Missouri Durable Power of Attorney for Health Care Form

Missouri Durable Power of Attorney for Health Care Form bestätigt, dass eine Person, die medizinische Entscheidungen im Namen der Person, die sie ausgestellt hat, treffen soll, die entsprechende Vollmacht erhalten hat. Sie kann Ihnen auch die Gewissheit geben, dass eine Ihnen nahestehende Person, die Ihr Bestes im Sinn hat, bevollmächtigt ist, Entscheidungen zu treffen, wenn Sie sich in einer Situation befinden, in der Sie Ihre Wünsche nicht mehr mitteilen können. Sie benötigen einen Notar und zwei Zeugen, die Ihre Unterschrift auf diesem Dokument bezeugen.

Gesetze – § 404.800 bis § 404.872 (Durable Power of Attorney – Health Care Act)

Unterzeichnung – Zwei (2) Zeugen und ein Notar.

Patientenverfügung – Eine Erklärung, die gegenüber dem/den Betreuer(n) eines Patienten abgegeben wird, um festzulegen, was er/sie für Medikamente haben möchte, falls er/sie nicht in der Lage sein sollte, die Entscheidungen selbst zu treffen.

Dauerhafte (finanzielle) Vollmacht – Mit diesem Formular kann eine Person einen Bevollmächtigten benennen, der alle finanziellen Entscheidungen in ihrem Namen trifft.

1 – Öffnen Sie das Formular für die Patientenverfügung auf dieser Seite

Laden Sie das Formular herunter und überprüfen Sie jeden Punkt. Das Formular ist über die Schaltflächen auf dieser Seite leicht als PDF-, Word- oder ODT-Datei zu erreichen. Sie können Teil I ausfüllen, in dem Sie eine Person mit der Vertretung Ihrer Interessen beauftragen, oder Teil II, in dem Sie Ihre medizinischen Behandlungswünsche angeben, oder beides.

2 – Geben Sie an, wer dieses Dokument ausstellt, indem Sie den Titel ausfüllen

Nutzen Sie die erste leere Zeile auf dieser Seite, um den Titel des Dokuments mit dem vollständigen Namen des Vollmachtgebers zu ergänzen. Achten Sie darauf, dass der Name des Auftraggebers deutlich nach den Worten „Print Full Name Here“

Der Bericht des Auftraggebers sollte mit seiner vollständigen Adresse fortgesetzt werden. Verwenden Sie das Feld „Adresse, Stadt, Bundesland, Postleitzahl“, um die physische Adresse des Wohnsitzes des Vollmachtgebers anzugeben.

3 – Der Vollmachtgeber benennt den Bevollmächtigten für die Gesundheitsfürsorge

Der erste Teil der „Dauervollmacht für die Gesundheitsfürsorge“ enthält die erforderliche Vollmachtserklärung in Punkt 1. Wir beginnen mit der Angabe des vollständigen Namens des Vollmachtgebers unmittelbar vor den Worten „derzeit wohnhaft in“.

In die nächste freie Zeile tragen Sie den Landkreis ein, in dem der Vollmachtgeber wohnt.

Suchen Sie nun die leeren Zeilen mit den fettgedruckten Bezeichnungen „Name“, „Anschrift“ und „Telefon(e)“ Diese beziehen sich auf die Person, die als Bevollmächtigter genannt wird. Tragen Sie den vollständigen Namen des Bevollmächtigten in die Zeile „Name“ und die vollständige Wohnanschrift des Bevollmächtigten in die leere Zeile „Adresse“ ein. Schließlich sind in der Zeile „Telefon(e)“ zwei separate Felder „1.“ und „2.“ vorgesehen, in die Sie die Telefonnummern des Bevollmächtigten eintragen können. Wenn der Bevollmächtigte nur eine Telefonnummer hat, tragen Sie diese in das erste Feld ein. Vergewissern Sie sich, dass die hier angegebenen Telefonnummern vom Bevollmächtigten gut gepflegt werden.

Punkt 2, „Stellvertretender Bevollmächtigter“, befasst sich mit der Idee von Ersatzbevollmächtigten. Falls gewünscht, kann der Vollmachtgeber bis zu zwei Personen auswählen, die die Aufgaben und Vertretungsbefugnisse des Bevollmächtigten übernehmen, falls dieser nicht in der Lage oder nicht berechtigt ist, die Rolle des Bevollmächtigten zu übernehmen. Geben Sie den Namen, die Adresse und die Telefonnummern der Person an, die die Befugnisse des Bevollmächtigten übernehmen soll, falls der Hauptbevollmächtigte dies nicht tun kann, indem Sie die leeren Zeilen in der Spalte „Erster Stellvertreter“ verwenden.

