Medizinische Bedingungen bei der Einweisung in Pflegeheime

Grundlegende Erkenntnisse und ihre Interpretationen

1.1. Demenz und Schlaganfall sind am häufigsten mit einer Heimunterbringung assoziiert

Dreiundvierzig Prozent aller aufgenommenen Bewohner haben eine Demenz (95% der Psychosegruppe) und 36% der Bewohner mit somatischen Problemen haben Störungen des Kreislaufsystems, meist einen Schlaganfall. Die relativ hohe Häufigkeit dieser Störungen in NH-Einrichtungen stimmt mit anderen Untersuchungen überein.

In Belgien und in Europa nimmt die Prävalenz einer bestimmten Form der Demenz mit dem Alter exponentiell zu, aber es fehlen genaue Zahlen über die Anzahl der offiziell identifizierten Fälle. Im Jahr 2005 schätzten Ferri et al. die Demenzprävalenz für Europa auf 25 % für ältere Menschen ≥85 Jahre.

In unserer Studie scheint Demenz besonders die ältesten unter den alten Menschen sowie Frauen zu betreffen. Die an Demenz erkrankten Personen hatten ein Durchschnittsalter von 85 Jahren (leicht über dem Durchschnitt der Gesamtgruppe) und waren überwiegend weiblich (81 %). Die Beobachtung, dass Demenz „alters- und geschlechtsabhängig“ ist, deckt sich sehr gut mit anderen Forschungsergebnissen.

Die Zahl der in Heimen lebenden Demenzkranken könnte ein gutes Abbild der Zahl der Patienten in der Gemeinschaft sein, die an einer mittelschweren bis schweren Form der Demenz leiden.

Eine Studie, die sich auf eine Sterbekohorte in Belgien im Jahr 2000 bezog, erwähnte, dass 8 von 10 verstorbenen Patienten mit Demenz vor ihrem Tod in einem Heim gewohnt haben.

1.2. NH-Bewohner haben ihr eigenes Gesundheitsprofil mit festen Komponenten

Nach unserer Studie scheinen die Bewohner ein eigenes Gesundheitsprofil mit festen Komponenten zu haben, das sich in den letzten zwölf Jahren nur minimal verändert hat. In allen teilnehmenden Einrichtungen beobachteten wir ungefähr die gleiche Bandbreite von etwa 100 Erkrankungen. Demenz, Störungen des Kreislaufsystems (z. B. Schlaganfall, Herzinsuffizienz), des Nervensystems (z. B. Halbseitenlähmung, Parkinson) und des Bewegungsapparates (z. B. Arthrose, Oberschenkelbrüche) bilden nach wie vor den Kern der in NHs häufigen Erkrankungen. Diese Rangfolge der Diagnosen entspricht dem, was in der Literatur gefunden wurde.

1.3. Zunahme von Diabetes Mellitus (1993 vs. 2005)

Die Prävalenz von Diabetes nimmt weltweit zu, und diese Tendenz ist auch bei den NHs zu beobachten. In unseren Daten war die auffälligste Veränderung in der Prävalenz über den 12-Jahres-Zeitraum die gestiegene Zahl der Diabetiker, vor allem wegen der damit verbundenen Komplikationen.

Ein belgischer nationaler Bericht zeigt die starke Zunahme der mit Diabetes verbundenen Krankheiten. Die Prävalenz der meisten Komplikationen hat sich mindestens verdoppelt, und die Prävalenz von Amputationen und Erblindung ist 2007 sogar viermal höher als 2002.

Andere Studien erwähnen Diabetes ebenfalls als eine wichtige Krankheit, die mit der Neuaufnahme in ein Pflegeheim verbunden ist.

Diabetes schränkt die Lebensqualität im höheren Alter stark ein. Die Komplikationen für andere Organe, vor allem Durchblutungsstörungen, neurologische Probleme, Retinopathie und Nephropathie, beeinträchtigen nicht nur die Psyche (Beinamputationen, Erblindung, Dialyse), sondern schränken auch die Bewältigungsfähigkeit drastisch ein. Alle Maßnahmen müssen sich auf Gesundheitserziehung, Prävention, Erkennung und Behandlung konzentrieren. Krankheiten wie Diabetes (und Schlaganfall) sind nur dann für die Heimunterbringung von Bedeutung, wenn sie zu funktionellen Behinderungen führen. Wenn diese Krankheiten gut behandelt werden, sind ihre Folgen weniger schwerwiegend. Banaszak et al. haben gezeigt, dass die Auswirkungen von Schlaganfall und Diabetes auf die Institutionalisierung verschwinden, wenn man für die funktionelle Behinderung kontrolliert.

