Abstract
Absence Status Epilepticus ist gekennzeichnet durch einen anhaltenden Zustand von Bewusstseinsstörungen oder verändertem Sensorium mit generalisierten elektroenzephalographischen Anomalien. Am häufigsten wird er bei Patienten mit bekannter idiopathischer generalisierter Epilepsie diagnostiziert; er kann jedoch auch das erste Auftreten einer Epilepsie sein. Aufgrund der subtilen und variablen Manifestationen der Erkrankung kann der Status epilepticus in Abwesenheit unterschätzt werden, insbesondere bei Kindern. Wir stellen den Fall eines 8-jährigen Jungen vor, bei dem es zu zwei Episoden anhaltender mentaler Störungen kam, die sich anschließend als Status epilepticus mit idiopathischer generalisierter Epilepsie mit Phantomabsenzen herausstellten. Wir erörtern die Klassifikation, die Pathophysiologie, die klinische Präsentation und die elektroenzephalographischen Befunde des pädiatrischen Absence-Status epilepticus und geben einen praktischen Überblick über das Management.
1. Einleitung
Der Status epilepticus in Abwesenheit (ASE) ist durch einen länger anhaltenden Zustand der Bewusstseinsstörung oder des veränderten Sensoriums gekennzeichnet. Am häufigsten wird er bei Patienten mit bekannter idiopathischer generalisierter Epilepsie diagnostiziert; ein typischer Status epilepticus wird am häufigsten bei Patienten mit juveniler Absence-Epilepsie, Lidmyoklonien mit Absence, perioraler Myoklonie mit Absence und idiopathischer generalisierter Epilepsie mit Phantom-Absence beobachtet. ASE kann jedoch auch die Erstvorstellung einer Epilepsie sein, und ASE kann insbesondere bei Kindern unterschätzt werden. Da die klinische Präsentation von ASE variabel und subtil sein kann, kann eine korrekte und rechtzeitige Diagnose von ASE schwierig sein, und die Elektroenzephalographie ist für die Diagnosestellung entscheidend. Wir stellen einen Fall von ASE bei einem Kind vor, das sich mit zwei Episoden anhaltender mentaler Statusveränderungen vorstellte, die sich später als Status epilepticus mit idiopathischer generalisierter Epilepsie mit Phantomabsenzen herausstellten.
2. Fallvorstellung
Ein 8-jähriger Junge stellte sich in unserer pädiatrischen Epilepsieklinik vor, um Episoden mentaler Statusveränderungen zu untersuchen, die erstmals drei Monate zuvor aufgetreten waren. Die Eltern berichteten, dass der Patient morgens langsam reagierte, träge und leicht verwirrt war. Obwohl er an diesem Tag die Schule besuchen konnte, bemerkten die Lehrer des Patienten, dass seine Sprache nicht ganz verständlich war; er konnte Anweisungen nicht befolgen und hatte Phasen der Vergesslichkeit. Während der gesamten Episode bewegte er sich weiterhin nur schwerfällig, und es wurde eine beidseitige Ptose festgestellt. Nach etwa vier Stunden kehrte der Patient ohne Intervention zum Ausgangszustand zurück.
In den folgenden drei Monaten bemerkten die Eltern des Patienten gelegentlich eine verringerte Sprechgeschwindigkeit und das Auftreten von Starrepisoden. Jede Starepisode dauerte einige Sekunden, setzte plötzlich ein und verschwand ohne anschließende Verwirrung. Die Anamnese ergab, dass der Patient im Alter von 15 Monaten zwei Fieberkrämpfe hatte. Aus der Familienanamnese ging hervor, dass der Bruder der Patientin an einer juvenilen Absence-Epilepsie litt. Die neurologische Untersuchung und das MRT des Gehirns waren normal. Das EEG zeigte 3-4 Hz-Entladungen mit Spikes und langsamen Wellen sowie Entladungen mit Polyspikes und langsamen Wellen, die auf eine idiopathische generalisierte Epilepsie hinwiesen (Abbildung 1). Zur Anfallsprophylaxe wurde Ethosuximid 250 mg zweimal täglich verabreicht, woraufhin die Anfälle des Patienten aufhörten.
