Diskussion
Eine topische Lösung von DPCP wird häufig bei Patienten mit behandlungsresistenter AA und bei Patienten mit mehr als 50 % Haarausfall eingesetzt. In der vorliegenden Studie wurde die Wirksamkeit von DPCP bei Patienten mit unterschiedlichem Schweregrad von AA bestätigt. Darüber hinaus schien eine Behandlung in längeren Abständen (21 Tage gegenüber 7 Tagen) bessere Ergebnisse zu erzielen und den Komfort und die Sicherheit zu erhöhen.
Die erste Verwendung von Medikamenten, die eine Kontaktallergie auslösen, bei der Behandlung von AA geht auf die 1970er Jahre zurück. Der Wirkmechanismus dieser Gruppe von Medikamenten ist nach wie vor unklar. Er beruht wahrscheinlich auf der Umstellung der T-Zell-Reaktion von Th1 auf Th2 und der Verringerung der lokalen Entzündung um die Haarfollikel, die durch entzündliche Zytokine des Th1-Typs ausgelöst wird. Dieses Phänomen wurde von Happle als „antigene Konkurrenz“ bezeichnet. Unter den immunologischen Faktoren werden in vielen Literaturberichten die CD8- und CD4+-Lymphozyteninfiltrationen im perifollikulären Bereich als die in der immunhistologischen Untersuchung in den frühen Stadien der Erkrankung am häufigsten sichtbaren beschrieben. Die Zahl der T-Lymphozyten (insbesondere der T-Helfer) im peripheren Blut nimmt ab. Auf der betroffenen Haut wird die Expression von proinflammatorischen Zytokinen wie Interleukin (IL)-1 und IL-2 und Interferon (IFN)-γ zusammen mit dem TNF-Rezeptor I beobachtet. Bei der chronischen Form der Krankheit überwiegen zytotoxische T-Lymphozyten, während das Phänomen der Apoptose, d. h. des programmierten Zelltods, zunimmt. Jüngste Studien haben die Möglichkeit aufgezeigt, dass die AA nicht nur durch die Th1-Achse vermittelt wird. In Tiermodellen mit Mäusen konnte gezeigt werden, dass Kontaktsensibilisatoren, die eine Hypersensibilität vom verzögerten Typ hervorrufen, die Autoimmunreaktionen aufheben, was zu einer verringerten Anzahl von in die Haut eindringenden Leukozyten und zu Anzeichen führt, die einer Blockade der Leukozytenextravasation ähneln, während die Aktivierung myeloider Suppressorzellen zur Unterdrückung autoreaktiver T-Zellen beiträgt.
Das Verständnis der multifaktoriellen Pathogenese der AA trägt zur Erklärung der Schwierigkeiten bei, gute Behandlungsergebnisse zu erzielen. Genetische Faktoren tragen zu 10-25 % der AA-Fälle bei. Die an Zwillingen durchgeführte Studie von Rodriguez et al. ergab, dass AA bei 42 % der Paare von eineiigen Zwillingen und nur bei 10 % der zweieiigen Zwillinge konkordant war. Petukhova et al. wiesen in ihrer bahnbrechenden Entdeckung die Existenz von Genen nach, die signifikant mit AA assoziiert sind. Die Untersuchung von 1 054 Patienten und der Vergleich mit 3 278 gesunden Kontrollpersonen ermöglichte die Bestimmung von 8 Genen, die wesentlich an der Entwicklung der Krankheit beteiligt sind. Darüber hinaus wurde festgestellt, dass einige dieser Gene auch für die Entstehung von Typ-I-Diabetes und rheumatoider Arthritis verantwortlich sein können. AA tritt häufiger bei Patienten mit Down-Syndrom auf. Außerdem tritt sie häufig zusammen mit anderen immunvermittelten Krankheiten auf, wie atopischen Erkrankungen, erworbener Vitiligo, Lichen planus, Hashimoto-Thyreoiditis, Diabetes mellitus, systemischem Lupus erythematodes und rheumatoider Arthritis. Bei einigen Patienten finden sich im Blut Antikörper gegen verschiedene Antigene, z. B. Schilddrüsenantikörper, Thyreoglobulin-Antikörper, Antikörper gegen die Parietalzellen des Magens und nukleäre Antikörper. Umweltfaktoren, insbesondere Stress, lösen den Ausbruch oder das Fortschreiten der Krankheit aus. Es wurden zahlreiche Versuche unternommen, den Zusammenhang zwischen der Entwicklung von AA-Läsionen und empfundenem Stress aufzudecken. In den 1950er Jahren berichtete Anderson, dass bei 23 % der Patienten, die an AA litten, dem Ausbruch der Krankheit eine Form von psychischem Stress vorausgegangen war. In der läsionalen Haut wurden mehrere Assoziationen beobachtet: eine erhöhte Dichte der Innervation und die Freisetzung einer erhöhten Menge an Substanz P (SP) im perifollikulären Infiltrat; die erhöhte Freisetzung von vasointestinalem Peptid (VIP) und Calcitonin-Gen-verwandtem Peptid (CGRP-I) in der Papillarschicht der Haut; und die Expression von Neuropeptid Y (NPY) auf Langerhans-Zellen. Stress stimuliert die Freisetzung von SP an den Endigungen der sensorischen Nerven, woraufhin SP eine Kaskade zellulärer Veränderungen, die Degranulation von Mastzellen und die Induktion von endothelialem Leukozyten-Adhäsionsmolekül-1 (ELAM-1) auf dem Gefäßendothel aktiviert. Ein Übergewicht von NPY führt zu einer gefäßverengenden Wirkung, die für eine gestörte Mikrozirkulation in den Haarfollikeln verantwortlich ist. Einigen Autoren zufolge sind einige menschliche Persönlichkeitstypen prädisponiert für das Auftreten von Läsionen im Verlauf von AA.
