Abstract
Die euglykämische diabetische Ketoazidose (EDKA) galt als seltene Erkrankung mit einer eigenen Definition und spezifischen Auslösefaktoren. Mit dem breiten Einsatz von Natrium-Glukose-Cotransporter-2-Inhibitoren (SGLT-2), der neuesten Klasse von Antidiabetika, ist die EDKA jedoch wieder ins Rampenlicht gerückt. Zunehmend wird über einschlägige Fälle und Einblicke in den Mechanismus der EDKA berichtet. Es scheint immer klarer zu werden, dass EDKA häufiger vorkommt, als wir bisher angenommen haben. Die SGLT-2-Hemmer-assoziierte EDKA zeigt auch, dass unser bisheriges Verständnis der „diabetischen“ Ketoazidose überdacht werden muss, da der SGLT-2-Hemmer die Patienten für eine DKA auf eine Art „Hunger“ prädisponiert. Tatsächlich mehren sich die Berichte über eine hungerinduzierte Ketoazidose. Die bisher „exklusive“ Nomenklatur und die Wahrnehmung dieser Entitäten müssen neu überdacht werden. Die Tatsache, dass sich die hormonellen Wechselwirkungen bei der DKA von der Schwere des Insulinmangels unterscheiden können, könnte auch bei der EDKA eine Rolle gespielt haben. Die SGLT-2-Hemmer sind in China neu zugelassen. Das Hauptziel dieser Arbeit ist es, ein besseres Verständnis der Situation zu erlangen und unser Wissen zu aktualisieren, wobei der Schwerpunkt auf der Pathogenese der EDKA liegt.
1. Einleitung
Die neueste Klasse von Antidiabetika, die SGLT-2-Hemmer, werden aufgrund ihrer bestätigten Wirkung auf die Senkung des Blutzuckers, des Blutdrucks und der Harnsäure sowie ihrer günstigen kardiorenologischen Ergebnisse weithin eingesetzt. Gleichzeitig stellt sich die Frage nach möglichen unerwünschten Ereignissen wie DKA. Bei den meisten der gemeldeten SGLT-2-Hemmer-assoziierten DKA handelt es sich um eine euglykämische DKA (EDKA). SGLT-2-Inhibitoren haben sich zu einer repräsentativen Ätiologie der EDKA entwickelt und ein starkes Interesse an der Wiederaufnahme dieses „alten“ Themas geweckt.
Durch die schärfere klinische Wahrnehmung dieser Entität werden mehr EDKA-Fälle gemeldet. Es wird immer deutlicher, dass EDKA nicht so selten ist, wie wir früher glaubten. Es ist möglich, dass viele Fälle nicht diagnostiziert oder falsch diagnostiziert wurden. Zwei SGLT-2-Hemmer, Dapagliflozin und Empagliflozin, wurden kürzlich von der chinesischen Arzneimittelbehörde zugelassen. Ein besseres Verständnis des zugrundeliegenden Mechanismus wird dazu beitragen, die klinische Anwendung dieser neuen Star-Medikamente zu optimieren.
