Patienten
Insgesamt wurden während des Studienzeitraums 110 Patienten mit isoliertem Del(7q) im Knochenmark identifiziert; Von diesen Patienten waren 43 zuvor mit zytotoxischen Therapien für frühere bösartige Erkrankungen behandelt worden. Vier Patienten wurden aufgrund einer nicht eindeutigen Diagnose und einer kurzen Nachbeobachtungszeit ausgeschlossen. Die Studie umfasste 39 Patienten, 20 Männer und 19 Frauen, mit einem Durchschnittsalter von 62 Jahren (Spanne: 35-81 Jahre). Zu den primären Malignomen, wegen denen die Patienten behandelt worden waren, gehörten solide Tumore (n=9), lymphoide Neoplasmen (n=29), akute myeloische Leukämie (in Remission, n=3), und drei Patienten (Fälle 2, 9 und 12) hatten zwei Malignome (Tabelle 1). Zu den vorhergehenden Therapien gehörten Chemotherapie allein (n=25), Strahlentherapie allein (n=1) und Chemotherapie plus Strahlentherapie (n=13). Zehn Patienten erhielten im Anschluss an zytotoxische Therapien auch eine Stammzelltransplantation (Tabelle 1) (die detaillierten therapeutischen Informationen sind im ergänzenden Material aufgeführt).
Befunde aus Knochenmark und peripherem Blut
Zum Zeitpunkt des Nachweises von del(7q) war das Knochenmark bei sechs Patienten von der primären Malignität betroffen; Drei Patienten (Fälle 12, 20 und 39) hatten eine erhebliche (40-90%) Knochenmarksbeteiligung durch chronische lymphatische Leukämie, Plasmazell-Myelom bzw. prolymphozytäre T-Zell-Leukämie, und die anderen drei Patienten (Fälle 2, 7 und 10) hatten eine minimale (5-10%) Knochenmarksbeteiligung durch niedriggradiges B-Zell-Lymphom, Schilddrüsenkrebs bzw. follikuläres Lymphom (Tabelle 1).
Die morphologische Beurteilung wurde ohne Kenntnis der zytogenetischen Befunde durchgeführt. Zwölf Patienten (Fälle Nr. 1-12 in Tabelle 1) wiesen erhöhte Knochenmarksblasten und/oder eine ausgeprägte Dyspoese auf und erfüllten damit die WHO-Kriterien für therapiebedingte myeloische Neoplasien, einschließlich therapiebedingter myelodysplastischer Syndrome (n=10, 4 mit Blasten 7-12%), therapiebedingter akuter myeloischer Leukämie (n=1, Fall #9, Blasten 30%) und therapiebedingter chronischer myelomonozytärer Leukämie (n=1, Fall #5, Blasten 10%). Bei den übrigen 27 Patienten waren die Blasten nicht erhöht, und die Kriterien für therapiebedingte myeloische Neoplasien wurden in der diagnostischen Knochenmarksprobe zum Zeitpunkt der Identifizierung von del(7q) nicht erfüllt. Zu dieser Gruppe gehörten 10 Patienten (Fälle 13-15, 19-25) mit leichter Dysplasie, 16 Patienten (Fälle 16-18, 26-38), die keine Dysplasie aufwiesen, und 1 Patient, bei dem die morphologische Beurteilung aufgrund einer erheblichen Beteiligung von Lymphomen schwierig war (Fall 39) (Abbildung 1).
Klinische und pathologische Merkmale (Zytopenie und Dysplasie) und Ergebnisse von 39 Patienten mit del(7q). CBC, komplettes Blutzellenbild; Dx, Diagnose; t-MN, therapiebedingte myeloische Neoplasmen.
Zum Zeitpunkt der Entdeckung von del(7q) wiesen alle 12 Patienten mit WHO-definierten therapiebedingten myeloischen Neoplasmen ein abnormales komplettes Blutzellenbild auf, das der t-MN-Diagnose entspricht. Von den 10 Patienten mit leichter Dyspoese zeigten 7 (Patienten 15, 19-24) ein unterschiedliches Ausmaß an Zytopenie und 3 (Patienten 13, 14, 25) hatten ein normales vollständiges Blutbild. Von den 16 Patienten, die keine Anzeichen einer Dysplasie aufwiesen, zeigten 6 (Fälle 16-18, 26-28) eine leichte Zytopenie und die anderen 10 Patienten (Fälle 29-38) hatten ein normales vollständiges Blutbild (Abbildung 1). Patient 39 wies eine ausgeprägte Leukozytose im Rahmen einer aktiven T-PLL auf.
