DISKUSSION
PGE1 ist ein sicherer, wirksamer Vasodilatator des peripheren Gefäßsystems (Mikrozirkulation oder Kapillarsystem), der zur Behandlung von Patienten mit peripheren Gefäßerkrankungen wie Claudicatio intermittens und peripheren diabetischen Geschwüren eingesetzt wird (5,6). Eine zweitägige intravenöse Behandlung mit PGE1 bewirkt eine Vasodilatation des Kapillarsystems, die bei Patienten mit peripheren Gefäßerkrankungen vier Wochen oder länger anhalten kann (7). Es ist gut verträglich, hat nur wenige Nebenwirkungen und kann auch bei Patienten mit Hypotonie eingesetzt werden. Während der intravenösen Verabreichung ist es wichtig, den systemischen Blutdruck häufig zu überwachen (alle 15 bis 20 Minuten) (5-7). Der Hauptwirkmechanismus von PGE1 ist eine Vasodilatation der Mikrozirkulation (Kapillarsystem). PGE1 wirkt direkt auf die glatte Muskulatur der Gefäßwand, was zu einer Gefäßerweiterung und einem erhöhten Blutfluss führt. PGE1 ist auch dafür bekannt, dass es die Thrombozytenaggregation hemmt. PGE1 wird während der Passage durch den Lungenkreislauf rasch durch Oxidation abgebaut. Es wird innerhalb von etwa 24 Stunden in Form von Metaboliten über den Urin ausgeschieden (8). Diese rasche Ausscheidung trägt ebenfalls zu seiner Sicherheit bei.
AAION ist eine granulomatöse Vaskulitis der Gefäßwände der hinteren Ziliararterien und/oder der Arteria ophthalmica, und die Therapie besteht in der sofortigen Verabreichung von hochdosierten intravenösen Steroiden, insbesondere zum Schutz vor Sehkraftverlust auf dem anderen Auge (1). In zwei veröffentlichten Studien (9,10) wurde über eine Verbesserung der Sehschärfe bei Patienten mit AAION durch eine IV-Steroidtherapie berichtet. In der ersten Studie (9) verbesserte sich die Sehschärfe bei 7 % von 41 konsekutiven Patienten, die mit einer IV-Steroidtherapie behandelt wurden. In der zweiten Studie (10) verbesserte sich die Sehschärfe bei 13 % von 39 aufeinanderfolgenden Patienten. In den beiden Fällen, über die im vorliegenden Artikel berichtet wird, die mit IV-Steroiden und PGE1 behandelt wurden, kam es in beiden Fällen zu einer Verbesserung der Sehschärfe. Normalerweise werden hochdosierte Steroide sofort verabreicht, aber der Internist entschied sich in diesen beiden Fällen für eine niedrige Dosierung, da beide Patienten einen Diabetes hatten. Hochdosierte Steroide hätten die Behandlung des Diabetes erschwert, und die Patienten sprachen sofort gut auf die niedrig dosierten Steroide in Verbindung mit PGE1 an. In der aktuellen Studie verwendeten wir IV-Steroide aus zwei weiteren Gründen. Der erste Grund war, dass die ODE durch die Schwellung der Axone aufgrund der Stase des Axoplasmaflusses verursacht wurde. Geschwollene Axone in einem begrenzten Raum in der Öffnung der Bruchschen Membran und dem Skleralring im ONH können die Kapillaren zwischen den Nervenfaserbündeln zusammendrücken. Es ist möglich, dass eine Erhöhung des Blutflusses mit PGE1 in den Kapillaren eine weitere Gewebeschwellung auf der Ebene des ONH verursachen würde. Wir wollten keine weitere Schwellung in einem bereits überlasteten Bereich mit dem Risiko einer weiteren Schädigung der Nervenfasern und glaubten, dass die intravenöse Gabe von Steroiden dazu beitragen könnte, diese Schwellung und das Risiko zu verringern. Der zweite Grund für die Verabreichung von intravenösen Steroiden war der Versuch, die Ischämie-Reperfusionsschäden zu verringern. Die sofortige Wiederherstellung der Blutzufuhr ist notwendig, um weitere Gewebeschäden zu verhindern, aber die Reperfusion selbst kann weitere Gewebeschäden verursachen (d. h. Reperfusionsschäden). Es wird angenommen, dass infiltrierende Leukozyten eine wichtige Rolle bei der I-R-Verletzung spielen, was einer der Gründe war, warum wir vor der Anwendung von IV-PGE1 IV-Steroide verabreicht haben (11,12). Die Steroide wurden nach der PGE1-Behandlung wegen der granulomatösen Vaskulitis und der möglichen I-R-Verletzung in der unmittelbaren Nachbehandlungsphase oral weiter verabreicht.
Da die Abnahme der Sehschärfe auf eine Ischämie zurückzuführen ist, könnte die Zugabe eines starken Vasodilatators zur sofortigen Wiederherstellung des Blutflusses wichtig sein, während die systemischen Steroide wirken. PGE1 verbessert nachweislich die Durchblutung des Auges bei Patienten mit verminderter Augendurchblutung bei Vorliegen einer peripheren Gefäßerkrankung und Diabetes (5). Es wurde zur Behandlung einer akuten okulären Ischämie in Form einer Nicht-AAION und eines retinalen Arterienastverschlusses eingesetzt (2,4). Eine IV-Infusion von PGE1 verbessert den Blutfluss bei Patienten mit peripheren Gefäßerkrankungen bis zu vier Wochen lang (7). Aus diesen Gründen beschlossen wir, die Behandlung der AAION um PGE1 zu erweitern. Bei beiden Patienten wurde die Behandlung mit PGE1 nur zwei Tage lang durchgeführt. Die gefäßerweiternde Wirkung von zwei IV-Verabreichungen von PGE1 dauerte wahrscheinlich lange genug, damit die systemischen Steroide ihre Wirkung entfalten und die Ischämie verringern konnten. Bei beiden Patienten wurden die systemischen Steroide vom Internisten schrittweise reduziert, als die ESR und das CRP abnahmen. Zu jeder 250-ml-Infusion wurden 2 mEq Kalium hinzugefügt, um Herzrhythmusstörungen zu vermeiden.
Dies sind nur zwei Fälle, in denen PGE1 zur normalen Behandlung von AAION mit systemischen Steroiden hinzugefügt wurde. Die Verwendung eines starken systemischen Vasodilatators zur sofortigen Verbesserung der Augendurchblutung könnte dazu beitragen, die Sehschärfe des ischämischen Auges zu verbessern, während die Steroide ihre Wirkung entfalten. Die Autoren verwenden normalerweise höhere Steroiddosen zur Behandlung von AAION. Nur weil in diesen beiden Fällen ein Diabetes vorlag, wurden niedrigere Steroiddosen verwendet. Die Sehschärfe verbesserte sich zunächst und blieb bei allen Nachuntersuchungen in beiden Fällen stabil. Die VFs wurden erst nach der Behandlung erhoben, um den Beginn der PGE1- und Steroidtherapie nicht zu verzögern. Trotz der verbesserten Sehschärfe waren die VFs deutlich vermindert, wobei in den betroffenen Augen beider Patienten nur eine kleine Insel des zentralen Sehens verblieb. Der Einsatz von PGE1 schien wirksam zu sein, ohne systemische oder okuläre Nebenwirkungen hervorzurufen, aber es sind größere Studien erforderlich, um seinen Einsatz zu bewerten.