2. Falldarstellung
Wir haben alle 156 DKA-Aufnahmen in unserem medizinischen Zentrum während der letzten 4 Jahre überprüft und 4 Fälle von EDKA mit einer Inzidenz von 2,6 % identifiziert, was ein wenig Licht auf die Häufigkeit von EDKA in der realen klinischen Arbeit vor der Anwendung von SGLT-2-Hemmern werfen würde. Die 4 Fälle von EDKA werden im Folgenden kurz beschrieben:
Patientin Nr. 1 war eine 20-jährige Frau mit Typ-1-Diabetes, die eine Basal-Bolus-Insulin-Therapie erhielt. Sie hatte in den letzten 3 Tagen Halsschmerzen und Unwohlsein und wurde selbst als „Grippe“ diagnostiziert und durch vermehrtes Trinken von Wasser behandelt. Da sie ihren Appetit verlor und wenig aß, hatte sie 2 Tage lang die Injektion von Insulin lispro vor den Mahlzeiten ausgelassen, injizierte aber weiterhin Insulin glargin in reduzierter Dosis (von 15 U auf 10 U). Die körperliche Untersuchung ergab eine mäßige Schwellung der beidseitigen Tonsillen ohne Anzeichen von Eiterbildung, und die Untersuchungen der Lunge, des Herzens und des Abdomens waren normal. Die Vitalzeichen lagen im Normbereich. Ihr Point-of-Care-Blutzucker lag bei 10,4 mmol/l. In Anbetracht ihres offenen Typ-1-Diabetes in der Anamnese ordnete der Arzt der Notaufnahme eine arterielle Blutgasanalyse (ABG) an, die einen pH-Wert von 7,23 und einen HCO3- von 14,9 mmol/l ergab. Zusammen mit einer positiven Urinanalyse wurde die Diagnose einer DKA gestellt. Die Behandlung bestand aus Flüssigkeitszufuhr und intravenöser Insulininfusion in geringer Dosis sowie 5%iger Dextrose, um den Blutzucker bei 7,8-14,1 mmol/l zu halten. Die Azidose war am nächsten Tag vollständig abgeklungen.
Patientin Nr. 2 war eine 54-jährige Frau mit einer bekannten Schizophrenie, die mit Clozapin und Sertralinhydrochlorid behandelt wurde. Seit einem Monat litt sie unter Anorexie, Polyurie und Polydipsie und wurde wegen Übelkeit, Erbrechen und Bauchschmerzen in die Notaufnahme eingeliefert, wo sie 2 Tage lang behandelt wurde. Bei der Vorstellung reagierte sie langsam, war aber gut orientiert. Die körperliche Untersuchung ergab eine Tachykardie und eine leichte Druckempfindlichkeit unterhalb des Nabels ohne Muskelspannung. Die Vitalzeichen lagen im Normbereich. Der routinemäßige Point-of-Care-Blutzuckertest ergab einen Wert von 9,0 mmol/l. Die Blutuntersuchung ergab folgende Werte: Leukozyten (10 × 109/l), Neutrophile (6,5 × 109/l), Amylase (168 U/l), Na+ (146 mmol/l), K+ (2,9 mmol/l) und Cl (96 mmol/l). Es wurde eine CT-Untersuchung des Abdomens angeordnet. In der Zwischenzeit erhielt der Patient eine Transfusion mit 0,9 %iger Kochsalzlösung sowie Antibiotika und PPI (Protonenpumpenhemmer). In der folgenden Stunde war der Patient unruhig und entwickelte Dyspnoe. Eine sofortige ABG-Analyse ergab einen pH-Wert von 7,15, einen PCO2-Wert von 23, einen HCO3–Wert von 13,9 mmol/l, eine Plasmamilchsäure von 0,6 mmol/l, einen Na-Wert von 143 mmol/l, einen K-Wert von 2,5 mmol/l und einen Glukosewert von 10,2 mmol/l. Urinanalyse: Ketonkörper (+++), Glukose (++). Das CT des Abdomens war negativ. Sie wurde daraufhin ins Krankenhaus eingeliefert und mit DKA behandelt. Es wurde 5%~10% Dextrose verabreicht und eine intravenöse Insulininfusion durchgeführt. Die metabolische Azidose klang am zweiten Tag ab, und die Plasma-Amylase sank leicht. Weitere Tests ergaben einen HbA1c-Wert von 9,4 %, einen negativen GAD-Antikörper und ein Nüchterntriglyzerid von 1,71 mmol/l. Bei ihr wurde ein Diabetes mellitus Typ 2 diagnostiziert. In ihrer Familie gab es keine Anamnese für Diabetes. Als Risikofaktoren galten ihre Gewichtszunahme in den letzten zwei Jahren und die Anamnese der Schizophrenie und der Clozapin-Therapie. Der Rest ihres Krankenhausaufenthalts verlief ereignislos, und sie wurde mit Metformin und Gliclazid entlassen.
