Perikarditis, Myokarditis & Perimyokarditis: EKG, Kriterien & Behandlung

Der Herzbeutel ist ein doppelwandiger Sack, in dem das Herz und die Wurzeln der großen Gefäße enthalten sind (Abbildung 1). Der Herzbeutel umschließt die Herzbeutelhöhle, die Perikardflüssigkeit enthält. Zahlreiche Erkrankungen können zu Entzündungen des Herzbeutels, der Herzbeutelhöhle und/oder des Herzmuskels führen. Bei der Perikarditis handelt es sich um eine Entzündung des Herzbeutels, bei der Myokarditis um eine Entzündung des Herzmuskelgewebes (Myokard). Die Unterscheidung zwischen Perikarditis und Myokarditis ist jedoch oft schwierig, und sie gehen oft miteinander einher. Daher wird in der klinischen Praxis häufig der Begriff Perimyokarditis verwendet (in diesem Artikel werden alle drei Begriffe synonym verwendet). Die Ätiologie, die klinischen Merkmale und die EKG-Merkmale der Perikarditis werden hier erörtert. Aus klinischer Sicht müssen Kliniker in der Lage sein, eine Perikarditis von einem ST-Hebungsinfarkt (STEMI) zu unterscheiden. Dies ist nicht immer einfach, da beide Erkrankungen zu starken Brustschmerzen und ST-Hebungen im EKG führen. Wie wir jedoch weiter unten erörtern werden, ist die Unterscheidung dieser beiden Erkrankungen eigentlich recht einfach.

Ursachen der akuten Perikarditis/Myokarditis

Die häufigste Ursache der Perikarditis sind Infektionen, insbesondere virale Infektionen. Dies erklärt, warum die Perikarditis Menschen jeden Alters betreffen kann. Es gibt jedoch eine Vielzahl lokaler und systemischer Erkrankungen, die eine Perikarditis verursachen können. Die häufigsten Ursachen sind wie folgt:

• Rheumatoide Arthritis (RA)
• Systemischer Lupus Erythematosus (SLE)
• Akuter Myokardinfarkt (AMI)
• Post-Infarkt (einschließlich Dressler-Syndrom)
• Urämie
• Bestrahlung des Herzens
• Trauma
• Tuberkulose
• Neoplasmen (Krebs)
• nach Herzoperationen (hämorrhagische Perikarditis).

Symptome der akuten Perikarditis/Myokarditis

Es gibt zwei Formen der Perikarditis: akute und chronische. Dieser Artikel konzentriert sich auf die akute Perikarditis, da sie für alle Kliniker und das EKG von Bedeutung ist.

Die akute Perikarditis verursacht Schmerzen in der Brust, die nur schwer von den Schmerzen eines akuten Myokardinfarkts zu unterscheiden sind. Die Schmerzen in der Brust bei akuter Perikarditis können sehr stark sein, und der Patient kann auch kalten Schweiß, Tachykardie und Angstzustände haben, die bei einem akuten Myokardinfarkt üblich sind. Bei der klinischen Untersuchung kann eine Reibung des Herzbeutels festgestellt werden, und das Echokardiogramm kann eine Flüssigkeitsansammlung in der Herzbeutelhöhle (Perikarderguss) zeigen. Ein hämodynamischer Kompromiss kann auftreten, wenn die Flüssigkeitsansammlung im Herzbeutel die Entspannung und/oder Kontraktion der Herzkammern und Vorhöfe beeinträchtigt. Diese Situation wird als Herztamponade bezeichnet, die bereits besprochen wurde.

Unterscheidung zwischen akuter Perikarditis und akutem ST-Hebungsinfarkt (STEMI)

Die durch eine akute Perikarditis verursachten retrosternalen Brustschmerzen können denen bei Patienten mit STEMI sehr ähnlich sein. Außerdem können die Schmerzen bei einer akuten Perikarditis wie bei einem STEMI auch in den Nacken, die Schultern oder den Rücken ausstrahlen. Eine akute Perikarditis ist jedoch wahrscheinlicher, wenn sich die Schmerzen in der Brust durch Einatmen und Rückenlage verschlimmern, während aufrechtes Sitzen und Vorbeugen die Schmerzen in der Brust lindern; die Schmerzen bei einem STEMI werden durch die Position nicht beeinflusst. Dennoch ist der retrosternale Brustschmerz bei akuter Perikarditis dem beim STEMI sehr ähnlich.

Die Kombination von retrosternalem Brustschmerz und ST-Hebung im EKG erklärt, warum Kliniker akute Perikarditis und STEMI oft verwechseln. Erschwerend kommt hinzu, dass eine akute Myokarditis erhöhte Troponinwerte verursachen kann (Myokardzellen können infolge der Entzündung absterben).

Beim klinischen Erscheinungsbild von STEMI und akuter Perikarditis sind zwei Unterschiede zu beachten:

1. Akute Perikarditis betrifft eher jüngere Personen.
2. Die häufigste Ursache der Perikarditis sind Infektionen, weshalb viele Patienten über Symptome berichten, die auf eine Virusinfektion hindeuten (insbesondere in den vorangegangenen Tagen).

