Empfehlungen zum Einsatz des neuen dual wirkenden Anabolikums Romosozumab (Evenity, Amgen) und zum sicheren Wechsel zwischen Osteoporosemitteln sind zwei der Themen, die in den neuesten klinischen Praxisleitlinien zur Diagnose und Behandlung der postmenopausalen Osteoporose der American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) und des American College of Endocrinology (ACE) behandelt werden.
„Diese Leitlinie ist ein praktisches Hilfsmittel für Endokrinologen, Ärzte im Allgemeinen, Aufsichtsbehörden, gesundheitsbezogene Organisationen und interessierte Laien in Bezug auf die Diagnose, Bewertung und Behandlung der postmenopausalen Osteoporose“, so die Autoren.
Die Leitlinien konzentrieren sich auf 12 wichtige klinische Fragen im Zusammenhang mit der postmenopausalen Osteoporose und enthalten 52 spezifische Empfehlungen, die jeweils nach dem Grad der Evidenz eingestuft sind.
Sie enthalten auch einen Behandlungsalgorithmus, der bei der Wahl der Therapie hilft.
Wiederholung der Rolle von FRAX bei der Diagnose von Patienten mit Osteopenie
Zu den wichtigsten Aktualisierungen gehört die Betonung der Rolle des Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) bei der Diagnose von Osteoporose bei Patienten mit Osteopenie.
Während die Diagnose Osteoporose bei Patienten traditionell auf der Grundlage einer niedrigen Knochenmineraldichte (BMD) ohne Frakturen gestellt wurde, weisen die aktualisierten Leitlinien darauf hin, dass Osteoporose bei Patienten mit Osteopenie und erhöhtem Frakturrisiko mithilfe des FRAX diagnostiziert werden kann.
„Die Verwendung von FRAX und Osteopenie zur Diagnose von Osteoporose wurde erstmals vor Jahren von der National Bone Health Alliance vorgeschlagen, und in der Leitlinie von 2016 haben wir dem zugestimmt“, sagte Dr. Pauline M. Camacho, Ko-Vorsitzende der Leitlinien-Taskforce, gegenüber Medscape Medical News.
„Wir bekräftigen in der Leitlinie 2020, dass wir dies für ein gültiges Diagnosekriterium halten“, sagte Camacho, Professorin für Medizin und Leiterin des Osteoporose- und Stoffwechselzentrums für Knochenerkrankungen an der Loyola University in Maywood, Illinois.
„Es macht Sinn, denn wenn die Schwellenwerte von FRAX bei Patienten mit Osteopenie erfüllt werden, wird eine Behandlung empfohlen.
Ein erhöhtes Frakturrisiko auf der Grundlage des FRAX-Scores kann ebenso wie andere herkömmliche Faktoren, z. B. ein niedriger T-Score oder eine Fragilitätsfraktur, zur Festlegung einer pharmakologischen Therapie herangezogen werden, heißt es in den Leitlinien.
Hohes Risiko vs. sehr hohes Risiko bestimmt die Wahl der ersten Therapie
Eine weitere wichtige Aktualisierung ist die Klärung der Risikostratifizierung von Patienten mit hohem bzw. sehr hohem Risiko, die für die Wahl der ersten Mittel und die Dauer der Therapie entscheidend ist.
Speziell sollten Patienten mit einem sehr hohen Frakturrisiko betrachtet werden, wenn sie folgende Kriterien aufweisen: eine kürzlich aufgetretene Fraktur (z. B. innerhalb der letzten 12 Monate), Frakturen während einer zugelassenen Osteoporosetherapie, multiple Frakturen, Frakturen während der Einnahme von Medikamenten, die das Skelett schädigen (z. B. Langzeit-Glukokortikoide), ein sehr niedriger T-Score (z. B. weniger als -3.0), hohes Sturzrisiko oder Sturzverletzungen in der Vorgeschichte und eine sehr hohe Frakturwahrscheinlichkeit nach FRAX (z. B. schwere Osteoporosefraktur > 30 %, Hüftfraktur > 4,5 %) oder einem anderen validierten Algorithmus für das Frakturrisiko.
Dagegen sollten Patienten als hochgradig gefährdet eingestuft werden, bei denen zwar eine Osteoporose diagnostiziert wurde, die aber nicht die Kriterien für ein sehr hohes Frakturrisiko erfüllen.
Romosozumab kommt ins Spiel
Eine weitere wichtige Aktualisierung enthält Informationen über die Rolle eines der neuesten Osteoporosemittel auf dem Markt, des Anabolikums Romosozumab, eines monoklonalen Antikörpers gegen Sclerostin.
Die Zulassung des Medikaments durch die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) im Jahr 2019 für postmenopausale Frauen mit hohem Frakturrisiko basierte auf zwei großen Studien, die eine drastische Erhöhung der Knochendichte durch Modellierung sowie Remodeling zeigten.
