Piebaldismus

Piebaldismus (ICD-9-CM 709.09)

Sind Sie sich der Diagnose sicher?

Worauf Sie bei der Anamnese achten sollten

Piebaldismus ist eine seltene genetische Störung der Pigmentierung mit variablem Phänotyp. Sie ist durch stark ausgeprägte weiße Hautstellen (Leukoderma) und weiße Haare (Poliosis) gekennzeichnet. Die Hautdepigmentierung reicht von einer weißen Stirnlocke mit minimaler ventraler Depigmentierung bis hin zu einer fast vollständigen Depigmentierung des Körpers und der Haare.

Charakteristische Befunde bei der körperlichen Untersuchung

Bei der körperlichen Untersuchung können die klinischen Befunde variieren und angeborene Flecken weißer Haut, vor allem auf der Stirnmitte, der Brust, dem Bauch und den Extremitäten, sowie eine weiße Stirnlocke umfassen (Abbildung 1, Abbildung 2). Ein charakteristisches Merkmal von Piebaldsim ist, dass diese Flecken manchmal hyperpigmentierte Makulae enthalten können (Abbildung 3). Die weiße Stirnlocke ist ein dreieckiges oder rautenförmiges weißes Makel in der Mittellinie auf der vorderen Kopfhaut oder Stirn. Die medialen Teile der Augenbrauen und Wimpern können weiß sein.

Abbildung 1.

Abbildung 2.

Abbildung 3.

Bei Piebaldismus sind die weißen Flecken sowohl angeboren als auch stabil in Größe und Form. In leichteren Fällen wurde jedoch von einer begrenzten Repigmentierung berichtet.

Café-au-lait-Flecken sind ein häufiger Befund bei Piebaldismus, und auch axilläre und/oder inguinale Sommersprossen treten häufig auf, was dazu führte, dass bei mehreren Patienten mit Piebaldismus fälschlicherweise eine Neurofibromatose diagnostiziert wurde. Melanozyten im Auge oder Ohr sind bei dieser Krankheit selten betroffen. Im Gegensatz zum Waardenburg-Syndrom geht der Piebaldismus nicht mit Taubheit einher und führt eher zu weißen, depigmentierten (melanozytenfreien) Hautarealen als zu einer Beteiligung der Haare.

Erwartete Ergebnisse diagnostischer Untersuchungen

Histologisch fehlen die Melanozyten in den depigmentierten Makeln vollständig. Eine Hautbiopsie ist jedoch in der Regel nicht erforderlich, da die Diagnose des Piebaldismus in der Regel aufgrund des klinischen Befundes gestellt wird. Laboruntersuchungen oder bildgebende Untersuchungen tragen nicht zur Diagnose bei. Da der Piebaldismus erblich bedingt ist, sollte die Familienanamnese geprüft werden. Bei Patienten mit einem atypischen Erscheinungsbild und dem Verdacht auf Piebaldismus wird die Diagnose durch einen hochauflösenden Karyotyp und möglicherweise durch eine Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH) mit einer KIT-Sonde bestätigt.

Diagnosebestätigung

Zur Differenzialdiagnose des Piebaldismus gehören andere angeborene oder erworbene Störungen, die durch depigmentierte Hautläsionen gekennzeichnet sind:

Erworbene Depigmentierungsstörungen

Vitiligo: Sie ist bei der Geburt nicht vorhanden. Die Erkrankung beginnt meist in der Kindheit oder im jungen Erwachsenenalter. Depigmentierte Haare. Depigmentierte weiße Flecken mit symmetrischem Befall. Neigung zu perioriformer Haut. Köbner-Phänomen. Kann fortschreitend sein. Assoziation mit Autoimmunerkrankungen (Hashimoto-Thyreoiditis, Morbus Basedow, Alopecia areata, insulinabhängiger Diabetes mellitus, perniziöse Anämie)

Vogt-Koyanagi-Harada-Syndrom: eine Autoimmunerkrankung, die die Augen, die Haut, das Gehör und das zentrale Nervensystem betrifft. Selten bei hellhäutigen Personen. Autoimmunerkrankung. Vier aufeinanderfolgende Phasen: Prodromalphase (Fieber, Kopfschmerzen, Erbrechen, Meningismus, Veränderungen des mentalen Status), uveitische Phase, Rekonvaleszenzphase (Vitiligo, Poliosis der Kopfhaut, der Augenbrauen, der Wimpern und der Achselhaare), vierte Phase mit wiederkehrenden Uveitisschüben

