Heutzutage werden die meisten der verfügbaren Medikamente zur Senkung des Augeninnendrucks in Form von Augentropfen verabreicht. Wenn Karbonatanhydrasehemmer verschrieben werden, dann meist in Form von Augentropfen, was diesem Trend entspricht. Die Abkehr von oralen CAIs wie Diamox (Acetazolamid) und Neptazane (Methazolamid) wurde auch durch die Entwicklung wirksamer Klassen topischer Arzneimittel wie Prostaglandinanaloga und Alpha-Agonisten beschleunigt.
In der Tat ist es immer leichter geworden, die oralen CAIs zu übersehen, wenn es darum geht, wie ein Patient zu behandeln ist. Dabei können sie den Augeninnendruck sehr effektiv senken und ihn auf einem sicheren Niveau halten. Im Folgenden möchte ich einige Situationen nennen, in denen diese Medikamente nützlich sein können.
Eine wirksame Option
Der Hauptgrund dafür, dass orale CAIs nicht so häufig verschrieben werden wie topische Tropfen, ist das Potenzial für systemische Nebenwirkungen, die bei Augentropfen selten sind. Diamox, insbesondere in höheren Dosen, verursacht bei vielen Patienten Kribbeln, Magen-Darm-Beschwerden und vermehrten Harndrang, und auch andere schwerwiegendere Probleme sind möglich. Neptazane hat weniger Nebenwirkungen als Diamox, aber es ist auch ein schwächeres Medikament.
Methazolamid und Acetazolamid senken den Augeninnendruck wirksam und können so eingesetzt werden, dass mögliche Nebenwirkungen minimiert oder ausgeschlossen werden.
Es bleibt jedoch die Tatsache, dass orale CAIs wirksam sind. Diamox reduziert den Kammerwasserabfluss tagsüber um 21 bis 30 Prozent und nachts um 24 Prozent (ein Vorteil, den Betablocker nicht haben).1,2 Und ich habe festgestellt, dass orale CAIs bei vielen Patienten deutlich wirksamer sind als topische CAIs. Ich habe Patienten mit einem Augeninnendruck von 40 mmHg an mich überwiesen, die Dorzolamid verwenden; ich habe sie auf Diamox gesetzt, und ihr Druck fiel auf 25 mmHg. In einer Studie wurde festgestellt, dass die Zugabe von Diamox zu Dorzolamid den Augeninnendruck um weitere 16 Prozent senkte, während die Zugabe von Dorzolamid zu Diamox keine Wirkung zeigte.1
Nicht die gesamte Literatur ist sich einig, was den Vergleich zwischen oralen und topischen CAIs angeht; einige Studien3-5 haben festgestellt, dass die oralen Medikamente wirksamer sind als die topischen, während andere kaum Unterschiede festgestellt haben.6-8 Meine klinische Erfahrung hat jedoch keinen Zweifel daran gelassen, dass orale CAIs bei vielen Patienten wirksamer sein können.
Aufgrund der möglichen Nebenwirkungen werden diese Medikamente manchmal nur dann eingesetzt, wenn das Glaukom eines Patienten schwerwiegend ist. In einer Standardpraxis würden die meisten Patienten nicht in diese Kategorie fallen, was vielleicht erklärt, warum manche Ärzte diese Option vergessen. Ich bin in einer Überweisungssituation, in der man mir ständig Patienten schickt, denen es wirklich schlecht geht. Daher greife ich häufig auf diese Möglichkeit zurück.
Wann können orale CAIs helfen
Es ist sinnvoll, orale CAIs vor allem dann einzusetzen, wenn die Nebenwirkungen durch andere Überlegungen gemildert oder ausgeglichen werden. Hier sind eine Reihe von Situationen, in denen ich orale CAIs mit ausgezeichneten Ergebnissen verschrieben habe:
– Um den IOD vorübergehend niedrig zu halten. Ein orales CAI kann eine hervorragende Möglichkeit sein, Zeit zu gewinnen, wenn ein Patient, der bereits topische Medikamente einnimmt, keinen Termin für eine Operation zur Implantation eines Glaukomshunts oder eines anderen Geräts erhalten kann. Da die Einnahme des Medikaments nur sehr kurzfristig erfolgt, haben die Nebenwirkungen normalerweise keine Zeit, sich zu entwickeln.