Konventionelle zytogenetische und FISH-Analyse
Baseline zytogenetische Informationen vor Beginn der zytotoxischen Therapie waren bei 19 Patienten verfügbar, 9 hatten einen normalen diploiden Karyotyp und 10 wiesen verschiedene Chromosomenanomalien auf, die mit ihrer jeweiligen Grunderkrankung in Verbindung standen, darunter inv(16)(p13.1;q22) (Fälle 23 und 28), t(9;22)(q34;q11.2) (Fall 34), t(1;19)(q23;p13.3) (Fall 31), t(11;14)(q13;q32) (Fall 11 und 24), +12 (Fall 17), t(14;18)(q32;q21.3) (Fall 22) und einen komplexen Karyotyp in den Fällen 18 und 32. Keiner der Patienten wies vor Beginn der zytotoxischen Therapien ein del(7q) auf. Das mediane Intervall zwischen dem Beginn der zytotoxischen Therapie und dem Nachweis von del(7q) betrug 48 Monate (Bereich 4-190 Monate) (Tabelle 1).
Der mediane Prozentsatz der Metaphasen mit del(7q) betrug 20% (Bereich 10-100%). Del(7q) trat als großer Klon (≥40% Metaphasen) bei 15 Patienten und als kleiner Klon (<40% Metaphasen) bei 24 Patienten auf. Bei allen 15 Patienten (Fälle 1-14, 16) mit einem großen Klon wurden entweder zum Zeitpunkt der Entdeckung von del(7q) (n=12) oder bei der Nachuntersuchung des Knochenmarks (n=3) therapiebedingte myeloische Neoplasmen diagnostiziert. Von den 24 Patienten mit einem kleinen del(7q)-Klon, die identifiziert wurden, wurden nur bei 3 Patienten (Fälle 15, 17, 18) während des Nachbeobachtungszeitraums letztlich therapiebedingte myeloische Neoplasmen diagnostiziert.
Die Deletionen in 7q umfassten terminale (n=11) und interstitielle Deletionen (n=28). Die Bruchpunkte bei Patienten mit terminalen Deletionen lagen bei 7q22 (n=9), 7q11.2 (n=1) und 7q32 (n=1). Bei interstitiellen Deletionen lagen die gemeinsamen Bruchpunkte bei 7q22 an der zentromerischen Stelle oder bei 7q32, 7q34 und 7q36 an der telomerischen Stelle. Von den drei gemeinsamen Deletionsregionen auf 7q, der gemeinsamen Deletionsregion 1 (7q22), der gemeinsamen Deletionsregion 2 (7q34) und der gemeinsamen Deletionsregion 3 (7q35-36), waren bei 18 Patienten alle drei gemeinsamen Deletionsregionen deletiert, bei 15 Patienten war die gemeinsame Deletionsregion 3 nicht betroffen, bei 5 Patienten (Fälle 13-15, 23, 27) waren die gemeinsamen Deletionsregionen 2 und 3 nicht betroffen, und bei einem Patienten (Fall 39) war die gemeinsame Deletionsregion 1 nicht betroffen (Tabelle 1).
Die FISH-Analyse mit D7S522/CEP7-Sonden wurde bei 21 Patienten durchgeführt. Ein Patient (Fall 15) zeigte ein negatives Ergebnis (da die Deletion nicht den D7S522-Lokus betraf) und 20 Patienten zeigten eine D7S522 (7q31)-Deletion, die 5-97 % der Interphasen betraf (Tabelle 1). Insgesamt war der Prozentsatz der Interphasen, die eine D7S522 (7q31)-Deletion mittels Interphasen-FISH aufwiesen, etwas geringer, korrelierte aber proportional mit dem Prozentsatz der Metaphasen mit del(7q), die mittels konventioneller Karyotypisierung nachgewiesen wurden (r=0,946).
