DISKUSSION
Da parapelvische Zysten in der Nähe des Nierenhilums und des Sammelsystems liegen, können sie zu Obstruktion, Infektion, Bluthochdruck, Schmerzen und Konkrementen führen (7, 8). Im Vergleich zu einfachen Nierenparenchymzysten verursacht die parapelvine Zyste leichter Symptome und erfordert in der Regel einen chirurgischen Eingriff, weshalb ihre Behandlung schwierig ist. Die Behandlung der parapelvinen Zyste umfasst die Parazentese, die Sklerotherapie, die offene Operation, die Entdeckelungsoperation mit dem Nephroskop, die Drainageoperation und die Entdeckelungsoperation mit dem Celoskop.
Parazentese und Sklerotherapie sind für die Behandlung der parapelvinen Zyste nicht geeignet, da sie durch die Schädigung der Hilus renalis-Struktur zu Blutungen und Harnfisteln des kollektiven Systems führen würden. Die Imprägnierung eines Härters birgt das Risiko eines Ergusses und kann zu einer schweren Pyelonephritis und einer Obstruktion der Nierenbeckenverbindung führen (5, 9).
Die offene Operation umfasst die Freilegung der Zyste und die Nephrektomie. Als traditionelle Standardoperation ist die offene Operation sicher und effektiv, aber die Rekonvaleszenzzeit ist lang. Letzteres begünstigt allmählich verschiedene minimalinvasive Techniken (10).
Der erste Fall einer Entdachung einer parapelvinen Zyste durch das Celoskop wurde 1993 von Rubenstein berichtet (11). Ob im gesamten Verlauf der Bauchhöhle oder nach dem Bauchfell, die Freilegung der Paraplegikuszyste durch das Celoskop wurde als eine Standardtechnik für die Behandlung von Paraplegikuszysten angesehen, und es wurde bereits über erfolgreiche Ergebnisse berichtet (12, 13). Da die Paraplegikerzyste in der Regel tief liegt und in enger Beziehung zum Nierenstiel steht, ist die Operation schwierig, und es besteht die Gefahr, dass das kollektive System beschädigt wird, was nach der Operation zu einem Urinverlust führt. Camargo et al. berichteten über die Erfahrungen mit 42 Fällen von neun Autoren, die zur Behandlung von Paraplegikerzysten eine Freilegungsoperation mit dem Celoskop durchführten; in etwa vier Fällen (9,5 %) kam es zu einer Schädigung des kollektiven Systems (5). Für einen Fall, in dem die Zyste vollständig in der Niere liegt, sei es im Nierenparenchym oder im Nierenhilum, ohne die Zyste freizulegen, ist das Celoskop ungeeignet.
Die Pathogenese der parapelvischen Zyste ist fast die gleiche wie die der einfachen Nierenzyste. Ihr Inhalt ist flüssig und die Zyste und das kollektive System sind durch eine dünne Membran getrennt; dies könnte eine Grundlage für eine interne Drainagebehandlung bieten. Die perkutane Nephroskopie wurde erstmals 1984 von Korth für die interne Drainagebehandlung eingesetzt (14). Später wurde diese Technik von Hulbert (15) verbessert. Vor der Behandlung einer Zyste ist eine miniperkutane Nephrostomie erforderlich; diese Methode eignet sich daher für die Situation, in der die parapelvine Zyste nahe am Bauch liegt und von Nierensteinen auf derselben Seite begleitet wird. Diese Methode wird auch als „indirekte Methode“ bezeichnet. Im Gegensatz dazu kommt die „direkte Methode“ der offenen Operation oder der Zystenfreilegungsoperation mit dem Celoskop nahe; sie eignet sich für die Zyste im Rücken (16). Leider verhindert die Möglichkeit von massiven Blutungen, Harnverlust und anderen Komplikationen während der perkutanen Nephroskopie die Anwendung dieser Technik.
Da das Harnsystem eine besondere natürliche Öffnung hat, ist es möglich, die parapelvische Zyste durch den Schnitt mit dem Ureteroskop zu behandeln. Im Jahr 1991 setzten Kavoussi et al. diese Technik erstmals zur Behandlung einer peripelvinen Nierenzyste mittels retrograder ureteroskopischer Technik unter Verwendung eines Ureteronephroskops ein (6). Später wiederholten O’Connoret al und Basiri et al diese Technik erfolgreich (17, 18). Bislang gibt es lediglich vier Fälle, in denen diese Technik angewandt wurde. Größere Zahlen und eine längere Nachbeobachtung sind erforderlich. Im Allgemeinen muss die Möglichkeit einer Obstruktion durch die Bildung einer Beckennarbe, eines Urinoms, einer Infektion durch die Stagnation des Urins in der Zyste, der Bildung von Konkrementen, einer Hämaturie, der Veränderung der Urinzusammensetzung und anderer Komplikationen genau beobachtet werden.
