Impingement-Test
Das Impingement-Zeichen wird erzeugt, indem das Großtuberositas nach oben gegen den unteren Aspekt des Schulterdaches gedrückt wird, zuerst in Vorwärtsflexion, dann in Abduktion und Innenrotation und schließlich in Abduktion und Außenrotation.1i2 Die Tests sind positiv, wenn sie schmerzhaft sind, und sollten mit einem Lokalanästhetikum unter dem vorderen Rand des Akromions aufgehoben werden.
Adduktionstest
Acromioclaviculargelenkschmerzen werden durch eine erzwungene Adduktion der Schulter mit dem Arm in 90 Grad Beugung verstärkt (Abbildung 2.14). Dieser Test kann jedoch auch bei Patienten mit subacromialem Impingement schmerzhaft sein. Ein weiterer Test ist die aktive Adduktion der Schulter gegen Widerstand, wobei der Arm eng an der Seite hängt (Abbildung 2.13). Weitere Hinweise auf eine akromioklavikuläre Dysfunktion können durch Wiederholung der Tests nach Injektion von 1-2 ml 1 %igem Lignocain (US: Lidocain) in das Akromioklavikulargelenk gewonnen werden.
Abbildung 2.13 Schmerzen im Akromioklavikulargelenk können auch durch Adduktion in Extension festgestellt werden.
Abbildung 2.14 Der Schultereckgelenksschmerz wird durch Adduktion der Schulter bei 90 Grad Beugung des Arms verstärkt.
Anteriorer Apprehensionstest
Der Patient wird im Sitzen untersucht (oder, wenn er vor der Arthroskopie betäubt wurde, in Rückenlage). Die Problemschulter wird passiv auf 90 Grad abduziert und dann vom Untersucher passiv in volle Außenrotation gedreht. Der Arm wird dann in die voll belastete Position geschoben, während das Gesicht des Patienten auf Beunruhigung untersucht wird. Die normale Schulter wird zum Vergleich untersucht.
Verschiebungs- und Belastungstest
Unter Narkose wird die Schulter in die „Beklemmungsposition“ gebracht und kräftig belastet, um eine Subluxation oder offene Luxation zu provozieren. Dann wird eine axiale Belastung über den Humerusschaft auf das Glenoid ausgeübt, und der abduzierte Arm wird nach vorne in die Beugestellung gebracht, wodurch eine hintere Scherkraft auf den Humeruskopf ausgeübt wird. Wenn der Oberarmkopf in der Beugeposition subluxiert ist, gibt der „Load and Shift“-Test ein Klirren von sich, wenn sich die Schulter ähnlich wie beim Ortolani-Test bei einer kongenitalen Hüftluxation (CDH) verschiebt.
Instabilitätstests
Diese Tests sind bei jedem Patienten unter 40 Jahren mit Schulterschmerzen unerlässlich und sollten nicht nur in der ambulanten Praxis, sondern vor jeder Schulterarthroskopie durchgeführt werden, wenn der Patient betäubt und völlig entspannt ist.
Anteriorer Schubladentest
Um die rechte Schulter zu untersuchen, steht der Chirurg hinter dem sitzenden Patienten und fasst mit der linken Hand den Schultergürtel, wobei die vorderen Finger das Schlüsselbein und das Korakoid halten und der Daumen über der Rückseite der Wirbelsäule des Schulterblatts liegt. Die rechte Hand ergreift dann den proximalen Humerus und schiebt ihn kraftvoll nach vorne und hinten. Eine übermäßige Laxheit wird gegenüber der Gegenseite beurteilt.
Das Sulcuszeichen
Der Patient (in der Regel eine Frau, da es sich um einen Test für multidirektionale Instabilität handelt) sitzt mit herabhängenden Armen auf beiden Seiten des Stuhls und wird gebeten, sich zu entspannen. Der Untersucher übt einen Zug auf den Arm aus, indem er das Handgelenk festhält und den Arm fest, aber nicht grob, nach unten ablenkt. Wenn die Schulter innerlich instabil ist, erscheint ein Sulcus zwischen dem Schulterdach und dem Oberarmkopf (Abbildung 2.15). Dieser Sulcus ist sowohl sichtbar als auch tastbar. Der Patient mit einem positiven Sulcuszeichen sollte auf eine generalisierte Gelenklaxität untersucht werden.
Abbildung 2.15 Das Sulcuszeichen: Untere Zugkraft am Arm bei Patienten mit multidirektionaler Instabilität führt zum Auftreten eines Sulcus zwischen Akromion und Humeruskopf.
Posteriorer Belastungstest
Der Patient wird in Rückenlage untersucht (Abbildung 2.16). Der Arm wird in Beugung in eine 95-Grad-Höhe gebracht. Bei der Untersuchung der rechten Schulter wird die linke Hand des Chirurgen hinter das Glenohumeralgelenk – also unter das Schulterblatt – gelegt. Der Oberarmkopf wird dann nach hinten geschoben, indem der Chirurg mit der rechten Hand den Ellbogen festhält und eine axiale Kraft auf den Oberarmknochen ausübt, um den Oberarmkopf nach hinten aus dem Gelenk zu drücken. Wenn das Gelenk nach hinten instabil ist, kommt es in diesem Stadium zu einer Subluxation, die von der linken Hand des Untersuchers erkannt werden kann. Dies kann vom Untersucher mit der linken Hand festgestellt werden.
Unter Beibehaltung der Druckbelastung auf den Humerusschaft wird dieser nun in eine Abduktionsstellung von 90 Grad gebracht. Wenn die Schulter subluxiert war, wird sie sich an diesem Punkt wie beim „Load and Shift“-Test mit einem Klirren verlagern. Bei den anterioren und posterioren Belastungstests besteht ein echtes Risiko, eine offene Luxation zu erzeugen, was beim anästhesierten Patienten keine Rolle spielt, in der Ambulanz aber sehr peinlich ist, vor allem, wenn sie sich nicht verlagern lässt!
Abbildung 2.16a und b Posteriorer Belastungstest: Bei dem in Rückenlage befindlichen Patienten wird der Humerus aus dem Rücken heraus in eine subluxierte Position gedrückt. Dann wird das Gelenk belastet und der Humerus von 90 Grad Flexion in 90 Grad Abduktion gebracht, wodurch sich die Subluxation mit einem spürbaren Ruck zurückbildet.
Neurologische Beurteilung
Schließlich sollte der Patient eine rasche neurologische Beurteilung des restlichen Arms erhalten, und die Pulse und die periphere Durchblutung sollten notiert werden. Werden neurologische Auffälligkeiten festgestellt, z. B. der Verdacht auf eine Einklemmung des Nervus suprascapularis, sollte eine neurophysiologische Untersuchung empfohlen werden. Die Bildgebung wird in Kapitel 3 behandelt.