In die Spalte „Zweiter Stellvertreter“ sind Name, Anschrift und Telefonnummer(n) der Person einzutragen, die die Befugnisse des Bevollmächtigten übernimmt, wenn der Hauptbevollmächtigte und der erste Stellvertreter nicht in der Lage oder nicht berechtigt sind, als Bevollmächtigter zu handeln.

In Punkt 4 ist das „Datum des Inkrafttretens von Entscheidungen über die medizinische Versorgung“ anzugeben. Standardmäßig treten die in diesem Dokument aufgeführten Vollmachten zur Gesundheitsfürsorge in Kraft, wenn der Vollmachtgeber die schriftliche Diagnose erhält, dass er nicht mehr kommunizieren kann oder entmündigt ist. Wenn die Vollmachten in diesem Dokument mit der schriftlichen Diagnose eines Arztes in Kraft treten können, markieren Sie das erste Kästchen. Wenn eine Diagnose von zwei Ärzten erforderlich ist, um die Vollmachten in diesem Dokument in Kraft zu setzen, dann markieren Sie das zweite Kästchen in diesem Absatz. Punkt fünf befasst sich mit den „Vollmachten des Bevollmächtigten“ und erfordert einige Informationen zu deren Definition. Zunächst werden wir uns damit befassen, ob der Vollmachtgeber dem Bevollmächtigten die Befugnis erteilen möchte, die ihm verabreichte künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr zu akzeptieren oder zu verweigern. Beabsichtigt der Vollmachtgeber, den Bevollmächtigten mit dem Recht auszustatten, die künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr in seinem Namen zu verweigern, muss der Vollmachtgeber das erste Kästchen ankreuzen.

Wenn der Vollmachtgeber dem Bevollmächtigten nicht das Recht einräumen will, zu entscheiden, ob der Vollmachtgeber künstlich ernährt und hydratisiert werden soll, muss der Vollmachtgeber das zweite Kästchen abzeichnen. Der Vollmachtgeber muss die leere Zeile unten links auf dieser Seite abzeichnen. Mit den nächsten Punkten wird der Bevollmächtigte mit den üblichen Aufgaben betraut, die ein solcher Bevollmächtigter zu erfüllen hat. Unter Punkt B erhält der Bevollmächtigte die Befugnis, medizinisches Fachpersonal, das den Vollmachtgeber betreut, einzustellen und zu entlassen. Punkt C ermächtigt den Bevollmächtigten mit der Hauptvollmacht, zu bestimmen, wo der Vollmachtgeber medizinische Versorgung erhält (oder nicht erhält). Punkt D gibt dem Bevollmächtigten die Befugnis, dieses Dokument durchzusetzen, und sieht eine Verzichtserklärung für diejenigen vor, die es befolgen. Punkt E benennt den Bevollmächtigten als HIPAA-Beauftragten des Auftraggebers. Der Auftraggeber kann jede dieser Erklärungen durchstreichen oder entfernen, um den Bevollmächtigten an der Ausführung der beschriebenen Handlungen zu hindern, aber es wird empfohlen, dass er oder sie vorher einen Fachmann konsultiert. Im Abschnitt „Datum des Inkrafttretens in Bezug auf andere Befugnisse“ gibt der Auftraggeber an, welche Entscheidungen der Bevollmächtigte außerhalb der direkten Gesundheitsfürsorge treffen darf. Wenn der Vollmachtgeber möchte, dass der Bevollmächtigte über den Verbleib seines Körpers nach seinem Tod entscheidet, muss er das erste Kästchen in Punkt sechs ankreuzen. Willigt der Vollmachtgeber eine Obduktion seines Leichnams, so muss er das zweite Kästchen in diesem Punkt abzeichnen. Der Vollmachtgeber kann dem Bevollmächtigten die Vollmacht erteilen, Entscheidungsbefugnisse im Bereich der Gesundheitsfürsorge an eine andere Person (Bevollmächtigter) zu übertragen; der Vollmachtgeber muss das dritte Kästchen abzeichnen. Das vierte Kästchen ist zu paraphieren, wenn der Vollmachtgeber seine Zustimmung zu anatomischen Schenkungen seiner sterblichen Überreste erteilt. Wird dieses Kästchen paraphiert, ist der Bereich direkt darunter zu beachten. Wenn der Auftraggeber seine Zustimmung zu anatomischen Schenkungen seiner sterblichen Überreste erteilt hat, können Sie angeben, zu welchem Zweck anatomische Schenkungen vorgenommen werden können. Suchen Sie das Kästchen mit der Aussage „Meine Spenden sind für folgende Zwecke bestimmt“ und markieren Sie dann eines der Kästchen, um anzugeben, für welchen Zweck die anatomische Schenkung des Auftraggebers erfolgen darf. Der Auftraggeber kann als Zweck(e) Transplantation, Therapie, Forschung, Bildung oder alle oben genannten Zwecke angeben. Im nebenstehenden Feld „Weiter“ können Sie angeben, ob der Auftraggeber gesetzlich zulässige Körperteile spenden wird, indem Sie das erste Kästchen nach den Worten „Schenkungsbedingungen“ ankreuzen. Falls es Einschränkungen gibt, kreuzen Sie das zweite Kästchen an und dokumentieren Sie die Einschränkungen auf dem dafür vorgesehenen freien Feld. Wenn der Vollmachtgeber keine anatomischen Schenkungen seiner sterblichen Überreste vornehmen möchte, muss er das Kästchen links neben der Aufschrift „Verbot anatomischer Schenkungen“ ankreuzen.