Das EKG bei akuter Perikarditis (Myokarditis)

Das EKG ist sehr effektiv bei der Unterscheidung zwischen Perikarditis und STEMI. Abbildung 2 zeigt ein Beispiel für eine Perimyokarditis. Die EKG-Merkmale werden im Folgenden erläutert.

EKG-Veränderungen bei akuter Perikarditis, Myokarditis, Perimyokarditis

Das EKG wird zur Diagnose der akuten Perikarditis herangezogen. Die schwerwiegendste Differenzialdiagnose, der ST-Hebungsinfarkt (STEM), muss immer ausgeschlossen werden. Um dem Leser diesbezügliches Wissen zu vermitteln, werden wir nun die Merkmale aller EKG-Veränderungen bei akuter Perikarditis erörtern und sie den EKG-Veränderungen bei STEMI gegenüberstellen.

ST-Hebungen bei akuter Perikarditis

• ST-Hebungen bei akuter Perikarditis sind generalisiert, was bedeutet, dass sie in den meisten EKG-Ableitungen (sowohl Gliedmaßen- als auch Brustkorbableitungen) auftreten. Wenn ein Patient mit Brustschmerzen und generalisierten ST-Hebungen vorstellig wird, muss immer eine akute Perikarditis vermutet werden.
• Ableitung V1 ist typischerweise von ST-Hebungen verschont (d. h. Ableitung V1 zeigt normalerweise keine ST-Hebungen).
• Das ST-Segment ist typischerweise konkav (lesen Sie über ST-Segment-Hebungen). Es kann eine Kerbe im J-Punkt vorhanden sein (in Abbildung 2 in den Ableitungen V4 und V5 zu sehen).
• Das Ausmaß der ST-Hebung ist typischerweise <4 mm hoch.
• Es gibt keine reziproken ST-Senkungen.
• ST-Hebungen und T-Wellen-Inversionen treten nicht gleichzeitig auf.
• Die EKG-Veränderungen bei Perikarditis sind eher statisch und verändern sich langsam im Laufe mehrerer Tage bis Wochen.

Charakteristika der ST-Hebungen bei STEMI

• Der ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) verursacht lokalisierte ST-Hebungen, d. h. es gibt ST-Hebungen in einigen wenigen Ableitungen, die anatomisch benachbart sind (so genannte zusammenhängende Ableitungen). Zum Beispiel verursacht ein inferiorer STEMI ST-Hebungen in den Ableitungen II, III und aVF.
• Das ST-Segment ist typischerweise gerade oder konvex (lesen Sie über ST-Segment-Hebungen).
• Reziproke ST-Segment-Senkungen sind sehr typisch für einen STEMI.
• ST-Hebungen und T-Wellen-Inversionen können bei einem STEMI gleichzeitig auftreten.
• Das Ausmaß der ST-Hebungen kann deutlich höher als 4 mm sein.
• EKG-Veränderungen sind bei STEMI dynamisch. Zum Beispiel können sich die Entwicklung pathologischer Q-Wellen, Veränderungen in der Größe der ST-Hebung, T-Wellen-Inversion usw. innerhalb von Minuten bis Stunden ändern.

Es ist jedoch zu beachten, dass in einigen (seltenen) Fällen von akuter Myokarditis die ST-Hebungen lokalisiert sein können. Dies führt zu einer Situation, in der es sehr schwierig ist, einen STEMI anhand des EKGs auszuschließen.

T-Wellen-Inversionen (negative T-Wellen)

ST-Hebungen normalisieren sich bei Perikarditis nur langsam. Es kann Wochen dauern, bis sich die ST-Hebungen zurückbilden. Danach kommt es typischerweise zu einer T-Wellen-Inversion. Die T-Wellen-Inversion kann diskret sein und hält einen Monat lang an. Wie bereits erwähnt, treten ST-Hebungen und T-Wellen-Inversionen bei Perikarditis nicht gleichzeitig auf. Mehr: Invertierte (negative) T-Wellen.

Die PR-Segment-Hebung und -Depression

Das PR-Segment ist beim STEMI nicht betroffen, während eine akute Perikarditis häufig eine PR-Segment-Depression verursacht. Solche Depressionen treten in den meisten Ableitungen auf, mit Ausnahme von Ableitung V1, die häufig eine PR-Segment-Hebung zeigt.

Troponin-Leckage bei akuter Perikarditis

Erhöhte Troponine sind bei akuter Perikarditis häufig. M. Imazio et al. (Cardiac troponin I in acute pericarditis; JACC 2003) zeigten, dass ein Drittel der Patienten erhöhte Troponinwerte hatte; insgesamt hatten 8 % signifikant erhöhte Troponinwerte. Es bestand jedoch kein Zusammenhang zwischen Troponinspiegel und Überleben.

Nachfolgend ein EKG-Beispiel eines Patienten mit akuter Perikarditis. Beachten Sie, dass die EKG-Veränderungen eher subtil sind.

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