Fallpatientin Nr. 3 war eine 30-jährige Frau mit einem Jahr Diabetes mellitus Typ 2. Sie war seit 28 Wochen schwanger (G2P0, mit einer Fehlgeburt vor 4 Jahren). Sie hatte zuvor eine duale Therapie mit Metformin/Sitagliptin erhalten und war nach der Schwangerschaft auf vorgemischtes Humaninsulin (Humulin 70/30R) umgestiegen. Bei diesem Besuch war die zweite Laserbehandlung ihrer Augen geplant. Sie fühlte sich gut, aber die stichprobenartige Urinanalyse ergab einen Ketonkörperwert von 4+. Sie gab auch zu, dass sie während ihrer geburtshilflichen Nachsorge wiederholt eine Ketonurie von 2+~3+ hatte. Ihr Urinketon blieb nach der Aufnahme bei 3+, während der Zufallsblutzucker bei 6,7 mmol/l lag. Die ABG-Analyse ergab folgende Werte: pH (7,31), pCO2 (28 mmHg), HCO3- (19,2 mmol/l), Na (141 mmol/l), K (4,2 mmol/l), Cl (100,0 mmol/l), β-Hydroxybuttersäure im Blut (4,2 mmol/l) und HbA1c (6,7%). Es wurde eine konsistente Ketose mit Anionenlücke und metabolischer Azidose bestätigt. Da sie keine Probleme mit der Nahrungsaufnahme hatte, wurden eine orale Flüssigkeitszufuhr sowie maßgeschneiderte Diätvorschläge eingeführt. In der Zwischenzeit wurde ihre Insulintherapie auf ein Basal-Bolus-Schema mit Insulin Aspart vor den Mahlzeiten (6 Einheiten) und Insulin Detemir vor dem Schlafengehen (8 Einheiten) umgestellt. Ihr Blutzucker war unter Kontrolle, und die ABG-Ergebnisse verbesserten sich. Die ABG-Analyse am dritten Tag ergab einen pH-Wert von 7,36, einen pCO2-Wert von 29 mmHg und einen HCO3–Wert von 22 mmol/l. Die Urinanalyse ergab eine 1+ des Ketonkörpers. Während des Krankenhausaufenthalts erhielt sie ihre zweite Lasertherapie und kehrte zur Nachsorge in das örtliche Geburtshilfezentrum zurück. Sie brachte in der 36. Woche einen 3,3 kg schweren gesunden Jungen per Kaiserschnitt zur Welt.
Fallpatient Nr. 4 war ein 54-jähriger Mann mit Diabetes mellitus Typ 2 seit 20 Jahren. Er war seit 8 Jahren mit CSII (kontinuierliche subkutane Insulininfusion) behandelt worden und hatte vor 3 Jahren auch mit Liraglutid (1,2 mg/Tag) begonnen. Er wurde in die Notaufnahme eingeliefert, weil er seit 2 Tagen Meläna und einmal Hämatemesis hatte. Er wurde mit einer oberen gastrointestinalen Blutung in die gastroenterologische Abteilung eingeliefert. Er gab an, unmittelbar vor diesem Vorfall Alkohol konsumiert zu haben. Es wurde eine standardmäßige Nüchtern- und PPI-Therapie sowie ein Flüssigkeitsersatz (hauptsächlich isotonische Kochsalzlösung) eingeleitet. Die CSII- und Liraglutid-Therapie wurde abgesetzt, da sein Blutzucker weiterhin niedrig war (5,2~12,9 mmol/l). Am dritten Tag entwickelte der Patient Übelkeit und Erbrechen und hatte eine erschwerte Atmung. Die kardialen Serummarker blieben normal, und seine ABG-Analyse ergab eine metabolische Azidose: pH (7,25), pCO2 (25 mmHg), HCO3- (15,7 mmol/l), Na+ (142 mmol/l), K+ (3,0 mmol/l) und Cl (100,2 mmol/l). Der Plasmaglukosegehalt lag bei 9,7 mmol/l, die β-Hydroxybuttersäure im Blut bei 3,1 mmol/l und das Keton im Urin bei 3+. Der beratende Endokrinologe stellte die Diagnose EDKA und schlug eine intravenöse Insulininfusion zusammen mit Traubenzucker vor, um den Blutzuckerspiegel um 10 mmol/l zu halten. Seine Symptome wurden gelindert. Die Azidose wurde innerhalb von 6 Stunden korrigiert. Anschließend nahm der Patient die kontinuierliche Basalinsulininfusion über seine Insulinpumpe wieder auf. Bei der Magenspiegelung wurde ein bulbäres Ulcus duodeni festgestellt. Der Rest seines Krankenhausaufenthalts verlief ereignislos.