Diese Studien zeigten insbesondere eine signifikante Verringerung der radiologischen Wirbelfrakturen mit Romosozumab im Vergleich zu Placebo und Alendronat.
Camacho wies darauf hin, dass Romosozumab „wahrscheinlich für die Gruppe mit sehr hohem Risiko und für diejenigen, die mit Teriparatid oder Abaloparatid ausgelastet sind, geeignet ist“
Romosozumab kann bei Patienten mit vorheriger Strahlenbelastung sicher eingesetzt werden, so die Leitlinien.
Wichtig ist, dass Romosozumab aufgrund von Berichten über ein höheres Risiko schwerer kardiovaskulärer Ereignisse unter Romosozumab im Vergleich zu Alendronat mit einer Blackbox-Warnung versehen ist, die besagt, dass Romosozumab nicht bei Patienten mit hohem Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse oder bei Patienten, die kürzlich einen Herzinfarkt oder Schlaganfall erlitten haben, verwendet werden sollte.
„Leider handelt es sich bei der Hochrisikogruppe häufig um ältere Patienten“, stellt Camacho fest.
„Das Medikament sollte nicht verabreicht werden, wenn im letzten Jahr ein Herzinfarkt oder Schlaganfall aufgetreten ist“, betonte sie. „
Bei Teriparatid und Abaloparatid gibt es eigene Warnhinweise bezüglich des Risikos für Osteosarkome.
Therapiewechsel
Aufgrund der sich entwickelnden Daten zu Osteoporosemedikamenten werden in den Leitlinien auch die Frage und die klinischen Herausforderungen eines Therapiewechsels angesprochen.
„Im Jahr 2016 sagten wir, dass Medikamentenpausen nicht empfohlen werden und die Behandlung auf unbestimmte Zeit fortgesetzt werden kann, im Jahr 2020 sind wir der Meinung, dass einige Patienten, die kein hohes Risiko mehr haben, von dem Medikament abgesetzt werden können“, sagte Camacho.
Für Teriparatid und Abaloparatid empfiehlt die FDA eine Begrenzung der Behandlung auf höchstens 2 Jahre, für Romosozumab auf 1 Jahr.
Die aktualisierten Leitlinien empfehlen, dass nach dem Absetzen eines Anabolikums (z. B. Abaloparatid, Romosozumab oder Teriparatid) auf eine Therapie mit einem antiresorptiven Wirkstoff wie Denosumab oder Bisphosphonaten umgestellt werden sollte, um einen Verlust an BMD und Frakturwirksamkeit zu verhindern.
Das Absetzen von Denosumab kann jedoch deutlich negative Auswirkungen haben. Klinische Studien zeigen einen raschen Rückgang der BMD, wenn die Denosumab-Behandlung nach 2 oder 8 Jahren abgesetzt wird, sowie einen raschen Verlust des Schutzes vor Wirbelfrakturen.
Wenn Denosumab abgesetzt wird, sollte daher für eine begrenzte Zeit ein angemessener Übergang zu einem antiresorptiven Wirkstoff erfolgen, beispielsweise eine Infusion des Bisphosphonats Zoledronat.
Patienten über die Risiken mit und ohne Behandlung aufklären
Die Autoren betonen, dass Ärzte nicht nur über die potenziellen Risiken und den erwarteten Nutzen von Osteoporose-Behandlungen aufklären, sondern auch sicherstellen sollten, dass die Patienten das Risiko von Knochenbrüchen und deren Folgen wie Schmerzen, Behinderung, Verlust der Unabhängigkeit und Tod, wenn keine Behandlung durchgeführt wird, vollständig verstehen.
„Es obliegt dem Arzt, jedem Patienten diese Informationen in einer Weise zu vermitteln, die er voll und ganz versteht, und es ist ebenso wichtig, vom Patienten etwas über kulturelle Überzeugungen, frühere Behandlungserfahrungen, Ängste und Bedenken zu erfahren“, schreiben sie.
Und bei der Abschätzung des Frakturrisikos der Patienten muss der T-Score mit klinischen Risikofaktoren kombiniert werden, insbesondere mit fortgeschrittenem Alter und früheren Frakturen, und die Ärzte sollten erkennen, dass das absolute Frakturrisiko bei der Entwicklung von Behandlungsplänen nützlicher ist als ein Risikoverhältnis.
„Die Behandlungsempfehlungen können sehr unterschiedlich sein; eine früh postmenopausale Frau mit einem T-Score von -2,5 hat Osteoporose, obwohl das Frakturrisiko viel geringer ist als bei einer 80-jährigen Frau mit demselben T-Score“, erklären die Autoren.
Camacho hat finanzielle Beziehungen zu Amgen und Shire angegeben. Die Offenlegungen für andere Mitglieder der Arbeitsgruppe sind in den Leitlinien detailliert aufgeführt.
AACE/ACE-Leitlinien – Update 2020. Volltext
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