Kongenitale Depigmentierungsstörungen:

Okulokutaner Albinismus: Empfindlichkeit der Haut gegenüber ultravioletter Strahlung, Sehstörungen (Nystagmus, Photophobie, verminderte Sehschärfe), erhöhtes Risiko für Nicht-Melanom-Hautkrebs

Hermansky-Pudlak-Syndrom: Selten, okulokutaner Albinismus, Mangel an Thrombozytenspeicherpools, der zu einer Blutungsdiathese führt, Ceroid-Speicherkrankheit, die zu Lungenfibrose, Nierenversagen und granulomatöser Kolitis führt. Tödlich im vierten oder fünften Lebensjahrzehnt durch Lungenfibrose

Chediak-Higashi-Syndrom: Äußerst selten, okulokutaner Albinismus, Neutropenie, rezidivierende Infektionen, Thrombozytopenie, Blutungsneigung, neurologische Störungen. Tödlich im ersten Lebensjahrzehnt durch Infektionen oder Blutungen

Griscelli-Syndrom: Äußerst selten, okulokutaner Albinismus, schwere Immunschwäche, neurologische Defekte. Tödlich innerhalb des ersten Lebensjahrzehnts

Waardenburg-Sydnrom (Typen 1-4): weiße Hautflecken, angeborene Taubheit, Heterochromie iridis, Dystopia canthorum.

Andere Hauterkrankungen mit hypopigmentierten Makeln

Hypopigmentierte Mycosis fungoides (MF): Dies ist eine seltene Variante der MF, die vor allem bei Patienten asiatischer oder afrikanischer Abstammung auftritt. Sie äußert sich durch persistierende, oft juckende, hypopigmentierte Flecken an nicht-photodispersen Körperstellen.

Tuberöse Sklerose: Für die Diagnose müssen spezifische Diagnosekriterien erfüllt sein. Zu den hypopigmentierten (blassweißen) Läsionen gehören segmentale Hypomelanose, konfettiartige hypopigmentierte Flecken, Ascheblattflecken.

Tinea versicolor: Kutane Pilzdermatose, verursacht durch Malassezia furfur. Hypopigmentierte Plaques mit Schuppung, am häufigsten am Rumpf. Rezidive sind häufig

Nevus depigmentosus: Angeborenes hypopigmentiertes Makel oder Plaque. Stabil. Überschreitet nicht die Mittellinie. Ausdruck von Mosaizismus

Nevus anemicus: Angeborene, lokalisierte Gefäßstörung. Hypopigmentiertes Makula. Normale Melanozyten und Melanin. Reiben der Läsion verursacht kein Erythem. Verschwindet bei Diaskopie

Wer ist gefährdet, diese Krankheit zu entwickeln?

Piebaldismus ist selten, mit einer geschätzten Häufigkeit von 1 pro 100.000. Es handelt sich um eine typische autosomal-dominante Erbkrankheit, die bei Männern und Frauen gleich häufig auftritt. Es liegt eine positive Familienanamnese vor. Bei einigen Patienten wurde sporadischer, nicht familiärer Piebaldismus festgestellt, der mit dysmorphen Merkmalen und in der Regel mit geistiger Retardierung einhergeht.

Die pränatale Diagnose von Piebaldismus ist durch eine DNA-basierte Mutationsanalyse des KIT-Gens möglich. Mutationen des KIT-Gens werden bei etwa einem Viertel der Patienten mit typischem Piebaldismus nicht gefunden, was darauf hindeutet, dass zusätzliche, noch nicht identifizierte menschliche Piebaldismus-Loci eine Rolle spielen könnten.

Was ist die Ursache der Krankheit?

Etiologie

Piebaldismus ist eine seltene, autosomal-dominante angeborene Pigmentstörung des Menschen, die durch Hypomelanose gekennzeichnet ist. Der Weg der Melanozytenentwicklung und -funktion ist komplex, und Mutationen an verschiedenen strategischen Punkten führen zu unterschiedlichen Krankheitszuständen. Insbesondere können sich Mutationen auswirken auf:

• Melanoblastenwanderung von der Neuralleiste zur Haut (Waardenburg-Syndrom, Piebaldismus)

• Melaninsynthese im Melanosom (okulokutaner Albinismus)

• Melanosomenbildung in den Melanozyten (Hermansky-Pudlak-Syndrom, Chediak-Higashi-Syndrom)