1.4. Die Notwendigkeit eines geeigneten und präzisen Kodierungssystems

Die gesamte Krankheitsklassifikation für Heimbewohner umfasste einige hundert typische Erkrankungen. Die Verwendung der 12 000 diagnostischen Codes der ICD-9 ist im Kontext der NH schwierig und unpraktikabel. Ausgehend von diesem umfangreichen klinischen Instrument wurde 2005 eine „angepasste und verkürzte“ Klassifikation der Krankheiten verwendet, die ebenso zuverlässig und wirksam war wie das längere Gegenstück von 1993. Kurzversionen von Instrumenten sind oft genauso gut wie ihre längeren Pendants. Eine solche verkürzte Version ermöglicht eine optimale Genauigkeit und Vergleichbarkeit.

Stärken und Grenzen der Studie

2.1. Definition und Auswahl der tatsächlichen Primärdiagnose

Eine einheitliche Interpretation der Primärdiagnose ist sehr wichtig. Wir haben diese Diagnose als das Motiv für die Aufnahme definiert. Der medizinisch schwerste Zustand ist nicht unbedingt die Hauptdiagnose. Man sollte sich immer fragen: „Ist das der wahre Grund für die Einweisung? Wir skizzieren ein paar Fälle.

– Ein älterer Mensch, der an einer schweren Form von Diabetes leidet, muss nicht eingewiesen werden, auch wenn er allein lebt. Die Situation ändert sich, wenn diese Person anfängt, verwirrt zu sein und wenn sie ihre Essgewohnheiten oder die Einnahme ihrer Medikamente nicht mehr unter Kontrolle hat. Die unmittelbare Ursache für die Einweisung ist in diesem Fall „beginnende Demenz“, und Diabetes ist die Nebendiagnose.

– Eine 91-jährige Frau mit einer Beinamputation lebt seit einiger Zeit zu Hause. Verwirrung und eine angeblich beginnende Demenz veranlassen die Familie, sie in ein Pflegeheim einzuweisen.

– Ein 84-jähriger Mann mit der offiziellen Diagnose „Prostatakrebs“ wird wegen Gleichgewichtsstörungen nach dem Tod seiner Frau eingewiesen. Er hatte Angst zu stürzen und nicht in der Lage zu sein, Alarm zu schlagen.

Da die Befragung in enger Absprache (Face-to-Face-Interview) mit den Haus- bzw. Heimärzten und den Pflegedienstleitern durchgeführt wurde, war es einfacher, die klinische Hauptdiagnose als die den Behinderungen zugrunde liegende Krankheit auszuwählen.

Bei der Besprechung der Hauptdiagnosen wurde der Grad der Zuverlässigkeit und die Schwere der Krankheiten an sich berücksichtigt.

2.2. Besondere Beachtung von Symptomen und sozialen/emotionalen Aspekten

Mehrheitlich wurden in unserer Stichprobe Symptome als Sekundärdiagnosen angegeben. Krankheitsbezogene Symptome wurden in der Regel nicht als Primärdiagnose akzeptiert; die zugrunde liegende Krankheit musste angegeben werden. Zum Beispiel können „Gehschwierigkeiten“ bei Demenz, Hüftprothese, Arthrose, Rheuma, Morbus Parkinson, Poliomyelitis oder Knochen-TBC auftreten. Demenz, Hirnprellung, traumatische Ereignisse in der Familie oder psychiatrische Probleme können schwere Verhaltensschwierigkeiten verursachen.

Symptome ohne identifizierte Ursache, aber mit großer Auswirkung auf die Behinderung, können durchaus eine Primärdiagnose sein, z.B. Schwindel, mangelnde Stehfunktion ohne klinische Kennzeichnung.

Soziale/emotionale Probleme wurden 1993 nicht erwähnt, und auch 2005 wurde diese Einweisungsindikation erst nach Diskussion berücksichtigt. Die Hauptgründe für eine SEM-Einweisung waren „fortgeschrittenes Alter“ ohne spezifische klinische Störung; Einweisung zusammen mit dem Ehemann oder der Ehefrau; extreme soziale Vernachlässigung; Einsamkeit oder Lebensüberdruss nach dem Verlust eines geliebten Menschen.