Bislang wurden drei Kontaktallergene bei der Behandlung von AA eingesetzt: Dinitrochlorbenzol (DNCB), Quadratsäure-Dibutylester (SADBE) und DPCP. Aufgrund der mutagenen Eigenschaften von DNCB und der mangelnden chemischen Stabilität von SADBE bleibt DPCP der am häufigsten verwendete Immunmodulator. Die Behandlung mit DPCP beginnt nach einer ersten Sensibilisierung mit einer 2%igen Lösung dieses Mittels. Anschließend wird eine Lösung mit niedriger DPCP-Konzentration in steigenden Dosen auf die Kopfhaut aufgetragen, bis ein Kontaktekzem auftritt. In der Literatur wird die Wirksamkeit der Behandlung mit etwa 60-70 % angegeben, wobei die Häufigkeit von Nebenwirkungen relativ gering ist. Die meisten Forscher entscheiden sich für ein traditionelles Anwendungsschema, d. h. 2 Wochen nach der ersten Sensibilisierung wird die Lösung alle sieben Tage aufgetragen. Dieses Schema wurde von Aghaei bei 27 Patienten angewandt. In seiner Studie wurde bei 6 Patienten eine vollständige Remission und bei 16 Patienten eine Teilremission (10-90 %) erzielt. Die häufigsten unerwünschten Ereignisse sind schwere Entzündungen an der Applikationsstelle, vergrößerte Halslymphknoten sowie Hyper- und Hypopigmentierung. In mehreren Fällen löste die Anwendung von DPCP einen Ausbruch der Vitiligo aus. In der vorliegenden Studie wurden mehrere Fälle einer vorübergehenden Vergrößerung der Halslymphknoten sowie ein Fall einer generalisierten allergischen Reaktion beobachtet.
Bei Patienten mit schwerer AA ist die Behandlungsplanung aufgrund einer relativ geringen Ansprechrate und begrenzter Möglichkeiten schwierig. Die meisten Forscher verabreichen DPCP in wöchentlichen Anwendungen, aber die richtige Dauer der Therapie ist unklar. Ohlmeier et al. empfehlen wöchentliche Anwendungen und dann, nach Erreichen eines vollständigen oder kosmetisch akzeptablen Nachwachsens der Kopfhaare, Anwendungen in zunehmenden Abständen (2-, 3- und 4-wöchige Abstände). In ihrer Studie wurde die Wirksamkeit der Erhaltungstherapie jedoch nicht untersucht. Sie empfehlen außerdem, die DPCP-Immuntherapie mindestens 1 Jahr lang fortzusetzen. Darüber hinaus stellten sie fest, dass Patienten mit geringerem Haarausfall zu Beginn der Behandlung bessere Ergebnisse erzielten, was mit unseren Ergebnissen übereinstimmt.
In der vorliegenden Studie schlugen die Autoren ein neues Schema für die Anwendung von DPCP vor. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass dieses Schema wirksamer ist als die üblicherweise verwendeten wöchentlichen Anwendungen. Es ist erwähnenswert, dass dieser Versuch noch läuft und die Patienten nach 12 und 18 Monaten Behandlung erneut untersucht werden sollen. Die Autoren erhoffen sich Aufschluss über die Wirksamkeit der Fortsetzung der Therapie nach positivem Ansprechen auf DPCP und die Bewertung der Faktoren, die einen Rückfall beeinflussen können.