede. Erstens ist die anfängliche sechswöchige Schutzphase bei einem ACJ-rekonstruierten Athleten viel wichtiger, da eine frühe Bewegung aus der Schlinge heraus zu einer Traktion des Gelenks führen kann, die das ACJ in der frühen postoperativen Phase hypermobil machen kann. Darüber hinaus unterscheidet sich der Verlauf des funktionellen Bewegungsumfangs von anderen Schulteroperationen insofern, als Rotationsbewegungen schon früh erlaubt sind; Streckbewegungen werden jedoch in den ersten 10 Wochen vermieden. Nach diesen geringfügigen Unterschieden ist der restliche Rehabilitationsprozess in Bezug auf die Entwicklung des Bewegungsumfangs, der Kraft und auch der Rückkehr zu den Sportrichtlinien, insbesondere zum Kontakttraining, anderen Schulteroperationen recht ähnlich.

Die späteren Phasen der Rehabilitation hängen stark von der gewählten Sportart ab. Für den Wurfsportler muss ein angemessenes Intervalltraining in die letzten Phasen der Rehabilitation eingeflochten werden, ähnlich wie beim Werfen, Tennis, Golf und Schwimmen. Für Kontaktsportler gibt es eine Reihe weiterer komplizierter Integrationsprobleme, die bei Nicht-Kontaktsportlern nicht auftreten. Die meisten ACJ-reparierten Sportler können je nach Sportart innerhalb von sechs Monaten nach der Operation wieder voll am Sport teilnehmen. Einige Nicht-Kontakt-Sportarten können bereits nach 14-16 Wochen postoperativ wieder betrieben werden. Bei Kraftsportlern kann es deutlich länger dauern, manchmal bis zu neun Monate postoperativ.

1. Calvo E et al (2006) Clinical and radiologic outcomes of surgical and conservative treatment of type III acromioclavicular joint injury. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 15(3); pp 300-305.
2. Sugathan HK und Dodenhoff RM (2012) Management of Type 3 Acromioclavicular Joint Dislocation: Vergleich der funktionellen Langzeitergebnisse von zwei operativen Methoden. International Scholarly Research Network ISRN Surgery Volume 2012, Article ID 580504, 6 Seiten.