Eine geeignete Fallauswahl ist wichtig, und die Enhancement-CT und dreidimensionale (3D) Rekonstruktionstechniken sind auch für die Falldiagnose von Bedeutung. Mit Hilfe der Enhancement-CT lassen sich Lage, Größe, Form und innere Struktur des Tumors genau darstellen und Tumorfälle ausschließen. Gleichzeitig können 3D-Rekonstruktionstechniken die Beziehung zwischen der Zyste, dem kollektiven System und den Gefäßen der Niere definieren und die Kompression der Paraplegikerzyste auf das kollektive System sowie das Vorhandensein anderer Gewebe zwischen der Paraplegikerzyste und dem kollektiven System beobachten. Dies könnte die Grundlage für die Vorgehensweise bei der Operation bieten und eine Schädigung des Nierenhilum-Gewebes vermeiden.
In dieser Studie wurden die Fälle von Paraplegikerzysten, die mit Nierensteinen einhergingen, ausgeschlossen, da wir die Möglichkeit einer Infektion und eines Tumors bei langfristiger Existenz von Steinen nicht berücksichtigen konnten. Es wird berichtet, dass Patienten mit Nierenzysten aufgrund der Ausfällung von Kalziumoxalatkristallisationen ein erhöhtes Risiko für ein Nierenkarzinom aufweisen (19). Darüber hinaus könnten die pathologischen Veränderungen, die Zellapoptose und die Veränderung des molekularbiologischen Mechanismus die Gründe für die Karzinombildung sein (20-22). In diesen Fällen kombinierten wir zur Behandlung die Entdeckelungsoperation mittels Celoskop und die Steinpulverisierung mittels flexibler Ureteroskopie.
Die genaue Definition der Zyste ist die Grundlage für eine erfolgreiche Operation. In der Ureteroskopie konnte die Kompression der para-pelvinen Zyste auf das Sammelsystem gesehen werden. Aufgrund der Beobachtung der Zyste durch die Ureteroskopie wurden zwei Arten von Zysten unterschieden. Die erste Art von Zyste war bei der Ureteroskopie blau gefärbt und ließ sich leicht von anderen Teilen des Nierenbeckens abgrenzen. Bei der anderen Zystenart war die Zystenwand relativ dick und hatte, abgesehen von der Druckstelle, die gleiche Farbe wie andere Teile des Nierenbeckens. Die erste Zystenart konnte direkt mit dem Holmium-Laser herausgeschnitten werden. Bei der anderen Zystenart war es notwendig, die Nierenbeckenschleimhaut, das Gewebe unter der Schleimhaut und die Zystenwand an der Stelle ohne Kompressionsmarkierung vorsichtig und ohne Pulsation Schritt für Schritt zu durchtrennen, um eine Schädigung der Blutgefäße und des Nierenparenchyms zu vermeiden. Da der Holmium-Laser genau schneiden, das Gewebe kochen und das Blut koagulieren konnte (23), kam es zu keiner massiven Blutung, zu keiner Schädigung der Niere und zu keinen schwerwiegenden Komplikationen.
Neben den oben genannten Punkten sollte die Situation der Zystenwand nach dem Eindringen in die Zyste beobachtet und verdächtige Bereiche durch eine Tumorbiopsie ausgeschlossen werden. Falls in der Zyste Trennwände vorhanden sind, sollten diese durchtrennt werden, um ein Wiederauftreten zu vermeiden. Die Ergebnisse der Nachuntersuchung zeigten, dass die Durchtrennung der Zystenwand um 1 cm eine gute Wirkung hatte.
Da die flexible Ureteroskopie teuer und ihre Lebensdauer kurz ist, wird in dieser Arbeit die starre Ureteroskopie verwendet. Die Ergebnisse zeigten, dass die interne Drainageoperation für die meisten parapelvinen Zysten im kollektiven System durch die starre Ureteroskopie durchgeführt werden konnte. Im Gegensatz dazu war die flexible Ureteroskopie nur für den unteren Nierenpol und die nicht erreichbaren Zystenpositionen geeignet.
Die Ergebnisse der Nachuntersuchung zeigten, dass sich die Urinzusammensetzung und der biochemische Gehalt des Blutes nach der Drainage der Flüssigkeit im Sammelsystem nicht verändert hatten. Es traten auch keine Infektionen und Steinbildungen auf, die mit der Stagnation des Urins zusammenhingen.