Einen Monat nach Beginn der Behandlung mit Ethosuximid stellte sich der Patient in der Notaufnahme vor, nachdem er eine zweite Episode eines verlängerten veränderten mentalen Status erlebt hatte. Der Patient wurde drei Stunden nach Auftreten der Symptome erfolgreich mit intravenösem Lorazepam behandelt und erholte sich unmittelbar nach der Injektion. Die Ethosuximid-Dosis wurde anschließend auf 250 mg morgens, 250 mg nachmittags und 500 mg abends erhöht. Gegenwärtig führt der Patient diese Behandlung ohne weitere Anfälle oder unerwünschte Arzneimittelwirkungen fort.
3. Diskussion
Der nicht konvulsive Status epilepticus (NCSE) ist eine Art von Anfall, der durch eine Veränderung der Wahrnehmung, des Gedächtnisses, der Erregung, des Affekts, des motorischen Lernens oder des motorischen Verhaltens von mindestens 10-30 Minuten Dauer in Abwesenheit von tonischer oder klonischer Aktivität gekennzeichnet ist. Ein Status epilepticus kann sowohl bei komatösen als auch bei nicht komatösen Patienten diagnostiziert werden und kann generalisierten, fokalen oder autonomen Ursprungs sein. Status epilepticus ohne ausgeprägte motorische Symptome wird wie folgt klassifiziert:(1)NCSE mit Koma (einschließlich so genannter „subtiler“ SE)(2)NCSE ohne Koma(2.1)Generalisierter(2.1.1)typischer Absence-Status(2.1.2)atypischer Absence-Status(2.1.3)Myoklonischer Abwesenheitsstatus(2.2)Fokal(2.2.1)Ohne Beeinträchtigung des Bewusstseins (Aura continua, mit autonomen, sensorischen, visuellen, olfaktorischen, gustatorischen, emotionalen/psychischen/erlebnishaften oder auditiven Symptomen)(2.2.2)Aphasischer Status(2.2.3)Mit Bewusstseinsstörungen(2.3)Unbekannt ob fokal oder generalisiert(2.3.1)Autonomer SETypischer Absence-Status epilepticus (ASE) wird in 10-30 % der Fälle von idiopathischer generalisierter Epilepsie mit Absencen beobachtet, am häufigsten bei Patienten mit juveniler Absence-Epilepsie, Lidmyoklonien mit Absencen, perioraler Myoklonie mit Absencen und idiopathischer generalisierter Epilepsie mit Phantomabsencen. Über die idiopathische generalisierte Epilepsie mit Phantomabsenzen wurde erstmals von Panayiotopoulos et al. bei einem Kind berichtet; das Syndrom ist jedoch noch nicht von der Internationalen Liga gegen Epilepsie anerkannt, und es sind weitere Fallberichte und Serien erforderlich, um dieses Syndrom, das eine Variante der Absence-Epilepsie zu sein scheint, in der Pädiatrie besser zu verstehen. Es muss unterschieden werden zwischen ASE (Absence status epilepticus) und der Absence-Status-Epilepsie, die 2008 von Genton et al. als eigenständige Erkrankung vorgeschlagen wurde und durch wiederkehrende, unprovozierte Phasen des Absence-Status mit seltenen generalisierten tonisch-klonischen Anfällen, seltenen typischen Absencen und einem Beginn nach der Pubertät oder im frühen Erwachsenenalter gekennzeichnet ist. Atypischer ASE wird bei Patienten mit symptomatischer oder möglicherweise symptomatischer generalisierter Epilepsie wie dem Lennox-Gastaut-Syndrom beobachtet. Myoklonischer Status epilepticus, ein generalisierter Anfall, der durch kontinuierliche Myoklonien kortikalen Ursprungs gekennzeichnet ist, kann bei nicht-progressiven Enzephalopathien wie dem Angelman-Syndrom beobachtet werden. NCSE kann auch mit primär autonomen Symptomen einhergehen (autonomer Status epilepticus) oder fokalen Ursprung haben (komplexer partieller Status epilepticus, CPSE). Zu den nicht-epileptischen Ursachen, die bei der Differentialdiagnose in Betracht gezogen werden sollten, gehören Schädeltrauma, erhöhter Hirndruck, Enzephalitis, Intoxikation, Stoffwechselstörungen (z. B. Mangel an mittelkettiger Acyl-CoA-Dehydrogenase oder Hypoglykämie) und Schlaganfall.