Einer meiner Patienten mit akutem neovaskulärem Glaukom hatte sich zum Beispiel einer partiellen panretinalen Photokoagulation unterzogen, hatte aber immer noch einen IOD von 48 mmHg. Mehr PRP war eine praktikable Option, die ich einer sofortigen Operation vorziehen würde. Ich wollte jedoch den Druck senken, bis die zusätzliche PRP durchgeführt werden konnte. Diamox 500 mg zweimal täglich hielt ihren Druck bis zur Operation mehrere Wochen lang auf einem sicheren Niveau.
– Wenn eine Operation nicht in Frage kommt. Ich hatte eine Reihe von Patienten, die auf topische Medikamente oder Laserbehandlungen nicht ansprachen, aber Angst vor einer Operation hatten. Ein 46-jähriger Patient mit einer 0,8er Körbchengröße und einem frühen Gesichtsfelddefekt hatte eine Woche nach einer Argonlaser-Trabekuloplastik einen akuten Anstieg des Augeninnendrucks auf 50 mmHg (eine seltene Situation); Diamox senkte erfolgreich seinen Druck. Zu diesem Zeitpunkt entschied der Patient, dass er sich keiner Operation unterziehen wollte. Da er nur minimale Nebenwirkungen verspürte, entschied er sich stattdessen für die langfristige Einnahme von Diamox.
– Wenn ein topisches CAI nicht in Frage kommt. Neptazane ist mit seiner milderen Wirkung und den geringeren Nebenwirkungen eine gute Alternative, wenn die Wirkung eines CAI benötigt wird, der Patient aber keine topischen CAI verträgt oder einfach Tabletten den Tropfen vorzieht.
– Zur Vermeidung eines Druckanstiegs nach einer Kataraktoperation. Bei Patienten, die sich einer Phakoemulsifikation unterziehen, kommt es häufig zu einem Druckanstieg am nächsten Tag. Ich lasse diese Patienten zwei Tabletten Diamox 500 mg zu den beiden Mahlzeiten nach der Operation einnehmen, und ihr Blutdruck bleibt normalerweise normal. (Würden sie am nächsten Tag mit erhöhtem Druck kommen, müssten sie drei Tage oder eine Woche später wiederkommen. Mit dieser prophylaktischen Behandlung entfällt die Notwendigkeit eines zusätzlichen Besuchs.)
Der Einsatz von oralen CAIs ist so kurzfristig, dass die Patienten keine Nebenwirkungen bekommen. Es kommt sehr selten vor, dass ein Patient kommt und sagt: „Es kribbelt in den Fingern.“
– Um die Druckreaktion auf die Laserbehandlung abzuschwächen. Manche Patienten haben immer noch einen hohen Blutdruck, obwohl sie bereits die maximal mögliche Medikation, einschließlich Alphagan (Brimonidin), einnehmen. Das kommt nicht häufig vor, aber wenn es passiert, gebe ich dem Patienten Diamox, wenn er für den Laser vorbereitet wird, damit es während des Eingriffs an Bord ist. Auch hier vermeidet die isolierte Anwendung Probleme mit Nebenwirkungen.
– Zur Behandlung von Patienten, bei denen die örtliche Aufnahme von Medikamenten unzuverlässig ist. Bei schweren Entzündungen oder ausgeprägten Hornhautödemen ist die Absorption von topisch applizierten Medikamenten weniger zuverlässig. Auch eine starke Vernarbung der Augenoberfläche kann die Absorption topisch applizierter Arzneimittel beeinträchtigen. In diesen Situationen werden systemisch verabreichte Arzneimittel zuverlässiger resorbiert und sind stets wirksamer.
Eine Patientin mit neovaskulärem Glaukom, proliferativer diabetischer Retinopathie und einem Druck von 48 mmHg bei maximaler topischer Behandlung war ein Kandidat für eine weitere panretinale Photokoagulation. Diamox hielt den Druck auf einem sicheren Niveau, bis eine zusätzliche PRP durchgeführt werden konnte.