2.3. Die Spezifizierung von Demenz bleibt schwierig

Im Jahr 1993 war es nicht möglich, die psychischen Störungen angemessen zu klassifizieren. Menschen mit Demenz wurden hauptsächlich (428 Fälle oder 71%) als „Psychose NEC“ (Not Elsewhere Classifiable oder unspecified) und „senile Demenz“ (16%) kodiert. Andererseits wurde eine Fülle von Begriffen verwendet, um eine Demenz zu bezeichnen. Patienten mit ‚unspezifizierter zerebraler Degeneration‘ (Kode 331) oder ‚Enzephalopathie‘ (437.2), die laut ICD-9 zum Nervensystem bzw. zum Kreislaufsystem gehören, waren in der NH-Praxis mit Demenz behaftet.

Im ICD-9-Alphabetischen Index wird die Alzheimer-Demenz unter ‚präsenile Demenz‘ (290.1) eingeordnet, aber auch als 331.0 ‚andere zerebrale Degeneration‘ kodiert.

Eine wirkliche Unterscheidung zwischen „Depression NEC“ (311), die zu den Neurosen gehört, und „Major Depressive Disorder“ (296), die zu den Psychosen gehört, wurde nicht getroffen.

Die Zahl der Menschen, die nach den Behinderungskriterien als dement identifiziert werden (Scores über dem Screening-Cut-off-Punkt für Demenz), kann sich stark von der Zahl der Menschen nach medizinischen Standards (klinisch diagnostizierte Demenz) unterscheiden. Kognitive Beeinträchtigungen können auch andere Ursachen als Demenz haben (z.B. Delirium, Parkinson).

Selbst im Jahr 2000 endeten einige ältere Menschen, bei denen eine Demenz diagnostiziert wurde, in einer Einrichtung, während sich ihr Problem im Nachhinein als reversible vorübergehende Verwirrung wie z.B. Medikamentenvergiftung herausstellte.

Da spezifische Demenzdiagnosen in der Population von 1993 fehlen, war ein Vergleich der Unterschiede mit 2005 schwierig. Die Literatur bestätigt, dass vor fünfzehn Jahren „Verwirrtheit“ leicht als „Demenz“ abgestempelt wurde. Seitdem sind zahlreiche Veröffentlichungen über die Sensitivität von Tests und Leitfäden für Psychopathologie erschienen.

Die klinische Praxis der diagnostischen Verfeinerung hat sich in den NHs nicht durchgesetzt. Bis heute wird in den meisten Bewohnerakten immer noch eine (beginnende oder angebliche) „Demenz NEC“ erwähnt. Die Differenzialdiagnose ist nach wie vor problematisch und kann infolgedessen zu einigen Fehlklassifikationen führen.

Epidemiologische Studien zu Demenz-Subtypen haben sehr unterschiedliche Verbreitungsraten ergeben. Kürzlich, im Mai 2009, hat das Projekt der European Collaboration on Dementia (EuroCoDe) das Ziel verfolgt, neue konsensuale Leitlinien zu erstellen, in der Hoffnung, ein besseres Verständnis der Aufteilung zwischen den verschiedenen Formen der Demenz zu erreichen.

Alzheimer-Krankheit und vaskuläre Demenz sind die am häufigsten identifizierten Subtypen mit 69 % bzw. 25 %. Die Demenz mit Lewy-Körperchen (DLB) ist eine relativ neue Entität, und die sich ändernden neuropathologischen und klinischen Diagnosekriterien haben zu großen Schwankungen in der Häufigkeit geführt, die von 1,7 % bis 30,5 % reicht (Herrera und Stevens in Zaccai et al.). Für die Frontallappendemenzen (FLD) gibt es nur wenige epidemiologische Daten. In Stevens et al. schätzte Oliva die Verbreitung dieses Subtyps im Jahr 2000 auf 10-20 %, während Yamada im Jahr 2001 keine Fälle feststellte.

Die Qualität unserer Daten wurde dadurch beeinflusst, dass nicht nur Fachleute aus dem Bereich der psychischen Gesundheit wie Psychiater oder Neurologen die Diagnose stellten. Es ist sehr wahrscheinlich, dass viele unserer Zahlen zur Verteilung der Demenz-Subtypen in die Kategorie „nicht spezifizierte Demenz“ gezwängt wurden.

2.4. Das Fehlen eines (prägnanten) standardisierten Instruments, das unseren Zweck erfüllt

Die 1993 aufgetretenen Kodierungsschwierigkeiten liegen zum einen im Bereich der Kodierungsmöglichkeiten. Die ICD-9 spezifizierte nicht ausreichend häufige Erkrankungen von NH-Bewohnern. So wird beispielsweise „Fortgeschrittenes Alter“ unter 797: „Senilität“ kodiert. Medizinische Diagnosen werden meist durch die ersten drei Kodierungsnummern beschrieben, eine vierte und fünfte Nummer ist fakultativ. Alzheimer oder vaskuläre Demenz können jedoch nur mit vier Ziffern angegeben werden. Kombinierte Codes, wie sie in Krankenhäusern zur Angabe (einer) Hauptdiagnose verwendet werden, sind statistisch schwer zu verarbeiten.