Patienten mit ASE präsentieren sich typischerweise bei scheinbar klarem Verstand, aber mit anhaltender Veränderung des mentalen Status und Verwirrung. Rhythmisches Blinzeln, klonische Zuckungen, Automatismen und myoklonische Gesichtszuckungen können in unterschiedlicher Ausprägung vorhanden sein. Je nach Schweregrad können auch die Sprache und die Fähigkeit zur Ausführung von Aufgaben beeinträchtigt sein. Prodromale oder postiktale Anzeichen treten bei ASE nur selten auf, und die Patienten weisen in der Regel keine fokalen neurologischen Anomalien und normale Neurobildgebung auf. Die Anfälle beginnen und enden abrupt und können bis zu mehreren Tagen andauern. In ihrem Bericht aus dem Jahr 2015 schlug die Internationale Liga gegen Epilepsie (ILAE) vor, dass Abwesenheitsanfälle, die mindestens 10-15 Minuten andauern, wahrscheinlich zu einer anhaltenden und kontinuierlichen Anfallsaktivität führen, obwohl es nur begrenzte Belege für diese Definition gibt.
EEG ist eine Standardvoraussetzung für die Bestätigung einer ASE-Diagnose. Bei einer typischen ASE zeigen die EEG-Aufzeichnungen überwiegend anteriore, generalisierte, kontinuierliche, zu- und abnehmende und rhythmische 3-4 Hz-Spikes sowie Polyspike- und Slow-Wave-Entladungen, in der Regel mit normaler Hintergrundaktivität. Es muss darauf geachtet werden, ASE von CPSE zu unterscheiden, da letztere sich von fokalen zu generalisierten Spike/Sharp-Wave- und/oder Suppressed-Wave-Entladungen entwickeln kann, in der Regel mit frontaler Dominanz und langsamer, generalisierter Hintergrundaktivität. Da CPSE mit schwerwiegender Morbidität und Mortalität verbunden ist, ist die Unterscheidung von ASE und sekundär generalisiertem CPSE mittels interiktalem EEG von entscheidender Bedeutung. Die EEG-Muster der atypischen ASE, die in einem Kompendium aus dem Jahr 2012 beschrieben werden, variieren je nach zugrundeliegendem Epilepsiesyndrom oder Enzephalopathie und lassen sich nicht anhand vereinfachter Kriterien bestimmen.
Die Pathophysiologie der typischen ASE beruht auf einer fehlgeschlagenen Beendigung anhaltender, hochsynchronisierter abnormaler oszillatorischer Rhythmen in thalamokortikalen Netzwerken. Erhöhte Spiegel von Gamma-Aminobuttersäure (GABA) wurden mit der Pathophysiologie der ASE in Verbindung gebracht, da die Hyperpolarisierung thalamischer Relaisneuronen durch Rezeptoren die oszillatorische thalamokortikale Aktivität verstärken kann. Dies steht im Einklang mit Berichten, die nahelegen, dass Antiepileptika (AED), die die GABA-Konzentration erhöhen, wie Vigabatrin (VGB) oder Tiagabin (TGB), die ASE verschlimmern können.
Studien legen nahe, dass Carbamazepin (CBZ) und Phenytoin (PHT) die ASE ebenfalls auslösen oder verschlimmern können. Diese paradoxe Wirkung lässt sich möglicherweise durch die höhere Wahrscheinlichkeit einer Angleichung der spannungsabhängigen Natriumkanäle im thalamokortikalen Bereich bei Personen erklären, die für Absence-Anfälle prädisponiert sind: Die dosisabhängige Inaktivierung der Natriumkanäle durch CBZ und PHT erhöht die Angleichung der Natriumkanäle noch weiter, was zu neuronaler Hypersynchronität führen kann. CBZ und PHT können auch die aufsteigenden retikulären Erregungseingänge unterdrücken, was zu einer Hyperpolarisation der Thalamusneuronen, einer oszillatorischen thalamokortikalen Aktivität und damit zu Spike-Wave-Entladungen führt. Valproinsäure kann zwar auch Natriumkanäle blockieren und die Wirkung von GABA auf postsynaptische Rezeptoren verstärken, verursacht aber in der Regel keine ASE, da der negative Rückkopplungskreis der Autorezeptoren die GABA-Freisetzung verringert.