Die klinischen Merkmale der 4 Patienten sind in Tabelle 1 zusammengefasst.
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Blutzucker (mmol/l). β-HDB: β-Hydroxybuttersäure (mmol/l); TG: Plasmatriglyzeride (mmol/l); Scr: Serumkreatinin (μmol/l); UGIH: obere gastrointestinale Blutung.
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3. Diskussion
Wir identifizierten 4 Patienten mit EDKA in 156 DKA-Aufnahmen. Drei von ihnen hatten einen Typ-2-Diabetes, und nur ein Patient hatte einen Typ-1-Diabetes. Dank der klinischen Wachsamkeit der Ärzte konnten alle Patienten rechtzeitig diagnostiziert und behandelt werden, bevor sich ihr Zustand kritisch verschlechterte. Unser medizinisches Zentrum behandelt in der Regel keine pädiatrischen Patienten, was erklärt, dass wir weniger Typ-1-Patienten haben. Das Gleiche gilt für diabetische Schwangerschaften, da wir keine Geburtshilfeklinik haben. Dennoch ist die Häufigkeit der EDKA überraschend hoch, was darauf hindeutet, dass sie eine häufigere Erscheinungsform der DKA ist. Mit dem Aufkommen von SGLT-2-Inhibitoren in der klinischen Praxis ist ein besseres Verständnis der Pathogenese notwendig, um anfällige Patienten und Bedingungen zu erkennen.
EDKA wurde erstmals von Munro et al. als DKA-Episoden mit Blutzucker < 300 mg/dl und Plasmabicarbonat ≦ 10 mmol/l beschrieben. Jenkins et al. berichteten 1993 über 23 EDKA von 722 DKA-Episoden (3,2 %), wobei sie dieselben Kriterien wie Munro et al. anlegten. Sie schlugen einen Blutzucker < 10 mmol/l als Glukosekriterium für eine echte EDKA vor und berichteten über eine Inzidenz von 0,8~1,1 % (abhängig von den Plasmabicarbonatkriterien ≤ 10 mmol/l oder ≤15 mmol/l). Derzeit liegt das Blutzuckerkriterium für EDKA bei <200 mg/dl (11,1 mmol/l).
EDKA wurde früher als seltener Zustand angesehen, der vorwiegend bei Typ-1-Diabetes auftritt. Tatsächlich hatten alle Patienten, über die Munro et al. und Jenkins et al. in ihren Studien berichteten (mit Ausnahme eines alten Patienten mit Myokardinfarkt), einen insulinabhängigen Diabetes. Der intrinsische Insulinmangel bei diesen Patienten war die selbstverständliche Voraussetzung für die EDKA-Episoden, wobei die verringerte Kohlenhydratmenge und die Aufrechterhaltung der Insulintherapie (in vielen Fällen mit erhöhten Dosen) für den relativ niedrigen Blutzucker verantwortlich waren. Auch eine geringere Dehydratation und ein anhaltender Glukoseverlust über den Urin wurden als mögliche Ursachen in Betracht gezogen. So ist es die historische Bedeutung der echten euglykämischen „diabetischen“ Ketoazidose.
