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FRAGE 1
Die CT-Untersuchung des Kopfes zeigt eine Hyperdensität in der linken Gehirnhälfte. Obwohl es sich um ein unverstärktes CT handeln sollte, handelt es sich aufgrund der Tatsache, dass die Patientin für ihre Koronarangiographie ein Kontrastmittel (Hypaque) erhalten hatte, in Wirklichkeit um eine kontrastverstärkte Untersuchung. Es ist wichtig, dies bei der Interpretation der abnormen Befunde zu berücksichtigen. Für das ungeübte Auge kann dies wie eine Subarachnoidalblutung oder ein hämorrhagischer Hirninfarkt aussehen. Bei näherer Betrachtung ist jedoch zu erkennen, dass die Hyperdensität hauptsächlich die weiße Substanz betrifft und nicht die Sulci ausfüllt (siehe Abbildung 2).
CT-Scan
Wie in dieser schematischen Darstellung gezeigt, handelt es sich bei der CT-Aufnahme unseres Patienten nicht um eine Subarachnoidalblutung (SAH), da die Hyperdensität hauptsächlich die Gyri und nicht die Sulci einnimmt
Das Fehlen einer sulkalen Anreicherung und das Fehlen von Blut in der interpedunculären Zisterne machen die Diagnose einer Subarachnoidalblutung unwahrscheinlich. Da die Läsion nicht eindeutig einem Gefäßgebiet zuzuordnen ist und sowohl die weiße Substanz als auch die Kortikalis diffus betroffen sind, ist die Diagnose eines hämorrhagischen Infarkts weniger wahrscheinlich. Außerdem steht der Röntgenbefund in keinem Verhältnis zum relativ normalen neurologischen Status des Patienten. Dies muss auch bei der Interpretation der abnormen CT-Befunde berücksichtigt werden.
FRAGE 2
Die Ätiologie der Anfälle bei diesem Patienten ist unklar. Die Differentialdiagnose ist im Kasten dargestellt.
Differenzialdiagnose
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Kontrastmittel-induzierter Anfall
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Rückfall eines vorbestehenden Anfallsleidens
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Bupropion-induzierte Anfälle
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Abciximab-induzierte Anfälle
Die Patientin hatte vor vielen Jahren eine Vorgeschichte mit generalisierten Anfällen. Sie ist seit mindestens 10 Jahren ohne Medikamente anfallsfrei; in der Vergangenheit könnten die Anfälle mit dem Alkoholentzug in Verbindung gestanden haben. Es ist daher unklar, ob dieser Anfall mit der Vorgeschichte der Anfälle zusammenhängt.
Bupropion kann bei 0,1-0,4 % der Patienten, die das Medikament einnehmen, Anfälle verursachen. Das Risiko bei Patienten mit Krampfanfällen in der Vorgeschichte kann sogar noch höher sein. Wir wissen nicht, ob das Medikament in kausalem Zusammenhang mit dem aktuellen Anfall steht.
Abciximab (ReoPro) wird zunehmend bei Herzpatienten eingesetzt. Es handelt sich um das Fab-Fragment des chimären monoklonalen Human-Murin-Antikörpers 7E3. Er bindet an den Glykoprotein-IIb/IIIA-Rezeptor menschlicher Blutplättchen und hemmt die Thrombozytenaggregation. Er wird als Ergänzung zur PTCA zur Vorbeugung akuter ischämischer Komplikationen des Herzens eingesetzt. Zu den berichteten Nebenwirkungen auf das Nervensystem gehören zerebrale Ischämie (0,3 %) und Koma (0,4 %). Obwohl es theoretisch möglich ist, dass eine zerebrale Ischämie bei Patienten, die Abciximab einnehmen, zu Krampfanfällen führen kann, wurde über Krampfanfälle im Zusammenhang mit der Anwendung dieses Arzneimittels nicht berichtet.
Neurotoxizität durch intravaskuläre Kontrastmittel, insbesondere die ionischen hochosmolaren Mittel, wurde bereits beschrieben. Kontrastmittel-induzierte Krampfanfälle sind in der Literatur ebenfalls gut beschrieben, und dies ist wahrscheinlich die wahrscheinlichste Ätiologie für die Krampfanfälle bei unserer Patientin, obwohl eine Kombination von Mechanismen möglich ist.
FRAGE 3
Ein vernünftiger Ansatz wäre, die Patientin klinisch zu überwachen und, wenn sich ihr neurologischer Status nicht ändert, eine kontrastfreie CT in 24 Stunden zu wiederholen. Bei unserer Patientin war das am nächsten Tag wiederholte Nicht-Kontrast-CT (Abbildung 3) völlig normal.
Nicht-Kontrast-CT-Scan
Die im ersten CT festgestellte Hyperdensität war vollständig verschwunden. Die postiktal festgestellten geringfügigen neurologischen Restdefizite (Toddsche Lähmung) bildeten sich innerhalb von 24 Stunden vollständig zurück. Da die CT-Veränderungen unilateral waren, vermuteten wir, dass die ictale Aktivität von der linken Hemisphäre ausging. Ein Elektroenzephalogramm (EEG), das zur Suche nach einem linkshemisphärischen Herd erstellt wurde, war jedoch völlig normal. Die Patientin wurde nach Hause entlassen, nachdem ihr kardialer Status stabil war. Da die Ätiologie der Anfälle unklar war, wurde eine Phenytoin-Behandlung begonnen, bis weitere Untersuchungen durchgeführt wurden.