In Bezug auf die Dosierung haben Studien ergeben, dass Diamox 500 mg Retardkapseln ein- oder zweimal täglich besser vertragen werden als vier 250 mg-Tabletten pro Tag.9 Neptazane 25 oder 50 mg-Tabletten können zweimal täglich eingenommen werden; die höhere Dosis entspricht in etwa der Anwendung eines topischen CAI. Die empfohlene Höchstdosis von Neptazane beträgt 100 mg dreimal täglich. Im Allgemeinen tritt die maximale Wirkung beider Arzneimittel etwa zwei Stunden nach der Einnahme von Tabletten und acht Stunden nach der Einnahme von Kapseln mit verlängerter Wirkstofffreisetzung ein.
Behandlung von Nebenwirkungen
Wie bereits erwähnt, haben sich einige meiner Patienten für die Langzeiteinnahme von oralen CAIs entschieden, weil sie nicht operiert werden wollen. Die meisten von ihnen haben berichtet, dass sie durch Nebenwirkungen nicht sonderlich belästigt werden.
Allerdings geht aus der Literatur klar hervor, dass Nebenwirkungen auftreten können. Zu den okulären Nebenwirkungen gehören möglicherweise idiosynkratische Sulfonamid-bedingte vorübergehende Winkelschließungen, Kurzsichtigkeit und Aderhautverdickungen, die jedoch selten sind und (meiner Erfahrung nach) nicht zu befürchten sind. Systemische Wirkungen wie Magen-Darm-Beschwerden, Parästhesien, Diurese, metabolische Azidose, Unwohlsein, Anorexie, metallischer Geschmack, Kribbeln in den Fingern und Kaliumverarmung sind häufiger, vor allem bei längerer Anwendung. (Eine Kaliumverarmung ist wahrscheinlicher, wenn der Patient gleichzeitig ein Hydrochlorothiazid-Diuretikum, Digitalis oder ein Kortikosteroid einnimmt. In diesem Fall sollte der Kaliumspiegel überwacht werden.) Schwerwiegendere Reaktionen, wie Nierensteine, Blutdyskrasien oder Stevens-Johnson-Syndrom, sind möglich, aber sehr selten.
Zu den Kontraindikationen für Diamox und Neptazane gehören Sulfa-Allergien oder eine Vorgeschichte von Nierensteinen oder Nierenversagen. Vorsicht ist geboten, wenn ein Patient zu metabolischer Azidose neigt, ein brüchiger Diabetiker ist, an Leberinsuffizienz leidet oder eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung mit Azidose hat. Es ist auch wichtig zu beachten, dass die gleichzeitige regelmäßige Einnahme von Aspirin zu einer Anhäufung von CAI und zu Toxizität führen kann.
Wenn Sie die Möglichkeit von Nebenwirkungen minimieren wollen, ist Neptazane für die meisten Patienten gut verträglich; es verursacht selten Probleme mit systemischen Wirkungen. Es eignet sich jedoch nicht als Mittel zur drastischen Senkung des Augeninnendrucks. Es eignet sich vielleicht besser als Alternative für Patienten, die Schwierigkeiten mit der Anwendung von Tropfen haben, z. B. ältere Patienten mit Arthritis und Tremor. Wir empfehlen es unseren Patienten nicht sehr oft.
Wenn ich Diamox verschreibe, warne ich den Patienten natürlich vor den möglichen Nebenwirkungen. In den meisten Fällen ist die Verschreibung entweder für eine einmalige prophylaktische Anwendung oder für einen Zeitraum von einigen Tagen oder Wochen. Wenn ich erwarte, dass eine Patientin, die auf eine Operation wartet, das Medikament lange genug einnimmt, um Nebenwirkungen zu erfahren, erkläre ich ihr, dass es sich um eine kurzfristige Situation handelt, die ihre Sehkraft bis zum Eingriff schützen soll. Ich sage dann vielleicht so etwas wie: „Ich möchte nicht, dass Ihre Operation als Notfall mitten in der Nacht durchgeführt wird, mit assistierenden Krankenschwestern, die mit dem Verfahren nicht vertraut sind.“ Einigen dieser Patienten geht es so gut, dass sie sich am Ende dafür entscheiden, die Tabletten weiter einzunehmen, anstatt sich einer Operation zu unterziehen.