Aber es ist nur ein kleiner Teil im Gesamtbild der EDKA, so ist der angenommene Mechanismus. Selbst in dieser Untergruppe der klassischen EDKA-Fälle gab es von Anfang an eine Debatte darüber, ob die „normale“ Glukose in der EDKA zum Teil von einer verminderten endogenen Glukoseproduktion über die Glukoneogenese oder von einem erhöhten Urinverlust herrührt. Die Frage dürfte weitgehend ungelöst geblieben sein. Bislang ist klar, dass die hepatische Glukoseproduktion bei DKA-Episoden stark variiert, von verringerten und normalen bis hin zu erhöhten Raten, ebenso wie die endogene Insulinkonzentration bei DKA-Episoden. Unterschiedliche auslösende Bedingungen wie die Schwere des Fastens oder die Dehydratation können für diese Unterschiede verantwortlich sein. Aber die Bedeutung der Vielfalt in bestimmten Patienten bleibt unklar.
Die aktuellen Mainstream-Ansätze für den Mechanismus der EDKA sind im Wesentlichen die gleichen wie die ursprünglichen Annahmen von mehreren Autoren gemacht. Eine verringerte Kohlenhydratzufuhr führt zu Insulinopenie und erhöhtem Glukagon. Ein erhöhtes Glukagon/Insulin-Verhältnis fördert die Lipolyse und Ketogenese. Ein Kohlenhydratdefizit und eine fortgesetzte Insulinbehandlung erleichtern die „Euglykämie“ (Abbildung 1). Zu den bekannten Ursachen für EDKA gehören Schwangerschaft, Störungen der Glykogenspeicherung, Diätrestriktion/Starvation, Alkohol und SGLT-2-Hemmung. Der Mechanismus ist jedoch nicht unumstritten. Zum einen ist die Frage nach dem Insulinmangel und der Insulinkompensation nicht eindeutig geklärt. Es ist bereits bekannt, dass die Insulinkonzentration, die zur Unterdrückung der Lipolyse erforderlich ist, weit unter derjenigen liegt, die zur Förderung der Glukoseverwertung benötigt wird. Zum anderen ist es schwer zu sagen, was EDKA tatsächlich auslöst.
Bislang haben Studien zur Pathogenese der SGLT-2-Inhibitor-assoziierten EDKA einiges geklärt. Durch kompetitive Hemmung von SGLT-2 am proximalen Faltenschlauch blockieren SGLT-2-Inhibitoren die Rückresorption von 30~50% der gefilterten Glukose aus dem Primärharn . Die hypoglykämische Wirkung dieses „Kohlenhydratdefizits“ wird nur teilweise durch die erhöhte endogene Glukoseproduktion (EGP) über die Glukoneogenese und die verringerte Glukoseverwertung im Gewebe (TGD) ausgeglichen. Es fand eine Stoffwechselverschiebung von der Glukoseverwertung zur Lipidverwertung statt, genau wie beim Verhungern. Der niedrigere Blutzuckerspiegel führt zu einem Rückgang des zirkulierenden Insulins und einem Anstieg der Glukagonkonzentration. Der SGLT-2-Hemmer an sich stimuliert die Glukagonsekretion, was die Lipolyse und Ketogenese weiter fördert. Eine verringerte Rückresorption von Ketonen trägt ebenfalls zur Ketonämie bei. Andere Auslöser wie eine erhöhte Insulinresistenz aufgrund von Stress, längerem Fasten oder einer starken Abnahme der Insulinsekretion oder des Insulins können den Patienten von diesem medikamenteninduzierten ketogenen Zustand in eine Ketoazidose verwandeln. Obwohl es keinen etablierten Phänotyp bei Typ-2-Diabetes in Bezug auf SGLT-2-Hemmer-assoziierte EDKA gibt, scheint es, dass diejenigen mit einer schlechteren β-Zellfunktionsreserve, einer längeren Diabetesdauer, einer schlechteren Diabeteskontrolle und einem niedrigeren BMI anfälliger für EDKA sind, ganz zu schweigen vom Typ-1-Diabetes . Der Off-Label-Einsatz von SGLT-2-Inhibitoren bei Typ-1-Diabetes sollte mit großer Vorsicht erfolgen, und einige empfehlen eine tägliche Überwachung der Ketone im Blut oder Urin, was in der Praxis nur schwer durchführbar ist (der Mechanismus der SGLT-2-Inhibitor-assoziierten EDKA ist in Abbildung 2 dargestellt).