In zwei Fällen wurde eine kombinierte Morphologie-FISH-Analyse durchgeführt. In Fall 9 (primäre CLL/SLL und MCL, gefolgt von therapiebedingter akuter myeloischer Leukämie) wurde del(7q) in Myeloblasten, Erythroblasten und reifenden Granulozyten, nicht aber in Lymphozyten nachgewiesen (Abbildungen 2a und b). Fall 29 (negatives Knochenmark) zeigte del(7q) in 26 % der hämatopoetischen Zellen (Erythroblasten und reifende myeloische Zellen), aber nicht in Lymphozyten (Abbildungen 2c und d).
Kombinierte morphologische-FISH-Analyse. (a, c) Wright-Giemsa-Färbung des Knochenmark-Aspiratausstrichs; (b, d) FISH-Analyse unter Verwendung von zweifarbigen D7S522 (rot)/CEP7 (grün)-Sonden. (a, b) Fall 9 mit therapiebedingter akuter myeloischer Leukämie. Del(7q) wurde in Blasten, Erythrozyten und reifenden Granulozyten nachgewiesen, nicht aber in Lymphozyten (mit Pfeil markiert). (c, d) Fall 29 mit negativem Knochenmark. Del(7q) wurde in einem Granulozyten und einem Erythroblasten (mit Pfeilspitze markiert), nicht in Lymphozyten (mit Pfeil markiert) nachgewiesen.
Nachuntersuchung und Ergebnisse
Die mediane Nachuntersuchung nach der Entdeckung von del(7q) betrug 21 Monate (Bereich 1-135 Monate). Siebenundzwanzig Patienten hatten mindestens einen Folgekaryotyp (Median 2, Spanne 1-10) nach der ersten Identifizierung von del(7q). Del(7q) wurde bei 15 Patienten dauerhaft nachgewiesen (darunter 13 Patienten, bei denen schließlich therapiebedingte myeloische Neoplasmen diagnostiziert wurden), und bei 12 Patienten (11, bei denen keine therapiebedingten myeloischen Neoplasmen diagnostiziert wurden) war es nicht mehr nachweisbar. Zwei Patienten (Fälle 15 und 17) zeigten nach 8 bzw. 22 Monaten eine klonale Evolution mit zusätzlichen Chromosomenanomalien, und zwei Patienten (Fälle 18 und 36) hatten neue, nicht verwandte Klone, die nach dem Verschwinden von del(7q) auftraten, und zwar zeigte Fall 18 45,XY,der(6;7)(p10;q10)/46,XY,add(11)(p15)/46,XY, und Fall 36 zeigte 46,XY,del(11)(q22q23)/46,XY.
Bei Patient 19 traten während der Nachuntersuchung eine anhaltende Anämie und eine sich verschlimmernde Thrombozytopenie auf, die Diagnose eines myelodysplastischen Syndroms war höchst verdächtig, obwohl keine weitere Knochenmarksbiopsie durchgeführt wurde, und er starb 4 Monate nach der ursprünglichen Entdeckung von del(7q). Zwei Patienten (Fälle 20 und 21) hatten anhaltende Zytopenien und leichte Dysplasien; ein niedriggradiges myelodysplastisches Syndrom konnte nicht ausgeschlossen werden, obwohl del(7q) bei zytogenetischen Nachuntersuchungen nach 10 bzw. 4 Monaten verschwand. Zwei Patienten (Fälle Nr. 22 und 23) erhielten 1 bzw. 4 Monate nach dem Nachweis von del(7q) eine allogene Stammzelltransplantation (für das primäre Malignom), ohne dass eine endgültige Diagnose gestellt wurde. Sechzehn Patienten (Fälle 24-39), alle mit einem kleinen del(7q-Klon), zeigten bis zum Ende des Nachbeobachtungszeitraums keine Anzeichen für therapiebedingte myeloische Neoplasien (keine Zytopenie, Dysplasie oder erhöhte Blastenzahl) (Abbildung 1). Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug 38 Monate (Bereich 1-117 Monate) für die Patienten ohne Diagnose von therapiebedingten myeloischen Neoplasmen.