Der Vollmachtgeber muss das leere Feld unten links auf dieser Seite abzeichnen. Teil II ist dafür vorgesehen, dass besondere Weisungen des Auftraggebers direkt angesprochen werden können. In Punkt 2 dieses Teils sollte der Vollmachtgeber die Kästchen unter den Aussagen abzeichnen, die seine Anweisungen für den Fall festlegen, dass bei ihm eine unheilbare Krankheit/ein unheilbarer Zustand diagnostiziert wurde, dass er arbeitsunfähig ist oder dass er dauerhaft bewusstlos ist und keine wirkliche Aussicht auf Besserung besteht. Jede der unten aufgeführten medizinischen Maßnahmen muss verweigert werden, wenn der Auftraggeber das entsprechende Kästchen paraphiert hat. Der Auftraggeber kann sich dafür entscheiden, „Künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr“, „Operationen oder andere invasive Eingriffe“, „Herz-Lungen-Wiederbelebung“, „Antibiotika“, „Dialyse“, „Beatmungsgerät“, „Chemotherapie“, „Strahlentherapie“ und/oder „andere Eingriffe“ zu verweigern… Wenn der Auftraggeber ein Verfahren oder eine Intervention angeben muss, die nicht in dieser Liste aufgeführt sind, kann er dies in der leeren Zeile nach den Worten „Andere von mir angegebene Verfahren (einfügen)“ dokumentieren. Der Vollmachtgeber hat auch die Möglichkeit, einfach „alle anderen lebensverlängernden“ medizinischen oder chirurgischen Verfahren“ zu verbieten, indem er das letzte Kästchen mit seinen Initialen versieht.Teil III beginnt mit dem „Verhältnis zwischen der Vorsorgevollmacht und der Betreuungsverfügung“. Mehrere mit „A“ bis „D“ gekennzeichnete Aussagen enthalten einige grundsätzliche Präferenzen, die der Vollmachtgeber dem Bevollmächtigten zur Berücksichtigung empfiehlt. Die nächsten drei Punkte betreffen den „Schutz Dritter, die sich auf den Bevollmächtigten verlassen“, den „Widerruf“ früherer Vollmachten und die „Gültigkeit“ dieser Verfügung. Der Vollmachtgeber kann jeden dieser Punkte und ihre Bestandteile streichen, es wird jedoch dringend empfohlen, dass der Vollmachtgeber vorher einen Arzt oder Rechtsanwalt konsultiert, bevor er dies tut. Der Auftraggeber muss unten auf der dritten Seite unterschreiben.

3 – Die Unterschrift des Auftraggebers muss vorliegen, um dieses Formular auszufüllen

Das Datum der Unterschrift ist in die beiden leeren Zeilen direkt unter den fettgedruckten Worten „Sie müssen dieses Dokument in Anwesenheit von zwei Zeugen unterschreiben“ einzutragen. In das erste Feld sind Monat und Tag der Unterzeichnung dieses Dokuments einzutragen, in das zweite Leerfeld das Jahr der Unterzeichnung.

Als Nächstes muss der Auftraggeber seinen Namen in die Zeile „Unterschrift“ eintragen und dann seinen Namen in die Zeile „Gedruckter Name“ drucken. Die Erklärung „Zeugen“ enthält zwei getrennte Spalten, so dass jeder Zeuge seinen Namen unterschreiben und ausdrucken und dann seine Adresse eintragen kann. Der letzte Abschnitt ist der Abschnitt „Notarielle Bestätigung“, der von dem Notar ausgefüllt werden muss, der die Unterschrift des Auftraggebers beobachtet. Nur dieser kann die erforderlichen Angaben machen und dann das Formular mit seinem Ausweis beglaubigen.