Eine aufschlussreiche Seite der SGLT-2-Hemmer-induzierten EDKA ist, dass es sich eher um eine „Hunger“- als um eine „diabetische“ EDKA handelt. Früher wurde viel Wert auf die Unterscheidung zwischen Hungerketoazidose und EDKA gelegt, wobei behauptet wurde, dass letztere eindeutig auf einen schweren Insulinmangel zurückzuführen ist. Die mit SGLT-2-Inhibitoren assoziierte EDKA stellt die Bedeutung des Begriffs „Diabetiker“ in Frage. Interessanterweise waren einige echte EDKA tatsächlich eine „Hunger“-EDKA, die in einer diabetischen Bevölkerung auftrat. Es ist nicht unvernünftig zu sagen, dass die Unterscheidung eine Art Nomenklatur ist und bedingt ist. Die SGLT-2-Hemmer-assoziierte DKA ist ein Beispiel für die Bedeutung des „Verhungerns“ bei der EDKA, ebenso wie die Tatsache, dass Verhungern bei Nichtdiabetikern selten zu einer schweren Ketoazidose führt, ein Hinweis darauf ist, dass andere Faktoren wie Insulinmangel zur EDKA beitragen.
Die Ketose kann also entweder durch ein Kohlenhydratdefizit (Fasten/Starvation, SGLT-2) oder durch Insulinmangel ausgelöst werden. Die anschließende Prognose der anfänglichen Ketose hängt dann von anderen Faktoren wie Insulinmangel/Kompensation, interkurrenten Erkrankungen, Schwangerschaft und Krankheitsmanagement ab. Getrennte Ausgangssituationen helfen, die Pathogenese der EDKA besser zu verdeutlichen (wie in den Abbildungen 3 und 4 dargestellt).
Bei nicht insulinabhängigen Diabetikern entwickelt sich die durch Hunger induzierte Ketose selten zu einer schweren Ketoazidose. Auslöser wie Muskeldystrophie, signifikanter Gewichtsverlust (Sarkopenie) und chronische Lebererkrankungen verschlimmern den Glykogenabbau und schränken die Glukoneogenese ein, da weniger Substrate zur Verfügung stehen und die Leberfunktionsreserve gering ist. Das Glukosedefizit übersteigt die kompensatorische Insulinresistenz und das erhöhte EGP. Der daraus resultierende niedrige Blutzuckerspiegel und die Umstellung des Stoffwechsels auf Lipidverwertung in Verbindung mit Insulinmangel führen schließlich zur EDKA (die durch andere Auslöser ausgelöste EDKA bei nicht insulinabhängigen Patienten ist in Abbildung 3 kurz dargestellt).