In anderen Studien wurde die typischerweise gute Prognose der ASE untersucht. Im Gegensatz zur CPSE, bei der N-Methyl-D-Aspartat eine neuronale Schädigung vermittelt und neuronenspezifische Enolase (NSE) freigesetzt wird, wird nach einer ASE keine Erhöhung der NSE-Spiegel beobachtet; dies könnte die relativ guten Ergebnisse erklären, die beobachtet werden.
Die Erstlinien-Akutbehandlung für ASE bei pädiatrischen Patienten ist Lorazepam (0,05-0,1 mg/kg IV). Alternativ kann auch Diazepam als initiale Monotherapie verabreicht werden. Wenn die ASE anhält, ist intravenöses Valproat als zweite Monotherapie nach einem ersten Versuch mit Benzodiazepin angezeigt. Außerhalb des Krankenhauses kann den Patienten geraten werden, sich Midazolam (bukkale Verabreichung) oder Diazepam (rektale Verabreichung) bei Beginn der ASE selbst zu verabreichen. Obwohl der Zeitrahmen, in dem ASE eine langfristige Schädigung oder Veränderung der neuronalen Netzwerke verursachen kann, derzeit nicht bekannt ist, wird eine aggressive Behandlung im Allgemeinen nicht empfohlen. Allerdings muss auch die Möglichkeit in Betracht gezogen werden, dass sich ASE zu einem generalisierten tonisch-klonischen Anfall entwickelt, wenn sie nicht wirksam behandelt wird.
Die langfristige Behandlung der Absence-Epilepsie im Kindesalter mit Ethosuximid oder Valproat ist bei über 80 % der pädiatrischen Patienten wirksam, wobei eine Remission in der Regel 2-5 Jahre nach dem Ausbruch eintritt. Die Prognose ist bei typischer ASE mit zugrundeliegender genetischer Epilepsie in der Regel ausgezeichnet, während sie bei atypischer ASE mit zugrundeliegendem symptomatischem oder kryptogenem Epilepsiesyndrom weniger günstig ist.
4. Schlussfolgerung
Aufgrund der subtilen und variablen Manifestationen der Erkrankung kann ASE bei Kindern unterdiagnostiziert werden, insbesondere bei Kindern, bei denen noch keine Epilepsie diagnostiziert wurde. Das Bewusstsein für diese Entität ist von entscheidender Bedeutung und sollte bei der Differentialdiagnose von Kindern mit verändertem mentalen Status berücksichtigt werden. Kliniker sollten das Bewusstsein der Eltern für die Anzeichen und Symptome von ASE schärfen, um eine frühzeitige Erkennung und Behandlung zu erleichtern und das Risiko einer Progression zu generalisierten tonisch-klonischen Anfällen zu minimieren. Auslösende Medikamente wie CBZ, PHT, TGB und VGB sollten vermieden werden. Weitere Forschungsarbeiten sind erforderlich, um die Prävalenz von ASE bei pädiatrischen Patienten zu ermitteln, Patienten mit erhöhtem Risiko für die Entwicklung von ASE zu identifizieren und mögliche Langzeitfolgen von anhaltenden oder wiederkehrenden ASE zu bestimmen. Bei richtiger Identifizierung und frühzeitiger Behandlung können Kinder mit Epilepsiesyndromen mit Absencen und ASE ein funktionelleres, anfallsfreies Leben führen.
Konkurrierende Interessen
Die Autoren erklären, dass es keine konkurrierenden Interessen in Bezug auf die Veröffentlichung dieser Arbeit gibt.