Zusätzlich zu den 12 Patienten, bei denen gleichzeitig mit der Entdeckung von del(7q) therapiebedingte myeloische Neoplasmen diagnostiziert wurden, wurden bei 6 weiteren Patienten später therapiebedingte myeloische Neoplasmen diagnostiziert (fünf therapiebedingte myelodysplastische Syndrome, Fälle Nr. 13-17; eine therapiebedingte chronische myelomonozytäre Leukämie, Fall Nr. 18), und zwar im Rahmen von Nachuntersuchungen des Knochenmarks mit einem medianen Abstand von 7 Monaten (Spanne: 3-48 Monate). Morphologisch zeigten drei dieser Patienten (Fälle 13-15) bei der ersten Entdeckung von del(7q) leichte dysplastische Merkmale und drei zeigten keine Dyspoese (Fälle 16-18) in ihrem Knochenmark. Als die Patienten eine offene Dysplasie und eine sich verschlimmernde Zytopenie entwickelten, die zur Diagnose von therapiebedingten myeloischen Neoplasien führte, zeigten drei Patienten (Fälle 13, 14 und 16) eine persistierende isolierte del(7q), zwei Patienten (Fälle 15 und 17) zeigten eine klonale Evolution, und ein Patient (Fall 18) zeigte neue, nicht verwandte abnorme Klone (siehe oben).
Von den 18 Patienten mit einer endgültigen Diagnose von therapiebedingten myeloischen Neoplasmen entwickelten sich 7 Patienten mit einem therapiebedingten myelodysplastischen Syndrom (Fälle 1-3, 6, 11, 14 und 16) nach einem Median von 10 Monaten (Bereich 5-16 Monate) zu einer akuten myeloischen Leukämie. Neun Patienten (Fälle 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, 16 und 18) wurden mit hypomethylierenden Mitteln behandelt; fünf Patienten wurden mit einer Chemotherapie für akute myeloische Leukämie behandelt (Fälle 1, 2, 3, 14 und 16); und sechs Patienten (Fälle 1, 3, 9, 11, 14 und 18) unterzogen sich zusätzlich einer allogenen Stammzelltransplantation. Sieben Patienten (Fälle 6, 7, 10, 12, 13, 15 und 17) erhielten nur eine unterstützende Therapie (siehe ergänzendes Material). Zum Zeitpunkt der letzten Nachbeobachtung waren 17/18 Patienten mit therapiebedingten myeloischen Neoplasmen bei einer medianen Überlebenszeit von 12 Monaten nach der Diagnose der therapiebedingten myeloischen Neoplasmen verstorben, und nur ein Patient (Fall 18), der eine Therapie mit hypomethylierenden Wirkstoffen gefolgt von einer Stammzelltransplantation erhielt, lebte noch in kompletter Remission.
Bei den 21 Patienten, bei denen keine therapiebedingten myeloischen Neoplasmen diagnostiziert wurden, erhielten 4 Patienten (Fälle 22, 23, 37 und 38) eine allogene Stammzelltransplantation für die primäre Krebserkrankung, und die anderen 17 Patienten erhielten unabhängig vom Nachweis von del(7q) keine zusätzliche Behandlung. Sieben Patienten (Fälle 25, 26, 29, 30, 32-34) hatten keine Indikation für myeloische Neoplasmen und es wurde keine Nachuntersuchung des Knochenmarks durchgeführt; acht Patienten (Fälle 20, 21, 24, 27, 28, 31, 35, 36) hatten nicht nachweisbare del(7q) im Nachuntersuchungs-Knochenmark und keine Indikation für eine sekundäre myeloische Neoplasie; bei Patient 19 bestand der Verdacht auf ein therapiebedingtes myelodysplastisches Syndrom, er starb 4 Monate später, aber es wurde keine Nachuntersuchung des Knochenmarks durchgeführt; bei Patient 39 wurde del(7q) intermittierend in 5-10 % der Metaphasen nachgewiesen, und es gab keinen Hinweis auf ein myeloisches Neoplasma. Bis zum Ende der Nachbeobachtung starben 6 Patienten an ihrem primären Krebs oder an Komplikationen, 13 lebten ohne Anzeichen von primärem Krebs oder therapiebedingten myeloischen Neoplasmen, 1 lebte mit primärem Krebs und 1 war für die Nachbeobachtung verloren (Tabelle 1).