• Reifer Melanosomentransfer zu den Spitzen der Dendriten

Pathophysiologie

Piebaldismus entsteht durch Mutationen, die die Entwicklung der Melanoblasten und ihre Wanderung von der Neuralleiste zur Haut betreffen. Beim Menschen entsteht der Piebaldismus durch heterozygote „loss-of‘-fuction“-Mutationen des KIT-Gens, das auf Chromosom 4q12 lokalisiert ist. KIT kodiert den Zelloberflächen-Transmembran-Tyrosinkinase-Rezeptor für den KIT-Liganden (Mastzell-Wachstumsfaktor, Stammzellfaktor, Stahlfaktor), der an der Pigmentzellentwicklung beteiligt ist.

Der KIT-Rezeptor besteht aus einer extrazellulären Domäne mit fünf Immunglobulin-Wiederholungen, einer Transmembrandomäne und einer intrazellulären Tyrosinkinase-Domäne. Die Mutationen von cKIT, die bei Piebald-Patienten identifiziert wurden, reichen von groben Deletionen bis zu Missense-Defekten und werden alle autosomal-dominant vererbt, was auf einen Dosierungseffekt schließen lässt. Es besteht eine Korrelation zwischen dem Genotyp und dem daraus resultierenden klinischen Phänotyp, je nachdem, wo die Mutation im KIT-Gen liegt. Mutationen (gleich welchen Typs), die sich in oder nahe der Transmembranregion befinden, sind mit einem mittelschweren Phänotyp verbunden. Frameshift-Mutationen in der aminoterminalen extrazellulären Ligandenbindungsdomäne führen zu einer milderen Form der Erkrankung, während Punktfehlmutationen in der intrazellulären Tyrosinkinasedomäne mit dem schwersten Phänotyp assoziiert sind.

Auch SCF- und SLUG-Mutationen wurden beim menschlichen Piebaldismus identifiziert. Insbesondere wurde der Piebaldismus mit inaktivierenden Mutationen oder Deletionen im SLUG-Gen auf Chromosom 8q11 in Verbindung gebracht. Diese Mutationen führen zu einer verminderten Rezeptor-Tyrosinkinase-Signalisierung, einer gestörten Melanoblastenentwicklung und einer verminderten Melanogenese. Bei Menschen mit Piebaldismus, denen c-KIT-Mutationen fehlen, wurden heterozygote Deletionen in der SLUG-Kodierungsregion gefunden. Eine SLUG-Mutation wurde auch beim Waardenburg-Syndrom Typ 2 festgestellt, und ein Mechanismus, der für diese Wirkungen verantwortlich gemacht wird, beinhaltet die Bindung von MITF an den SLUG-Promotor.

Es wurde über einige Patienten berichtet, bei denen sporadischer, nicht familiärer Piebaldismus, der mit dysmorphen Merkmalen und in der Regel mit geistiger Retardierung einhergeht, auf chromosomale Deletionen und andere Umlagerungen zurückzuführen ist, die das KIT-Gen betreffen. Viele Patienten mit atypischen Erscheinungsformen des Piebaldismus weisen keine nachweisbaren Defekte von KIT oder SLUG auf, was darauf hindeutet, dass diese Patienten Mutationen in anderen Genen haben, die noch nicht entschlüsselt sind.

Es gibt Berichte über einen KIT-Mutationsträger mit sensorineuraler Taubheit und ohne kutane Pigmentveränderungen, was auf ein mögliches Überlappungssyndrom zwischen Piebaldismus und Waardenburg-Syndrom hindeutet.

Systemische Implikationen und Komplikationen

Piebaldismus ist eine gutartige Störung, die nur ein kosmetisches Problem darstellt. So zeigen Patienten mit Piebaldismus typischerweise nur die charakteristische Depigmentierung von Haut und Haaren.

Bei Piebald-Patienten ist die Pigmentierung der Netzhaut und der Iris normal, es gibt keine der mit Albinismus assoziierten Anomalien der optischen Bahnen, und das Sehvermögen ist normal.

Die Melanozyten im Ohr sind beim Piebaldismus nur selten betroffen, und daher geht der Piebaldismus im Gegensatz zum Waardenburg-Syndrom nicht mit Taubheit einher.

Behandlungsmöglichkeiten

Die Behandlungsmöglichkeiten sind in Tabelle I zusammengefasst.