Lewis Blackman war ein 15-jähriger Junge, der vier Tage nach einer Operation zur Korrektur einer angeborenen Fehlbildung des Brustkorbs starb. Die Geschichte seines Todes erinnert uns auf erschreckende Weise daran, dass Qualität und Sicherheit keine abstrakten Ideale sind, sondern konkrete Ziele, die Tragödien wie die der Familie von Lewis Blackman verhindern sollen. Die Autoren versuchten, ein Erklärungsmodell für die Ereignisse zu finden, und gehen davon aus, dass die Antwort in der Überschneidung mehrerer unterschiedlicher, aber miteinander verbundener Phänomene liegt: (a) das Versagen der dualen Prozesstheorie; (b) Verankerung und Beharrungsvermögen; (c) die Rolle von Macht und Autorität; und (d) das fragmentierte Versorgungssystem im Krankenhaus. Um ähnliche Tragödien in Zukunft zu verhindern, schlagen die Autoren fünf Strategien für Pflegeausbilder vor: Aufnahme von Fragen zur „kognitiven Entmoorung“ in die Patientenbeurteilung durch die Schüler; Integration von Informationen über das Denken in System 1 und System 2 in den didaktischen Teil des Lehrplans; Einbeziehung von Fällen, die denen von Lewis Blackman ähneln, in Simulationserfahrungen; Sicherstellung, dass die Schüler lernen, wie sie Autoritätsgefälle bei Vorgesetzten, Ärzten und anderen Mitgliedern des Gesundheitsteams erkennen und ansprechen können; und Bereitstellung von Erfahrungen für Schüler, die den Patienten/die Familie als Mitglieder des Pflegeteams einbeziehen.