Vor dem Hintergrund eines schweren Insulinmangels ist der Patient leicht für eine Ketose prädisponiert. Insulinresistenz und erhöhte gegenregulatorische Hormone in Stresssituationen verschlimmern den Insulinmangel so sehr, dass er nicht durch krankheitsbedingte Maßnahmen (Insulinsteigerung, Flüssigkeitszufuhr usw.) ausgeglichen werden kann (EDKA bei Insulinabhängigkeit ist in Abbildung 4 dargestellt). Die Arbeit von Meek et al. könnte weitere Aufschlüsse über die Blutzuckerkontrolle bei DKA geben. In ihrer Studie unterdrückt die Umkehrung der Hyperglucagonämie durch Liraglutid oder einen Glucagon-neutralisierenden Antikörper weder die erhöhte hepatische gluconeogene Expression noch verbessert sie die Blutzuckerkontrolle, schwächt aber die Ketose bei unkontrolliertem Diabetes ab. Sie schlussfolgerten ferner, dass Glucagon bei diabetischer Hyperglykämie ein „redundanter“ Mechanismus ist, aber einen „konstanten“ Beitrag zur Ketogenese leistet. Der Mechanismus, der hinter dieser Entkopplung der hyperglykämischen Aktivität von Glucagon von seiner ketogenen Wirkung steht, könnte auf molekularer Ebene liegen (die Verarmung des Forkhead-Box-Transkriptionsfaktors 1, FOX-1, in den β-Zellen). Wenn dies zutrifft, wäre dies eine neue Perspektive für die hormonellen Interaktionen bei DKA. Bei schwerem Insulinmangel könnte Glucagon in erster Linie für die Ketogenese und nicht für die Gluconeogenese zuständig sein. Wenn die aus dem Insulinmangel resultierende Hyperglykämie durch exogenen Insulinersatz teilweise behoben wird, kommt es zu einer EDKA. Mit dieser vereinfachten Betrachtungsweise des Blutzuckerspiegels bei DKA scheint die Behauptung, dass EDKA eine teilweise behandelte DKA ist, auch verständlich. Sie mag bei einigen EDKA bei Typ-1-Diabetes zutreffen, bei denen der „euglykämische“ und „ketoazide“ Zustand eine vorübergehende Reaktion auf die Insulinbehandlung ist.
Aus dieser Sicht ist die Schwangerschaft ein ganz besonderer Risikofaktor für EDKA. Sie passt in beide Muster. Da die fetale Plazenta ein effizientes Glukose verbrauchendes Gewebe ist, kommt es im mütterlichen Stoffwechsel zu einer Verschiebung hin zur Lipidverwertung. Auch der Insulinmangel wird durch die erhebliche Insulinresistenz, die durch all die plazentabezogenen Hormone und andere gegenregulierende Hormone entsteht, erheblich verschlimmert. Daher tritt DKA in der Schwangerschaft häufiger bei niedrigeren Blutzuckerspiegeln auf. Die Patientin hat in der Schwangerschaft ständig mit „Glukosehunger“ und Insulininsuffizienz zu kämpfen. Selbst ein kurzes Fasten führt in der Schwangerschaft zu einer schwereren Ketose (dem „übertriebenen Hungertod“). Die EDKA in der Schwangerschaft könnte mit ihren atypischen ABG-Veränderungen (kompensatorische respiratorische Alkalose ist in der Schwangerschaft häufig) bei asymptomatischen Patientinnen eher irreführend sein. Die anhaltende Ketonurie selbst bei scheinbar normaler Ernährung in unserem Fall der Patientin Nr. 3 ist der beste Beweis für ihren „Glukosehunger“ und ihre Insulininsuffizienz, was darauf hindeutet, dass sie die ganze Zeit am Rande einer Ketoazidose stand. Der anschließende Test zeigte eine Anionenlückenazidose.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die SGLT-2-Hemmer-assoziierte EDKA neue Einblicke in den Pathogenesemechanismus der EDKA bietet. Sie hilft, anfällige Patienten mit prädisponierenden Merkmalen zu identifizieren. Aus praktischer Sicht gibt es noch viele Fragen, die einer weiteren Klärung bedürfen. Was ist beispielsweise der genaue Mechanismus der anhaltenden Glukosurie und sogar der in einigen Fällen nach Absetzen der SGLT-2-Hemmer wiederkehrenden Ketoazidose? Welche klinische Bedeutung haben Medikamente, die gleichzeitig mit SGLT-2-Hemmern eingenommen werden und die Inulin-/Glucagonsekretion beeinflussen können, wie z. B. Statine und ACEI (Angiotensin-Converting-Enzyme-Hemmer)? Und aus der Sicht der EDKA verkompliziert eine Kombination von Metformin und SGLT-2-Hemmern sicherlich die Situation.