Ich habe noch keine der schwereren Nebenwirkungen von Diamox erlebt, wie z.B. Blutdyskrasien oder aplastische Anämie, obwohl ich es recht häufig verschrieben habe. Das ist sicher eine Frage der Wahrscheinlichkeit, denn wir alle wissen, dass so etwas passieren kann. Ich habe jedoch 10 oder 20 Patienten, die Diamox seit Jahren ohne Zwischenfälle einnehmen.
Ob es notwendig ist, diese Patienten zu überwachen, falls schwerwiegendere Nebenwirkungen auftreten sollten, ist Gegenstand einiger Diskussionen. In Diskussionen auf Jahrestagungen habe ich von Chirurgen die Sorge gehört, dass man, wenn man beschließt, das Blut dieser Patienten regelmäßig zu testen, wahrscheinlich häufig die Hilfe eines Hämatologen benötigt, um grenzwertige Ergebnisse zu interpretieren. Außerdem würden viele negative Tests durchgeführt, um zu versuchen, eine sehr seltene Erkrankung zu erkennen, die normalerweise durch andere Symptome angezeigt wird. Diese Situation kann für alle Beteiligten mit einem hohen Zeit- und Arbeitsaufwand verbunden sein.
Ich glaube nicht, dass eine Überwachung notwendig ist, aber mehrere angesehene Chirurgen sind anderer Meinung.
Es geht um die Ressourcen
Wenn die Medizin weiter fortschreitet und ältere Alternativen durch neuere ersetzt werden, ist es wichtig, die Vorteile, die die älteren Optionen noch haben, nicht aus den Augen zu verlieren. Orale CAIs sind heute vielleicht nicht mehr die erste Wahl bei der Behandlung des Glaukoms, aber sie können immer noch ein wertvoller Bestandteil des Arsenals des Glaukomarztes sein.
Dr. Perkins ist außerordentlicher Professor in der Abteilung für Augenheilkunde und Sehwissenschaften an der Universität von Wisconsin, Madison.
1. Maus TL, Larsson LI, McLaren JW, Brubaker RF. Vergleich von Dorzolamid und Acetazolamid als Unterdrücker des Kammerwasserflusses beim Menschen. Arch Ophthalmol 1997;115:1:45-9.
2. McCannel CA, Heinrich SR, Brubaker RF. Acetazolamid, aber nicht Timolol, senkt den Kammerwasserfluss bei schlafenden Menschen. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1992;230:6:518-20.
3. Stewart WC, Halper LK, Johnson-Pratt L, Polis A, Hartenbaum D. Tolerability and efficacy of dorzolamide versus acetazolamide added to timolol. J Ocul Pharmacol Ther 2002;18:3:211-20.
4. Hutzelmann JE, Polis AB, Michael AJ, Adamsons IA. Ein Vergleich der Wirksamkeit und Verträglichkeit von Dorzolamid und Acetazolamid als Ergänzungstherapie zu Timolol. CAI-Studiengruppe: Von oral zu topisch. Acta Ophthalmol Scand 1998;76:6:717-22.
5. Portellos M, Buckley EG, Freedman SF. Topische versus orale Kohlensäureanhydrasehemmer-Therapie bei pädiatrischem Glaukom. J AAPOS 1998;2:1:43-7.
6. Centofanti M, Manni GL, Napoli D, Bucci MG. Vergleichende Wirkungen auf den Augeninnendruck zwischen systemischen und topischen Karbonsäureanhydrasehemmern: eine klinische, maskierte Cross-over-Studie. Pharmacol Res. 1997;35:5:481-5.
7. Gillies WE, Brooks AM. A trial of dorzolamide for glaucoma. Ophthalmic Surg Lasers 1998;29:9:728-32.
8. Rosenberg LF, Krupin T, Tang LQ, Hong PH, Ruderman JM. Kombination von systemischem Acetazolamid und topischem Dorzolamid zur Senkung des Augeninnendrucks und der Kammerwasserbildung. Ophthalmologie 1998;105:1:88-92; Diskussion 92-3.
9. Lichter PR, Newman LP, Wheeler NC, Beall OV. Patiententoleranz gegenüber Carbonsäureanhydrasehemmern. Am J Ophthalmol 1978;85:4:495-502.