Andererseits haben die ungenauen Diagnosebeschreibungen dazu geführt, dass einige Krankheiten in verschiedenen Krankheitsklassifikationssystemen oder in der Kategorie „NEC“ vorkommen. Zum Beispiel: „Mobilitätsprobleme“ könnten als „728.3: Immobilitätssyndrom“ oder „781.2: Gangstörungen“ oder „719.7: Schwierigkeiten beim Gehen“ kodiert werden. In diesem Fall gehört das Problem zu den Muskelerkrankungen (728), zu den Symptomen (781) oder zu den Gelenkerkrankungen (719).

Schnelle stellte in zwei Pflegeheimen mit einer ungewöhnlich hohen bzw. niedrigen Depressionshäufigkeit fest, dass die Prävalenz von Depressionen eher das Messverfahren als die Ergebnisse widerspiegelt.

Im Jahr 2005 kategorisierten wir die Krankheiten mit Hilfe einer angepassten und verkürzten Version des ICD-9, aber es war kein standardisiertes Instrument. Verfügbare standardisierte Instrumente wie z.B. das Resident Assessment Instrument (RAI) messen vor allem die Pflegebedürftigkeit, aber die Möglichkeiten zur medizinischen Diagnostik sind begrenzt. Trotz der erweiterten Kodierungsmöglichkeiten der ICD-10 (75.000 Codes) besteht sicherlich die Notwendigkeit, ein geeigneteres und statistisch optimal handhabbares Klassifizierungssystem zu schaffen (abstrahiert von z.B. ICD-10). Ein solches Bewertungsinstrument kann verwendet werden, um auf schnelle, zuverlässige und effiziente Weise eine „medizinische Datenbank“ für Pflegeheime zu erstellen.

Nihtilä hat neben der ICD-9 auch eigene finnische Codes verwendet. Statistiken, die sich nur auf medizinische Diagnosen beziehen, können Vorteile haben

Der wahre Grund für die Einweisung in die Langzeitpflege ist oft eine Kombination aus medizinischen Erkrankungen und deren Folgen für die Funktion, zusammen mit anderen patientenbezogenen und sozialen Faktoren. Die medizinischen Diagnosen allein zu subtrahieren und zu untersuchen, ist in der Regel schwierig.

Obwohl ein solcher Ansatz einen Einfluss auf die Einweisungsgründe haben kann, haben wir ihn nicht berücksichtigt, da wir für alle Krankheiten einen ähnlichen Effekt der anderen (persönlichen/sozialen) Variablen erwarten konnten.

Demenz, Parkinson, Schlaganfall, depressive Symptome, Hüftfrakturen und Diabetes sind stark mit einem erhöhten Risiko der Heimeinweisung verbunden, unabhängig von soziodemografischen Störfaktoren und der Inanspruchnahme von Dienstleistungen.

Stärken und Schwächen im Vergleich zu anderen Studien

Während die bisherige Forschung signifikante Prädiktoren für die Einweisung in ein Pflegeheim identifiziert hat, wurde in der vorliegenden Analyse versucht, empirischere Erkenntnisse zu gewinnen (Fallanalyse jedes Bewohners ohne Verweigerung), um die der Behinderung zugrunde liegende Krankheit im Detail zu ermitteln. Der tatsächliche medizinische Grund für die Einweisung (überprüfte Hauptdiagnose in einem persönlichen Gespräch) wurde nach dem ICD-9 kodiert. Die Verwendung dieses Kodierungssystems ist einzigartig für Pflegeheime.

Einige Studien führten Sekundäranalysen durch und/oder konzentrierten sich ausschließlich auf Bewohner mit Demenz oder mit einer begrenzten Anzahl medizinischer Probleme oder mit dichotomen Indikatoren.

Die Schwäche unserer Studie betrifft die angewandte Methode und die schlechten Ergebnisse, die in unserer Stichprobe von 1993 erzielt wurden, insbesondere aufgrund von Unstimmigkeiten über die zur Beschreibung der Krankheiten verwendete Terminologie. Da wir keine spezifischen Daten über Demenz im Jahr 1993 haben, konnten wir nur die somatischen Erkrankungen vergleichen. Obwohl die Methode und das Design nicht standardisiert sind, war dies die beste Lösung für diese Untersuchung. Außerdem haben wir nicht wie andere die Ursachen für die veränderten Prävalenzraten erklärt.